N° DE DOSSIER

AUTORISATION
DE PRÉLÈVEMENTS
joindre obligatoirement un RIB ou RIP

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vouloir nous l’indiquer

DEMANDE DE PRÉLÈVEMENT
J’autorise le créancier ci-dessous à faire prélever, en sa faveur, auprès de l­’établissement teneur de mon compte, les
sommes dont je lui serai redevable au titre des prestations de services.
La présente demande est valable jusqu’à annulation de ma part à notifier en temps voulu.
Numéro émetteur : 601 785
DÉBITEUR BANQUE DU DÉBITEUR
Nom : Banque :
Prénom : Adresse :
Adresse : Code postal : Ville :
Code postal : Ville :
CRÉANCIER
COMPTE À DÉBITER École Nationale du Bâtiment
Établissement Code guichet N° de compte RIB
15 rue Faidherbe - BP 20067
59410 Anzin

Date : Signature :
Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion. Conformément à la loi Informatique et Libertés du 06/01/1978 et à la délibération
n° 80 du 01/04/1980 de la commission informatique et liberté, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification des données vous concernant et vous pouvez exercer votre droit individuel d’accès
auprès de l’École Nationale du Bâtiment à l’adresse ci-dessous.

DEMANDE DE PRÉLÈVEMENT
J’autorise le créancier ci-dessous à faire prélever, en sa faveur, auprès de l­’établissement teneur de mon compte, les
sommes dont je lui serai redevable au titre des prestations de services.
La présente demande est valable jusqu’à annulation de ma part à notifier en temps voulu.
Numéro émetteur : 601 785
DÉBITEUR BANQUE DU DÉBITEUR
Nom : Banque :
Prénom : Adresse :
Adresse : Code postal : Ville :
Code postal : Ville :
CRÉANCIER
COMPTE À DÉBITER École Nationale du Bâtiment
Établissement Code guichet N° de compte RIB
15 rue Faidherbe - BP 20067
59410 Anzin

Date : Signature :
Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion. Conformément à la loi Informatique et Libertés du 06/01/1978 et à la délibération
n° 80 du 01/04/1980 de la commission informatique et liberté, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification des données vous concernant et vous pouvez exercer votre droit individuel d’accès
auprès de l’École Nationale du Bâtiment à l’adresse ci-dessous.

ÉCOLE NATIONALE DU BÂTIMENT

15 rue Faidherbe - BP 20067 - 59410 Anzin
Tél. 03 27 25 23 99 - N° Siret 505 209 528 00015