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Fiche de renseignements
Numéro étranger (pour les usagers ayant déjà effectué des démarches en préfecture) : .......................................................
Autres motifs
[ ] Réfugié
[ ] Autre : ..............................................................................
□ Cocher cette case pour la demande de carte de résident (uniquement si la demande remplit les conditions de séjour
régulier)
Date d'arrivée (Date of arrival) : Aviez-vous un visa ? (Did you have a visa?) : □ Oui □ Non
Si oui, préciser le type et la durée du visa (Specify the type and duration of visa) : .................................................................
Date de fin de la relation, le cas échéant (Date of the end of relationship, if ended) :
Titulaire d'un titre de séjour ? (Resident permit holder ?) : □ Oui □ Non № du titre (№ of permit) : .............................
Enfants (Children)
Nombre d'enfants (Number of children) : Combien sont en France ? (How many are in France ?) :
Date de Lieu de Présence en
Nom Prénom Nationalité Niveau scolaire
naissance naissance France
(Family name) (Given name) (Nationality) (School level)
(Date of birth) (Place of birth) (Is in France ?)
□ Oui □ Non
□ Oui □ Non
□ Oui □ Non
□ Oui □ Non
□ Oui □ Non
□ Oui □ Non
Je soussigné(e) atteste sur l'honneur que les renseignements donnés dans le présent questionnaire sont exacts.
(I hereby certify that the given information in this form is true).
Sous-préfecture d'Argenteuil : 2 rue Alfred Labrière – CS 11709 01 34 20 95 95 www.val-doise.gouv.fr
95107 Argenteuil Cedex
Fait le (Done on) : à (at) : .................................................. Signature : ..........................................................
Actualisations :