Mr (Mme) (Melle) X

Adresse
N° téléphone
N° de compte

Banque X
Adresse

A ……………….. , le ……………….

Madame, Monsieur,

Par le débit de mon compte n° ……………………………………………………………………….,

je vous prie de bien vouloir effectuer le virement suivant :

Montant : …………………………………………………………….. € (plus montant en lettres)

Date de l’opération : …………………………………………………………………………………..

Bénéficiaire : …………………………………………………………………………………………….

Références bancaires du bénéficiaire (ci-joint RIB) :

Code banque : ……………………………………………………………………………………………

Code guichet : ……………………………………………………………………………………………

Numéro de compte : …………………………………………………………………………………….

Clé RIB : …………………………………………………………………………………………………..

Avec mes remerciements, Madame, je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur,

mes salutations distinguées.

Signature