Modèle AJP030B-17I ‫ﻧﻣوذج‬ ‫اﺳﺘﺮداد اﻟﻀﺮﯾﺒﺔ ﻋﻠﻰ اﻟﺪﺧﻞ‬

‫إطﺎر ﻣﺧﺻص ﻟﻺدارة‬

‫اﻟﻤﺪﯾﺮﯾﺔ اﻟﺠﮭﻮﯾﺔ أو اﻹﻗﻠﯿﻤﯿﺔ ب‬ (‫)ﻣﺴﻜﻦ رﺋﯿﺴﻲ‬ Cadre réservé à l’administration
Direction régionale, provinciale ou Restitution de l’impôt sur le revenu
(inter) préfectorale de Date de dépôt ‫ﺗﺎرﯾﺦ اﻹﯾداع‬
(Logement à usage d’habitation principale) .....................
………………………………………………………
Subdivision de ‫اﻟﺘﻘﺴﯿﻤﺔ‬ N° de dépôt ‫رﻗم اﻹﯾداع‬
…………………….…………………………………… .....................

‫ﺗﺼﺮﯾﺢ ﺑﺎﻟﺸﺮف‬
Déclaration sur l’honneur
Je soussigné(e) ‫أﻧﺎ اﻟﻤﻮﻗﻊ أﺳﻔﻠﮫ‬
Nom et prénom ‫اﻻﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠﻲ واﻟﺸﺨﺼﻲ‬
………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………
Adresse ‫اﻟﻌﻨﻮان‬
………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………
C N I ou carte de séjour n° ………………………………… ‫رﻗﻢ اﻟﺒﻄﺎﻗﺔ اﻟﻮطﻨﯿﺔ ﻟﻠﺘﻌﺮﯾﻒ أو ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻹﻗﺎﻣﺔ‬
N° d’identification fiscale ………………………………… ‫رﻗﻢ اﻟﺘﻌﺮﯾﻒ اﻟﻀﺮﯾﺒﻲ‬

Téléphone ................................................. Fax

.......................................................... ‫اﻟﻔﺎﻛﺲ‬
‫اﻟﮭﺎﺗﻒ‬
‫اﻟﺒﺮﯾﺪ‬
E-mail ………………………………………………………………………………………….……………………………………
‫اﻹﻟﻜﺘﺮوﻧﻲ‬

Déclare sur l’honneur que logement sis à ‫أﺻﺮح ﺑﺎﻟﺸﺮف ﺑﺄن اﻟﺴﻜﻦ اﻟﻤﺘﻮاﺟﺪ ب‬
………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………
est affecté  ‫ﻣﺨﺼﺺ‬
sera destiné  ‫ﻣﺨﺼﺺ‬ ‫ﺳﯿﻜﻮن‬
à mon habitation principale ‫ﻟﺴﻜﻨﺎي اﻟﺮﺋﯿﺴﯿﺔ‬
et je m’engage à informer l’administration en cas de .‫وأﻟﺘﺰم ﺑﺈﺧﺒﺎر اﻹدارة ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ ﺗﻐﯿﯿﺮ اﻟﻐﺮض اﻟﻤﺨﺼﺺ ﻟﮫ اﻟﺴﻜﻦ‬
changement de l’affectation du logement.

Tout défaut de déclaration ou information erronée ‫اﻻدﻻء ﺑﻤﻌﻠﻮﻣﺎت أو ﺑﯿﺎﻧﺎت ﻏﯿﺮ ﺻﺤﯿﺤﺔ ﯾﻌﺮض ﻟﻠﻤﻘﺘﻀﯿﺎت اﻟﻘﺎﻧﻮﻧﯿﺔ‬
expose aux dispositions légales prévues en la matière. .‫اﻟﻤﻨﺼﻮص ﻋﻠﯿﮭﺎ ﻓﻲ ھﺬا اﻟﺸﺄن‬

