Nom Prénom

Adresse complète

N° tél.
Nom Compagnie d’assurance

Adresse complète

Fait à (ville), le (date).

Lettre recommandée avec accusé de réception

Objet : Déclaration de sinistre suite à... (compléter avec l’objet du sinistre)

Madame, Monsieur,

Par la présente, je vous informe que le (date/mois/année), j’ai été victime de (déclarer ici la nature
du sinistre) à l’adresse (indiquer ici le lieu du sinistre).

Comme vous pourrez le constater sur les photos jointes, les dégâts suivants ont été recensés : ici
liste des dégâts.

Ayant souscrit un contrat d’assurance n° (XXX) dans votre compagnie, je sollicite l’intervention d’un
expert afin qu’il vienne réaliser les constats nécessaires préalables à une indemnisation rapide. Je
vous joins également un état estimatif des biens endommagés et des pertes subies afin que vous
puissiez nous verser une avance au plus tard dans les deux mois qui suivent la réception de ce
courrier.

Dans l’attente de votre retour, veuillez agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations
distinguées.

Signature