Nom prénom du titulaire du compte

Adresse
Code postal Ville

Nom de la banque
Adresse
Code postal Ville

Objet : Autorisation de procuration bancaire

Madame, Monsieur,

Je soussigné(e) [nom prénom], né(e) le [date de naissance] à [ville de naissance],

demeurant [adresse code postal ville], titulaire du compte [numéro de compte bancaire]
tenu dans votre établissement, autorise [nom prénom de la personne désignée comme
mandataire], né(e) le [date de naissance] à [ville de naissance] et demeurant [adresse code
postal et ville], à effectuer toutes les opérations courantes sur ce compte bancaire en mon
nom. Vous trouverez ci-joint une copie de nos cartes d'identité [pièces jointes].

Cette procuration prendra effet dès le [date du début de la procuration] et [aura un effet
permanent / prendra fin le [date de fin si la durée est limitée] ].

Dans l'attente de votre confirmation de bonne prise en compte, veuillez agréer, Madame,
Monsieur, l'expression de mes sentiments les meilleurs.

Fait à [Ville], le [date]

Signatures du titulaire du compte

et de la personne désignée comme mandataire