AAC070B-16I ‫ﻧﻣوذج رﻗم ﻧﻣوذج‬

‫إطﺎر ﻣﺧﺻص ﻟﻺدارة‬

DRI, ‫رﻗم‬
DP ou DIP ‫اﻟﻤﺪﯾﺮﯾﺔ اﻟﺠﮭﻮﯾﺔ أو اﻹﻗﻠﯿﻤﯿﺔ‬ Cadre réservé à l’administration
……………………………………………………………………………….
Date de dépôt ................... ‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻹﻳﺪاع‬
Subdivision ……….…………………..……………………‫ﺗﻘﺴﯿﻤﺔ‬ N° de dépôt ................... ‫رﻗﻢ اﻹﻳﺪاع‬

‫طﻠﺐ اﻟﺨﻄﺎب‬
DEMANDE D’HOMOLOGATION
 de la déclaration des traitements et salaires □ ‫ ﻋﻠﻰ اﻹﻗرار ﺑﺎﻟﻣرﺗﺑﺎت واﻷﺟور‬
 du bilan □ ‫ ﻋﻠﻰ ﺑﯾﺎن اﻟﻣوازﻧﺔ‬

Identification du demandeur ‫ھوﯾﺔ اﻟﺷﺧص اﻟﺻﺎدر ﻋﻧﮫ اﻟطﻠب‬

Nom et prénom ou raison sociale ‫اﻹﺳم اﻟﺷﺧﺻﻲ واﻟﻌﺎﺋﻠﻲ أو اﻟﻌﻧوان اﻟﺗﺟﺎري‬
………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………
Adresse ‫اﻟﻌﻧوان‬
………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………
N d’identification fiscale ………………………………… ‫رﻗـم اﻟﺗﻌـرﯾف اﻟﺿرﯾـﺑﻲ‬
Identifiant commun de l’entreprise « ICE » …………………………………………………………………… ‫اﻟﺗﻌرﯾف اﻟﻣوﺣد ﻟﻠﻣﻘﺎوﻟﺔ‬
C N I ou carte de séjour n° ………………………………… ‫رﻗم اﻟﺑطﺎﻗﺔ اﻟوطﻧﯾﺔ ﻟﻠﺗﻌرﯾف أو ﺑطﺎﻗﺔ اﻹﻗﺎﻣﺔ‬
Téléphone ................................................... ‫اﻟﮭﺎﺗف‬ Fax .............................................................. ‫اﻟﻔﺎﻛس‬
E-mail ………………………………………………………………………………………….…………………………………… ‫اﻟﺑرﯾد اﻹﻟﻛﺗروﻧﻲ‬

Pièces à joindre ‫اﻟوﺛﺎﺋق اﻟﺗﻲ ﯾﺟب إرﻓﺎﻗﮭﺎ ﺑﺎﻟطﻠب‬

Selon le cas : :‫ﺣﺳب اﻟﺣﺎﻟﺔ‬
- Une copie de la déclaration des traitements et ‫ ﻧﺳﺧﺔ ﻣن اﻹﻗرار ﺑﺎﻟﻣرﺗﺑﺎت واﻷﺟور ﻣوﻗﻌﺔ وﻣﺧﺗوﻣﺔ ﻣن طرف‬-
salaires dûment signée et cachetée par le représentant
□ .‫اﻟﻣﻣﺛل اﻟﻘﺎﻧوﻧﻲ ﻟﻠﺷرﻛﺔ‬
légal de l’entreprise.
- Ou une copie du bilan signée et cachetée par .‫ أو ﻧﺳﺧﺔ ﻣن ﺑﯾﺎن اﻟﻣوازﻧﺔ ﻣوﻗﻌﺔ وﻣﺧﺗوﻣﺔ‬-
l’entreprise.
□

A………..…………………………………‫ و ﺣﺮر ب‬le ……………………….…….. ‫ﺑﺘﺎرﯾﺦ‬

Qualité du signataire ‫ﺻﻔﺔ اﻟﻤﻮﻗﻊ‬
………………………………………………………………………………..
Signature ‫إﻣﻀﺎء‬