D E C L A R AT I O N S U R L ' H O N N E U R

DE
P E RT E D E T I T R E D E S E J O U R

Je soussigné (e) ….......................................................................................................................................

Né (e) le …............................................................ à …...............................................................................

De nationalité …..........................................................................................................................................

Domicilié (e) …...........................................................................................................................................

Déclare sur l'honneur avoir perdu :

❑ -ma carte de résident
❑ -ma carte de séjour temporaire
❑ -mon récépissé de titre de séjour

N° ….................................................. valable du …...... / …...... / …..... au …..... / …..... / ….......

Fait à …............................................., le …...... / …...... / ….....

Signature du déclarant :