MINISTERE DE LA SECURITE

DIRECTION DE LA SURVEILLANCE DU TERRITOIRE République de Côte d'Ivoire

Union Discipline Travail
SOUS–DIRECTION DE LA POLICE
DE L'AIR ET DES FRONTIERES Formulaire de demande de passeport ordinaire en Côte d'Ivoire

Nom: T I A

Prénom(s): M A N A R S E N E

Documents joints: Extrait acte de naissance CNI/AI (Carte Nationale d'Identité / Attestation d'Identité) Photocopie CNI/AI d'un parent

Certificat de nationalité Reçu bancaire Extrait acte de Mariage Autorisation Parentale Legalisée

Décret de naturalisation Décret de réintégration Certificat de nationalité époux Passeport

Décision d'adoption Certificat de nationalité adoptant PV d'audition

Date de J 3 0 M 1 1 A 1 9 7 1 Sexe: M X F
naissance: Situation matrimoniale Taille: cm
C M D V 1 7 8
X

Photo

Lieu de Localité
naissance: F L A M P L E U

Pays de C I V
naissance:
Profession: M A R I N

Signes V O I R P H O T O
particuliers:
Nº du passeport
précédent:
Nº CNI ou AI: C 0 0 2 2 8 7 7 1 2 7

Adresse Région
Géographique: D I S T R I C T D ' A B I D J A N
Département
A B I D J A N
Ville
C O C O D Y
Commune
C O C O D Y
Rue
N U L L
Boite postale
N U L L
Tél: Fixe ou portable
2 2 5 0 7 0 9 0 5 8 9 4 3

Père(nom): O U E H I

Père(prénom(s)): T I A V I N C E N T

Date de J 0 1 M 0 1 A 1 9 3 9
naissance:

Mère(nom): L I Z O

Mère(prénom(s)): Z O A K A P H I L O M E N E

Date de J 0 1 M 0 1 A 1 9 4 4
naissance:
Conjoint(e)(nom): K O U A K I O

Conjoint(e) A N N E C H R I S T E L L E
(prénom(s)):

Date de J 0 5 M 0 6 A 1 9 7 8
naissance:
Date de mariage: J 0 6 M 1 1 A 1 9 9 9

Lieu de mariage: A D J A M E

Signature du requérant Signature du représentant de l'autorité

E091AB0E-79CA-47D5-B3E9-A43AF7A4E757