Modle ADC940F-15I

Simpl - (Services des IMPts en Ligne)

Formulaire dAutorisation de Prlvement Bancaire
Veuillez remplir, dater et signer la prsente Autorisation de Prlvement Bancaire et la faire certifier par votre banque,
en double exemplaire. Cette autorisation devra tre remise la Direction Gnrale des Impts avant la prise en compte
de votre demande dadhsion la procdure de tlpaiement des impts.

Je soussign(e),
Nom et prnom : .................................................................................................................................................
N CNI/CE : ..................................................................................................................................................
Adresse
: ..................................................................................................................................................
Tl.
: ...................................
GSM : ..................................
Fax : ..................................
Titulaire ou responsable du Compte RIB
Banque
Agence

:
:

.................................................................................................................
.................................................................................................................

Agissant en qualit de reprsentant lgal de lentreprise :

Nom et prnom ou Raison Sociale:..........................................................................................
Identifiant Fiscal
:

N RC
Ou

:..

Localit RC

Agissant pour mon propre compte :

Identifiant Fiscal :

N RC

....

Localit RC

1. Autorise l'tablissement bancaire, teneur du compte indiqu ci-dessus, prlever sur ce dernier les
prlvements que jordonnerai lectroniquement et qui seront transmis par la Direction Gnrale des Impts
(DGI) pour le tlpaiement des impts ;
2. Demande ltablissement bancaire de virer les prlvements excuts sur le compte ci-dessus vers le compte
du Trsor ouvert auprs de Bank Al-Maghrib indiqu par la DGI ;
3. Dgage ltablissement bancaire de toute responsabilit concernant les montants des prlvements excuts et
virs au compte du Trsor ouvert auprs de Bank Al-Maghrib, conformment aux ordres transmis par la DGI ;
4. Approuve que la prsente demande reste valable pour une dure indtermine sauf rvocation notifie de ma
part ; la rvocation ayant lieu au plus tard un mois aprs le dpt de ma demande ;
5. Dclare avoir pris connaissance de la rglementation en vigueur en la matire.
Fait .. , le ../... /20...
Cachet et signature du titulaire ou du
responsable du compte
Lu et approuv

Cachet et signature de la banque

Lu et approuv