Nom, prénom expéditeur

Adresse postale
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Nom, prénom/raison sociale destinataire
Adresse postale

Le xx (date), à xx (lieu)

Lettre recommandée avec AR

Objet : Procuration retrait carte bancaire

Madame, Monsieur,

Par la présente lettre, je soussigné(e) Madame/Mademoiselle/Monsieur XX, résidant au XX et

titulaire du compte bancaire n°XX, autorise Madame/Mademoiselle/Monsieur XX à venir retirer ma
carte bancaire au guichet de votre agence.

Je vous en remercie par avance et vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de ma
considération distinguée.

Signature