MINISTERE

DE LA SECURITE

DIRECTION DE LA SURVEILLANCE DU TERRITOIRE République de Côte d'Ivoire

Union Discipline Travail
SOUS–DIRECTION DE LA POLICE
DE L'AIR ET DES FRONTIERES
Formulaire de demande de passeport ordinaire en Côte d'Ivoire

Nom: C A M A R A

Prénom(s): M O H A M E D

Documents joints: Extrait acte de CNI/AI (Carte Nationale d'Identité / Attestation Photocopie CNI/AI d'un
naissance d'Identité) parent
Certificat de nationalité Reçu bancaire Extrait acte de Mariage Autorisation Parentale
Legalisée
Décret de Décret de réintégration Certificat de nationalité Passeport
naturalisation époux
Décision d'adoption Certificat de nationalité PV
adoptant d'audition

Date de naissance: J 2 0 M 1 2 A 1 9 7 8 Sexe: M X F

C M D V Taille: 1 7 2 cm
Situation matrimoniale X

Photo

Localité
Lieu de naissance:
A D Z O P E

Pays de naissance: C I V

Profession: A U D I T E U R C O M P T A B L E

Signes particuliers: V O I R P H O T O

Nº du passeport 1 4 A F 5 7 5 5 0
précédent:

Nº CNI ou AI: C 0 0 3 6 8 5 1 1 1 1

Région
Adresse
D I S T R I C T D ' A B I D J A N
Géographique:
Département
A B I D J A N
Ville
C O C O D Y
Commune

Rue

Boite postale
0 4 B P 1 9 5 3 A B I D J A N 0 4
Tél: Fixe ou portable
2 2 5 0 7 4 0 0 9 5 1

Père(nom): C A M A R A

Père(prénom(s)): E L - H A D J I H A M A D O U

Date de naissance: J 0 1 M 0 1 A 1 9 1 1

Mère(nom): F O F A N A

Mère(prénom(s)): D J E S S O U

Date de naissance: J 0 1 M 0 2 A 1 9 4 5

Conjoint(e)(nom): E B A

Conjoint(e) S A K I A R E I N E R A C H E L L E
(prénom(s)):

Date de naissance: J 0 4 M 0 3 A 1 9 8 4

Date de mariage: J 2 7 M 0 7 A 2 0 1 9

Lieu de mariage: C O C O D Y

Signature du requérant Signature du représentant de l'autorité

9DEE7E1D-A6C9-48A8-87DC-FF6B821B70AB