[Prénom] [NOM]

[Adresse]
[CP & Ville]
Tél. : 00.00.00.00

Nom du destinataire
[Adresse]
[CP & Ville]

Ville, le [Date]

Monsieur le Médiateur,

Par la présente, j'ai l'honneur de porter à votre connaissance le litige qui m'oppose à
l'Administration fiscale concernant l'avis d'imposition numéro [numéro] pour un montant de
[euros].

En effet, le [date] j'ai contesté le montant de l'avis de recouvrement que j'avais reçu en
raison de [préciser]. Par lettre recommandée, le service des impôts de [ville] a rejeter ma
demande au motif que [préciser].

Malgré mes nombreux appels et mes lettres de réclamation, l'Administration refuse

toujours d'accéder à ma requête. C'est pourquoi je vous saurais gré de bien vouloir intervenir
et vous prie de trouver à cette fin tous les justificatifs utiles en pièces jointes.

Vous remerciant d'avance, je vous prie d'agréer, Monsieur le Médiateur, l'expression

de mes salutations distinguées.

[Nom], [Prénom], [Fonction]

Signature