Formulaire de renseignements pour l'échange 2023-2024

Cette fiche est indispensable pour pouvoir associer les correspondants

Informations générales PHOTO

OBLIGATOIRE

Nom : Prénom :

Date de naissance :

Adresse : Nº tél. Parents :

Email (parents) :

Portable (élève) : Email (élève) :

Élève interne
□ Oui □ Non

Lors de l'accueil des correspondants, nous pouvons accueillir:

□ une fille □ un garçon

□ un garçon ou une fille □ éventuellement deux correspondants

Pour des raisons évidentes d'intimité, il n'est possible d'accueillir un(e) correspondant(e) du sexe opposé
que s'il/elle a la possibilité de dormir dans une chambre séparée. Si vous avez cette possibilité, veuillez
l’indiquer en marquant l’ordre de préférence.

Lors du séjour en France :

□ L’élève français(e) partagera sa chambre avec son/sa correspondant(e).
□ L’élève espagnol(e) aura une chambre pour lui/elle seul(e).
□ L’élève espagnol(e)changera de résidence (garde alternée...).

Observations : (Ex. : élève interne ; possibilité ou impossibilité pour les élèves internes d’accueillir un
correspondant pendant la semaine, etc.)

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Informations personnelles
 Frères et soeurs – indiquer le nom et l'âge:

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 Profession des parents:

Père: Mère:

 Animaux de compagnie:
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 Fume-t-on à la maison? □ Oui □ Non

 REGIMES ALIMENTAIRES SPECIAUX (INTOLERANCES OU CHOIX ALIMENTAIRES PARTICULIERS):
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 Loisirs et centres d'intérêt:

Pratique sportive: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Musique: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Que fais-tu pendant ton temps libre? …………………………………………………………………………………………………………………………..

Autres centres d'intérêt: …………………………………………………………………………………………………………………………………….

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Questionnaire:

En général et particulièrement dans le cadre de cet échange... oui plutôt non

… j'ai envie de découvrir une nouvelle culture.

… je sais (ou m'efforce de) m'adapter aux situations nouvelles.

… j'arrive à entrer rapidement en contact avec de nouvelles

personnes.

… j'essaie de comprendre les autres et de me mettre à leur place.

… on peut me faire confiance et compter sur moi.

… je suis autonome.

… j'ai besoin de beaucoup de temps pour moi tout(e) seul(e).

Autres traits de caractère: _________________________________________________________

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