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SOUS-PRÉFECTURE D'ARGENTEUIL

Bureau des libertés publiques et de la citoyenneté


Droit au séjour

Fiche de renseignements

Numéro étranger (pour les usagers ayant déjà effectué des démarches en préfecture) : .......................................................

Motif de la demande (Reason for the stay)


Si plusieurs motifs sont indiqués, les numéroter par ordre de priorité

Vie privée familiale


[ ] Arrivée avant l'âge de 13 ans [ ] Protection de la vie privée et familiale
[ ] Conjoint de Français [ ] Protection subsidiaire
[ ] Parent d'enfant français [ ] Étranger malade

Exercice d'une activité professionnelle


[ ] Salarié [ ] Profession commerciale / artisanale / industrielle
[ ] Travailleur temporaire [ ] Scientifique-chercheur
[ ] Travailleur saisonnier / Salarié en mission [ ] Profession artistique et culturelle

Autres motifs
[ ] Visiteur [ ] Ressortissant d'un pays de l'Union Européenne
[ ] Étudiant [ ] APS fin d'études
[ ] Réfugié [ ] Admission exceptionnelle au séjour
[ ] Autre : ..............................................................................

□ Cocher cette case pour la demande de carte de résident (uniquement si la demande remplit les conditions de séjour
régulier)

Arrivée en France (Arrival in France)

Date d'arrivée (Date of arrival) : Aviez-vous un visa ? (Did you have a visa?) : □ Oui □ Non
Si oui, préciser le type et la durée du visa (Specify the type and duration of visa) : ..................................................................

État civil (Civil status)

Nom de naissance (Family name at birth) : .............................................................................................................................

Prénom(s) (Given name(s)) : ....................................................................................................................................................

Nom d'usage ou d'épouse (Spouse's name) : ...........................................................................................................................

Né(e) le (Born on) : à (at) : ...........................................................................................................................

Nationalité (Nationality) : ...........................................................................................................................................................

Coordonnées (Contact details)

Adresse (Adress) : .....................................................................................................................................................................

Code postal (Postal code) : Commune (Town) : ................................................................................................

Chez (Care of) : .........................................................................................................................................................................

 Téléphone (Phone number) : ................................................................................................................................................

 Courriel (Email) : ....................................................................... @ ......................................................................................


Sous-préfecture d'Argenteuil :  2 rue Alfred Labrière – CS 11709  01 34 20 95 95  www.val-doise.gouv.fr
95107 Argenteuil Cedex
Mère (Mother) Père (Father)
Nom (Family name) : ............................................................... Nom (Family name) : ...............................................................
Prénom (Given name) : ........................................................... Prénom (Given name) : ...........................................................
Présence en France (Is she in France ?) : □ Oui □ Non Présence en France (Is he in France ?) : □ Oui □ Non
№ de titre de séjour (№ of resident permit) : ........................... № de titre de séjour (№ of resident permit) : ...........................

Statut marital (Marital status)


□ Marié(e) □ Veuf(ve) □ Divorcé(e) □ Séparé(e) □ Pacsé(e) □ Concubin □ Célibataire
(Married) (Widow(er)) (Divorced) (Separated) (PACS) (Cohabitee) (Single)

Date de mariage ou d'union (Date of wedding or union) : Lieu (Place) : ......................................................


Date de fin de la relation, le cas échéant (Date of the end of relationship, if ended) :
Informations relatives au conjoint (Information about the partner)
Nom (Family name) : ............................................................... Prénom (Given name) : ..........................................................
Né(e) le (Born on) : à (at) : .............................................. Nationalité (Nationality) : ...................................
Titulaire d'un titre de séjour ? (Resident permit holder ?) : □ Oui □ Non № du titre (№ of permit) : ..............................
Lieu de résidence (Place of residence) : □ Avec vous □ Autre : .............................................................................................

Enfants (Children)
Nombre d'enfants (Number of children) : Combien sont en France ? (How many are in France ?) :
Date de Lieu de Présence en
Nom Prénom Nationalité Niveau scolaire
naissance naissance France
(Family name) (Given name) (Nationality) (School level)
(Date of birth) (Place of birth) (Is in France ?)
□ Oui □ Non
□ Oui □ Non
□ Oui □ Non
□ Oui □ Non
□ Oui □ Non
□ Oui □ Non

Frères et sœurs (Siblings)


Nombre de frères et sœurs (Number of siblings) : Combien sont en France ? (How many are in France ?) :
Titulaire d'un Numéro du titre
Date de Présence en
Nom Prénom Nationalité titre de séjour ? de séjour
naissance France
(Family name) (Given name) (Nationality) (Resident permit (Number of
(Date of birth) (Is in France ?)
holder ?) resident permit)
□ Oui □ Non □ Oui □ Non
□ Oui □ Non □ Oui □ Non
□ Oui □ Non □ Oui □ Non
□ Oui □ Non □ Oui □ Non
□ Oui □ Non □ Oui □ Non
□ Oui □ Non □ Oui □ Non
□ Oui □ Non □ Oui □ Non
□ Oui □ Non □ Oui □ Non

Je soussigné(e) atteste sur l'honneur que les renseignements donnés dans le présent questionnaire sont exacts.
(I hereby certify that the given information in this form is true).

Fait le (Done on) : à (at) : .................................................. Signature : ...........................................................


Actualisations :

Sous-préfecture d'Argenteuil :  2 rue Alfred Labrière – CS 11709  01 34 20 95 95  www.val-doise.gouv.fr


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