A………..…………………………………‫ و ﺣﺮر ب‬le ……………………….…….. ‫ﺑﺘﺎرﯾﺦ‬

Signature ‫إﻣﻀﺎء‬
Pièces à joindre
Lors de la première restitution
- La présente déclaration sur l’honneur ;
- Les déclarations annuelles du revenu global (Modèle ADP010) des
années objet de la demande de restitution ;
- Une copie de la CNI portant l’adresse du bien objet de la
restitution ;
- L’attestation de salaire ou l’attestation de la pension de retraite *;
- Le contrat d’acquisition ;
- Le contrat de prêt ;
- Les attestations des intérêts ;
- Le tableau d’amortissement ;
Ou - le contrat « mourabaha » ;
- les quittances de versement ou les avis de débit ou tout
document en tenant lieu ;
- le tableau faisant ressortir, annuellement, le coût d’acquisition
du bien et la rémunération convenue d’avance.
Ou
- le contrat « Ijara Mountahia Bitamlik » ;
- les quittances de versement ou les avis de débit ou tout
document en tenant lieu ;
- le tableau faisant ressortir, annuellement, le coût d’acquisition
et la marge locative.
- Le permis d’habiter (dans le cas de construction) ;
- une copie de l’autorisation de construire (dans le cas de
construction)
- Un relevé d’identité bancaire.
Lors des restitutions ultérieures
- Déclarations annuelles du revenu global (Modèle ADP010) des
années objet de la demande de restitution ;
- Une copie de la CNI portant l’adresse du bien objet de la
restitution ;
- L’attestation de salaire ou l’attestation de la pension de retraite *;
- Les attestations des intérêts ;
Ou - Les quittances de versement ou les avis de débit ou tout
document en tenant lieu pour les contrats « mourabaha » ;
- le tableau faisant ressortir, annuellement, le coût d’acquisition du
bien et la rémunération convenue d’avance.
Ou
- les quittances de versement ou les avis de débit ou tout
document en tenant lieu pour les contrats «Ijara Mountahia
Bitamlik»;
- le tableau faisant ressortir, annuellement, le coût d’acquisition et
