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    REPUBLIQUE DE COTE D’IVOIRE

    Union—Discipline— Travail

    CARTE DE MEMBRE
    N°: ……………….
    Contact:………………………

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    Union—Discipline— Travail

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    AYANTS DROITS
    PHOTO Nom et prénoms Date de Montant

    Signature et cachet

    NOM: ………………………………………………….
    PRENOMS:……………………..…………………….
    DATE ET LIEU DE NAISSANCE:………………
    ………………………………………………………………
    PROFESSION :…………………………………………
    LIEU DE RESIDENCE :…………………………….
    DATE D‘ADHESION:……………………………...

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    NOM: ………………………………………………….
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    PROFESSION :…………………………………………
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    ANNEE 20………………. ANNEE 20……………….

    EVENEMENTS DATE MONTANT EMARG EVENEMENTS DATE MONTANT EMARG

    ANNEE 20………………. ANNEE 20……………….

    EVENEMENTS DATE MONTANT EMARG EVENEMENTS DATE MONTANT EMARG


    ANNEE 20………………. ANNEE 20……………….

    EVENEMENTS DATE MONTANT EMARG EVENEMENTS DATE MONTANT EMARG

    ANNEE 20………………. ANNEE 20……………….

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