- À adresser à l’assureur par courrier recommandé avec accusé de réception -

Prénom Nom Fait à ……. , le …/….

N° d’assuré : …………
N° de contrat : ………….
Adresse postale Nom de la Compagnie d’assurance
Téléphone Adresse
Code postal

Objet : demande de versement de la prime (ou de la rente) d'un contrat d'assurance-vie

Madame, Monsieur,

Je soussigné ………………, étant le/la ………………. par rapport au souscripteur. Je suis

donc le bénéficiaire du contrat d'assurance-vie numéro …………..vous informe que
………………demeurant ……………….est décédé le …/…/…

Vous pourrez trouver joint à ce courrier une copie de l'acte de décès.

Comme prévu dans le contrat d'assurance-vie souscrit le …/…/… auprès de votre compagnie,
je vous prie de bien vouloir me verser la prime / rente prévue.

Je reste à votre disposition pour tout renseignement complémentaire et vous prie de croire,
Madame, Monsieur, d’agréer l’expression de mes sincères salutations.

Cordialement,

Prénom Nom

Signature