la marge locative.
- Le relevé d’identité bancaire, en cas de changement du compte
bancaire.
* Les attestations de salaire ou de pension, doivent couvrir les années
objet de la demande de restitution.
‫اﻟﻮﺛﺎﺋﻖ اﻟﺘﻲ ﯾﺠﺐ إرﻓﺎﻗﮭﺎ‬
‫ﻋﻨﺪ أول طﻠﺐ‬
☐ ‫ ھﺬا اﻟﺘﺼﺮﯾﺢ ﺑﺎﻟﺸﺮف؛‬-
☐ (ADP010 ‫ اﻹﻗﺮار أو اﻹﻗﺮارات اﻟﺴﻨﻮﯾﺔ ﺑﻤﺠﻤﻮع اﻟﺪﺧﻞ )ﻧﻤﻮذج‬-
‫ﻟﻠﺴﻨﻮات ﻣﻮﺿﻮع طﻠﺐ اﻻﺳﺘﺮداد؛‬
☐ ‫ ﻧﺴﺨﺔ ﻣﻦ اﻟﺒﻄﺎﻗﺔ اﻟﻮطﻨﯿﺔ ﻟﻠﺘﻌﺮﯾﻒ ﺗﺤﺘﻮي ﻋﻠﻰ ﻋﻨﻮان اﻟﻌﻘﺎر ﻣﻮﺿﻮع‬-
‫اﻻﺳﺘﺮداد؛‬
☐ ‫ ﺷﮭﺎدة اﻷﺟﺮة أو ﺷﮭﺎدة اﻟﻤﻌﺎش*؛‬-
☐ ‫ ﻋﻘﺪ اﻻﻗﺘﻨﺎء؛‬-
☐ ‫ ﻋﻘﺪ اﻟﻘﺮض؛‬-
☐ ‫ ﺷﮭﺎدات اﻟﻔﻮاﺋﺪ؛‬-
☐ ‫ ﺟﺪول اھﺘﻼك اﻟﻘﺮض؛‬-
☐ ‫ ﻋﻘﺪ اﻟﻤﺮاﺑﺤﺔ ؛‬- ‫أو‬
☐ ‫ إﯾﺼﺎﻻت اﻷداء أو إﺷﻌﺎرات اﻟﺴﺤﺐ أو أﯾﺔ وﺛﺎﺋﻖ ﺗﻘﻮم ﻣﻘﺎﻣﮭﺎ؛‬-
☐ .‫ ﺑﯿﺎن ﯾﻈﮭﺮ ﻟﻜﻞ ﺳﻨﺔ ﺗﻜﻠﻔﺔ اﻟﺘﻤﻠﻚ وﻣﺒﻠﻎ اﻟﺮﺑﺢ اﻟﻤﻌﻠﻮم‬-
☐ ‫أو‬
☐ ‫ ﻋﻘﺪ إﺟﺎرة ﻣﻨﺘﮭﯿﺔ ﺑﺎﻟﺘﻤﻠﯿﻚ؛‬-
☐ ‫ إﯾﺼﺎﻻت اﻷداء أو إﺷﻌﺎرات اﻟﺴﺤﺐ أو أﯾﺔ وﺛﺎﺋﻖ ﺗﻘﻮم ﻣﻘﺎﻣﮭﺎ؛‬-
☐ .‫ ﺑﯿﺎن ﯾﻈﮭﺮ ﻟﻜﻞ ﺳﻨﺔ ﺗﻜﻠﻔﺔ اﻟﺸﺮاء وﻣﺒﻠﻎ ھﺎﻣﺶ اﻹﯾﺠﺎر‬-
☐ ‫ رﺧﺼﺔ اﻟﺴﻜﻨﻰ )ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ اﻟﺒﻨﺎء(؛‬-
☐ ‫ ﻧﺴﺨﺔ ﻣﻦ رﺧﺼﺔ اﻟﺒﻨﺎء )ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ اﻟﺒﻨﺎء(؛‬-
☐ .‫ ﺑﯿﺎن اﻟﺘﻌﺮﯾﻒ اﻟﺒﻨﻜﻲ‬-
‫ﻋﻨﺪ اﻟﻄﻠﺒﺎت اﻟﻤﻮاﻟﯿﺔ‬
☐ ‫اﻟﺪﺧﻞ‬ ‫ اﻹﻗﺮار أو اﻹﻗﺮارات اﻟﺴﻨﻮﯾﺔ ﺑﻤﺠﻤﻮع‬-
‫( ﻟﻠﺴﻨﻮات ﻣﻮﺿﻮع طﻠﺐ اﻻﺳﺘﺮداد؛‬ADP010 ‫)ﻧﻤﻮذج‬
☐ ‫ ﻧﺴﺨﺔ ﻣﻦ اﻟﺒﻄﺎﻗﺔ اﻟﻮطﻨﯿﺔ ﻟﻠﺘﻌﺮﯾﻒ ﺗﺤﺘﻮي ﻋﻠﻰ ﻋﻨﻮان اﻟﻌﻘﺎر‬-
‫ﻣﻮﺿﻮع اﻻﺳﺘﺮداد؛‬
☐ ‫ ﺷﮭﺎدة اﻷﺟﺮة أو ﺷﮭﺎدة اﻟﻤﻌﺎش*؛‬-
☐ ‫ ﺷﮭﺎدات اﻟﻔﻮاﺋﺪ؛‬-
☐ ‫ إﯾﺼﺎﻻت اﻷداء أو إﺷﻌﺎرات اﻟﺴﺤﺐ أو أﯾﺔ وﺛﺎﺋﻖ ﺗﻘﻮم‬- ‫أو‬
‫ﻣﻘﺎﻣﮭﺎ ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ ﻟﻌﻘﻮد اﻟﻤﺮاﺑﺤﺔ؛‬
☐ .‫ ﺑﯿﺎن ﯾﻈﮭﺮ ﻟﻜﻞ ﺳﻨﺔ ﺗﻜﻠﻔﺔ اﻟﺘﻤﻠﻚ وﻣﺒﻠﻎ اﻟﺮﺑﺢ اﻟﻤﻌﻠﻮم‬-
☐ ‫أو‬
☐ ‫ إﯾﺼﺎﻻت اﻷداء أو إﺷﻌﺎرات اﻟﺴﺤﺐ أو أﯾﺔ وﺛﺎﺋﻖ ﺗﻘﻮم‬-
‫ﻣﻘﺎﻣﮭﺎ ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ ﻟﻌﻘﻮد اﻹﺟﺎرة ﻣﻨﺘﮭﯿﺔ ﺑﺎﻟﺘﻤﻠﯿﻚ؛‬
☐ .‫ ﺑﯿﺎن ﯾﻈﮭﺮ ﻟﻜﻞ ﺳﻨﺔ ﺗﻜﻠﻔﺔ اﻟﺸﺮاء وﻣﺒﻠﻎ ھﺎﻣﺶ اﻹﯾﺠﺎر‬-
☐ .‫ ﺑﯿﺎن اﻟﺘﻌﺮﯾﻒ اﻟﺒﻨﻜﻲ ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ ﺗﻐﯿﯿﺮ اﻟﺤﺴﺎب اﻟﺒﻨﻜﻲ‬-
‫* ﯾﺠﺐ أن ﺗﻐﻄﻲ ﺷﮭﺎدات اﻷﺟﺮة أو اﻟﻤﻌﺎش اﻟﺴﻨﻮات ﻣﻮﺿﻮع طﻠﺐ‬
.‫اﻻﺳﺘﺮداد‬