Ordre de virement bancaire

Vos coordonnées Coordonnées de votre banque

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Téléphone : IBAN :

Mail : BIC :

Formulaire à nous retourner, par mail ou courrier, signé et

Objet : Mise en place d'un ordre de virement bancaire accompagné de votre RIB

Madame, Monsieur,

Je vous demande de bien vouloir mettre en place, depuis mon compte bancaire, le virement suivant :

- Montant : euros

- Périodicité :
⃝ mensuel à partir du : pendant * mois
* facultatif
⃝ unique à la date du :

- Bénéficiaire :

SCP ETCHARRY BELLOCQ SERRANO - Huissiers de Justice associés

38 rue Emile Guichenné - BP 622
64006 PAU CEDEX

- Référence à rappeler dans l'Avis du Bénéficiaire :

Réf. Dossier : (Précisez le numéro de votre dossier à l'étude)

Fait à : Le :

Au profit du titulaire susvisé dont le RIB figure ci-dessous : (Signature)

J'accepte d'en supporter les frais et ce jusqu'à ce que le bénéficiaire du virement en notifie la fin.
A retourner (avec votre RIB) à : SCP ETCHARRY BELLOCQ SERRANO 38 rue Emile Guichenné BP 622 64006 PAU CEDEX