MANDAT de Prlvement SEPA

Rfrence Unique du Mandat

Nous vous rappelons que vous retrouverez votre rfrence de mandat (RUM) sur chacune de nos factures.
Mandat de
prlvement
SEPA

En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez lAssociation Marie PILA envoyer des informations
votre banque pour dbiter votre compte, et votre banque dbiter votre compte conformment aux
instructions de lAssociation Marie Pila.
Vous bnficiez du droit d'tre rembours par votre banque selon les conditions dcrites dans la convention
que vous avez passe avec elle. Toute demande de remboursement doit tre prsente dans les 8
semaines suivant la date de dbit de votre compte.
Identifiant du crancier (ICS) :

Dbiteur

Crancier

Votre Nom

Association Marie PILA

Votre
adresse

105 rue Duplessis

CP/Ville

84200 CARPENTRAS
France

FR69ZZZ511413

France

IBAN
BIC

Paiement :

Le :
Signature :

Rcurrent/rptitif

Ponctuel

Note : Vos droits concernant le prsent mandat sont expliqus dans un

document que vous pouvez obtenir auprs de votre banque.

Veuillez complter tous les champs du mandat.

Merci de coller votre relev d'identit bancaire RIB

A nous retourner dment complt