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Adresse postale
Téléphone
Banque
Adresse de la banque
Compte n°XXX
Le (date), à (lieu)
Madame, Monsieur,
Par la présente, je vous demande de bien vouloir procéder à la mise en place d'un vire-
ment dont le destinataire est :
xxxx (indiquez le nom, prénom, numéro de compte, etc.),
Signature