Fiche de renseignements Coller ici

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Année universitaire 2020-2021 récente

Obligatoire
Vous entrez en : 1A  - 2A  - CESURE  - 3A  ENERGIE  ISN Apprentissage 
N° étudiant UL (si déjà inscrit) : ……………………………N° Attestation CVEC…………………………………………………

Identification de l’étudiant (en majuscule)

Nom : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
Prénom(s) (dans l’ordre de l’état civil) : ……………………………………….…………………………… Date de naissance : ……/……/…………
Ville de naissance : ……………………………………………. Dépt de naissance : …….. Pays de naissance : ……………………………..
N° de sécurité sociale : ……………………………………………………………./clé ……….. N°INE : ……………………………………………….…
Sexe : M  - F  Situation d’handicap : O  - N  Nationalité : ………………………. Boursier : O  - N  éch :………
Baccalauréat : S  - Autre  : …………….….… Année d’obtention : …….………… Mention : Sans  - AB  - B  - TB 
Nom du lycée du bac : ……………………………………………………………. Ville : …………………………………………… Dépt : …………….

Adresse universitaire et coordonnées de l’étudiant

N° et rue : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
CP : ………………………… Ville : ……………………………………………………………….…………..
N° de portable : ……………………………………… Mail personnel : …………………………………………………………………………………………

Admission à l’ENSEM

Sur concours  Sur titre

Type : MP  - PC  - PSI  - PT  - TSI  - L2 
Votre rand d’entrée à l’ENSEM : ……………………………………
Nombre d’année de prépa : ………………………………………….
Nom du lycée de prépa : …………………………………………….…
…………………………………………………………………………………………
Diplôme : DUT  - BTS+ATS :  - M1  - M2 – Autre 
Appellation complète du diplôme : …………………………………
……………………………………………………………………………………………
Prépa des INP
Localité du cycle préparatoire : ………………………………………

Situation de la famille

Père  - Tuteur  - Autre  : ………………………………………
Nationalité : ……………………………………………………………………
Nom : ………………………………………………………………………………
Prénom(s) : …………………………………………………………………….
Célibataire  - Marié  - Divorcé  - Veuf  - Autre  : …………………
Profession : …………………………………………………………………….
Coordonnées :
N°et rue : ………………………………………………………………………
CP : …………………… Ville : ………………………………………………
Tél. domicile : ……………………………………………………………….
Tél. pro./port. : …………………………………………………………….
Mère  - Tutrice  - Autre  : …………………………………….…
Nationalité : ………………………………………………………………………
Nom : ……………………………………………………………………………..…
Prénom(s) : ……………………………………………………………………….
Célibataire  - Mariée  - Divorcée  - Veuve  - Autre  : …………….
Profession : ……………………………………………………………….….….
Coordonnées :
N° et rue : …………………………………………………………………..……
CP : …………………… Ville : ………………………………………….……
Tél. domicile : ………………………………………………………………….
Tél. pro./port. : ……………………………………………………………….

A contacter en cas d’urgence : Père  - Mère  - Autre  : ………………………………………………………………………………………

►Cette fiche est à compléter Fait à : ………………………………………………………………, le ……/……/…………

dans son intégralité Signature de l’étudiant précédée de la mention « lu et approuvé » :