[Votre Nom]

[Votre Adresse]
[Votre Ville, Code postal]
[Votre Adresse e-mail]
[Votre Numéro de téléphone]

[Date]

[Destinataire]
[Nom du destinataire]
[Adresse du destinataire]

[Ville, Code postal du destinataire]

Objet : Attestation de Domiciliation

Je soussigné(e) [Votre Nom], demeurant à [Votre Adresse], atteste par la présente

que [Nom du Bénéficiaire de l'Attestation], demeurant à [Adresse du Bénéficiaire], est
domicilié(e) à mon adresse susmentionnée.

Cette domiciliation est effective à compter du [Date de début de domiciliation] et est

établie à des fins administratives et/ou fiscales.

La présente attestation est délivrée à la demande de l'intéressé(e) pour servir et

valoir ce que de droit.

Fait à [Votre Ville], le [Date]

Signature :