REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE DU CONGO

FORCES ARMEES
ETAT-MAJOR GENERAL
ETAT-MAJOR DU RENSEIGNEMENT
DEPARTEMENT SECURITE MILITAIRE

FICHE DES RENSEIGNEMENTS ET D’IDENTIFICATION CIVILE

I. IDENTITE
a) Sujet
Nom :………………………………………………………………………...
Post-nom :…………………………………………………………………………
Prénom :………………………………………………………………………..
Pseudonyme :…………………………………………………………………………………………...
Lieu et date de naissance :……………………………………………..………….., le :………………………….
Père (Nom & post-nom) :………………………………………………………………..…..(En vie) ou (Décédé)
Et (Activité) :……………………………………………………………………………………………………..
Mère (Nom & post-nom) :……………………………………………………………….…(En vie) ou (Décédée)
Et Activité) :……………………………………………………………………………………………………....
Sexe :…………………………………………………………………………………………………
Confession religieuse :…………………………………………………………………………………………………
Etat-civil : Célibataire – Divorcé(e) – Veuf(ve) – Marié(e) ?
Langue(s) parlée(s) :…………………………………………………………………………………………………….
Adresse :…………………………………………………………………………………………………….
Téléphone n° :…………………………………………………………………………………………………….
b) Epoux(se)
Nom :……………………..…….., Post-nom :……………..…………….,Prénom :……………………..
Lieu et date de naissance :………………………………………., le :……………………………………
Fils(lle) de :…………………………………………....., et de :……………….…………………………….
Originaire de la Province – Préfecture – Arrondissement de :………………………………………,
Territoire :…………………………, Secteur – Collectivité – Groupement :
………………………….,
Village :………………………………, Tribu :…………………….., Nationalité :……………………….
c) Enfants
N° NOMS ET POST-NOMS SEXE DATE DE LIEU LEGITIME OU
NAISSANCE S/TUTELLE
1
2
3
4
5
6
7
8

II. ORIGINE
Nationalité :…………………………………………………………………………
Province (Préfecture ou Arrondissement) :…………………………………………………………………………
Territoire :…………………………………………………………………………
Secteur/Collectivité/Groupement :…………………………………………………………………………
Village/Localité :………………………………………………………………………….
Tribu :………………………………………………………………………….

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10 Av. BOKORO, C/NGALIEMA, KINSHASA RDC, Tel : +243844688022 Email marlandu@yahoo.fr (Bu Ident & Fichier)
Communauté :………………………………………………………………………….
III. ETUDES FAITES
INSTITUTION NOM SESSION LIEU OPTION TITRE
Primaire
Secondaire
Supérieur
Universitaire
Autres

IV. INFORMATIONS PROFESSIONNELLES

Profession :……………………………………………………………………………………………………..
Employeur :……………………………………………………………………………………………………..
Siège social :………………………………………………………………………… (Pour personne morale)
Capital social :………………………………………………………………………… (Pour personne morale)
Structure :………………………………………………………………………… (Pour personne morale)
Grade :……………………………………………………………………………………………………..
Fonction :……………………………………………………………………………………………………..
Matricule :……………………………………………………………………………………………………..
Carte d’identité n° :……………………………………………………………………………………………………..

V. FONCTIONS EXERCEES OU EXPERIENCES PROFESSIONNELLES ( Préciser le lieu et l’année)

……………………………………………………………………………………………………….............................
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….

Groupe sanguin :………….……., Poids :……………….., Taille :………….……., Teint :……………………

Empreinte digitale :…………………………………………………………………………………………………….
Fréquence de consommation d’alcool :
Rarement( ) - Occasionnellement( ) - Rarement( ) - Pas du tout( ) ?
Fumeur( ) - Non fumeur( ) ?
Climat(s) supporté(s) par votre organisme : Chaud( ) - Froid( ) - Tempéré( ) ?
Nourriture préférée :…………………………………………………………………………………………………….
Sport pratiqué(s) :……………………………………………………………………………………………………….
Trois amis(es) d’enfance en vie (Donner leurs coordonnées)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Personne à prévenir en cas de problème (Avec adresse et/ou n° de téléphone)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Je jure sur mon honneur que les renseignements ci-dessus sont exacts et sincères .

Fait à ………………………………. , le ……./………../202..

(Signature)

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10 Av. BOKORO, C/NGALIEMA, KINSHASA RDC, Tel : +243844688022 Email marlandu@yahoo.fr (Bu Ident & Fichier)
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