Nom, Prénom

Adresse Code postal / Ville

N° tél

Nom, Prénom ou Raison sociale du destinataire

Adresse Code postal / Ville

A [Ville], le [Date]

Objet : Reconnaissance de dette

Je soussigné(e), [Madame, Monsieur, Nom], ci-après dénommé(e) le débiteur, né(e) le

[jour/mois/année] à [ville] et demeurant à [adresse complète], reconnais avoir demandé à (Madame,
Monsieur, Nom], ci-après dénommé(e) le créancier, né(e) le [jour/mois/année] à [ville] et demeurant à
[adresse complète], un prêt d'une somme de [mention manuscrite en chiffres] euros, soit [mention
manuscrite en lettres] euros avec une durée de remboursement de [durée de remboursement].

Je m’engage expressément à lui rembourser cette somme. Ce prêt est consenti avec un intérêt de
[préciser le taux] %. Après avoir reçu le prêt, le premier remboursement de ce dernier se fera le [date].

En cas de non respect de mon engagement en vertu du présent engagement, je serais poursuivi en
justice.

Fait à [ville], le [date]

[signature du débiteur]