FICHE INDIVIDUELLE

Personnel non médical

ETAT CIVIL

Nom : …………………………………… Nom de naissance : ………………………………………

Prénom : …………………………………………………………………………………………………….
Date de naissance : …………………... Lieu de naissance : ……………………………………………
Pays de naissance : ……………….. Nationalité : …………………………..………………………….
Adresse : N°……....… Rue : …………………………………………………………………………..
Code postal : ……………. Commune : ………………………………………………………………….
Téléphone : ……….…. Portable : ……………………………………………………………………….
Adresse E-mail : ……………………………………………………………………………………….
N° d’affiliation à la Sécurité Sociale : …………………………………………………………………….

SITUATION FAMILIALE

 Célibataire  Marié(e)  Concubinage  Pacs

Date du mariage - du concubinage - du pacs : ……………………………………………………….
Nom et prénom du conjoint ou du concubin : ………………………………………………………………
Date de naissance du conjoint ou du concubin : ………………………………………………………..
N° de Sécurité Sociale du conjoint ou du concubin : ………………………………………. Clé ……...
Activité du conjoint ou du concubin:……………………………………………………………………….
 Secteur public  Secteur privé
Si fonctionnaire, veuillez préciser le nom et l’adresse de l’employeur:…………………………………

Votre conjoint perçoit-il le supplément familial :  oui non

 Séparé(e) : Date de séparation : ………… Divorcé(e) : Date du divorce : ………………….

PIECES A FOURNIR

 Photo d’identité récente

 Photocopie des diplômes obtenus avec si concerné le numéro d’enregistrement au fichier ADELI
 Si concerné attestation d’inscription à l’ordre national des infirmiers
DRH/FICHEIND PNM - Mise à jour : 08/2022

 Photocopie de la carte d’assuré social (carte vitale) et de l’attestation de Sécurité Sociale

 Relevé d’identité bancaire
 Certificat médical d’aptitude établi par un médecin agrée attestant de l’aptitude à la fonction (liste fournie par
la DRH) (Consultation à votre charge)
 Photocopie de la dernière fiche de paie (uniquement en cas de mutation)
 Attestation des services accomplis (service national pour les personnes nées avant 1979) ou certificat
individuel de participation à la journée défense et citoyenneté (pour les personnes nées à partir
du 1er janvier 1983)
 Attestation sur l’honneur d’état civil (document joint) accompagnée d’une photocopie recto/verso de la carte
nationale d’identité ou du passeport et du livret de famille
 Photocopie du permis de conduire
 En cas d’enfant à charge (enquête sur le supplément familial de traitement)
 Photocopie du livret de famille pour toute personne mariée et/ou ayant un enfant
 Photocopie du certificat de PACS si concerné
 Enfant à
charge Date de Activités ou établissement
Nom et prénom des enfants Sexe
naissance scolaire fréquenté
Oui Non

Pour les enfants de plus de 16 ans, merci de joindre les justificatifs suivants :

 Un certificat de scolarité
Ou  Un contrat d’apprentissage
Ou  Un contrat de qualification
Ou  Une attestation de pôle emploi
Ou  autre – situation à préciser

NIVEAU D’ETUDES ET DIPLOMES

Niveau d’études:……………………………………………………………………………………..
Diplômes obtenus : ……………………………………………………………………….……….
Langues étrangères : ……………………………………………………………………………..

Je certifie sur l’honneur que les renseignements fournis sont exacts

Fait à
Le
Signature,

Les informations portées sur ce formulaire sont obligatoires lorsque les champs sont suivis d’une *.
Ces informations sont recueillies dans le cadre de votre recrutement et de la gestion de votre dossier administratif par la Direction des Ressources Humaines et des
Relations Sociales. Elles font l'objet d'un traitement informatique et sont destinées à l’EPSM des Flandres. Conformément au Règlement Général sur la Protection des Données
en vigueur, vous disposez d'un droit d'accès, de rectification, d'oubli et de transmission de vos données. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des
informations vous concernant, veuillez-vous adresser au responsable de la protection des données de l’établissement par courrier standard ou électronique à l'adresse suivante
: olivier.boyaval@ghtpsy-npdc.fr
 ATTESTATION SUR L’HONNEUR D’ETAT CIVIL

Nom : ………………………………………………………………….………………………………….

Nom de naissance:………………………………………………………………………….…………..

Prénoms : …………...............................................................................................................................................................

Né(e) le : …………………………………………………………………………………………………………………

Lieu de naissance: ……………………………………………………………………………………………………

Nationalité : ……………………………………………………………..………………………………

Identité des parents

Nom et prénom du père : ……………………………………………………..………………………….

Nom de naissance et prénom de la mère : ………………………………………………………………

Je soussigné(e) (nom et prénom) ……………………………………………………………………….

certifie sur l’honneur l’exactitude des déclarations portées sur la présente fiche individuelle.

Fait à
DRH/FICHEIND PNM-Mise à jour : 08/2022

Le
Signature,

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