ATHONE - ATTESTATION SUR LHONNEUR

Numro dallocataire : Cl :

Objet : Attestation sur lhonneur

La loi rend passible damende et/ou demprisonnement quiconque se rend coupable de

fraudes ou de fausses dclarations (article L 554-1 du Code de la Scurit Sociale, article
441-1 du Code Pnal) lorganisme dbiteur peut vrifier lexactitude des dclarations qui lui
sont faites (article L 583-3 du code de la Scurit Sociale).

Je soussign(e) : ....................................................................................

Domicili(e) : ....................................................................................

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Atteste sur lhonneur les faits suivants :

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1 rue Portzmoguer
29602 BREST CEDEX
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Je reconnais avoir t inform(e) des consquences qui pourraient dcouler de mes

dclarations.
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Aprs avoir complt cette attestation, crivez de votre main LU et APPROUVE

au-dessus de votre signature

Fait le : ..............................................

SIGNATURE

3103150
IMPORTANT :
Conformment au code de la Scurit Sociale, sachez que votre Caf peut procder aux contrles
et vrifications qu'elle juge utiles. Toute fausse dclaration est passible de poursuites et de
peines svres.