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Gestionnaire du contrat d’assurance vie

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Objet : demande de versement de la prime (ou de la rente) d'un contrat

d'assurance-vie

Je soussigné (indiquer ici votre prénom et nom), agissant en tant que (préciser ici le
lien de parenté avec la personne défunte et son prénom et nom) et bénéficiaire du
contrat d'assurance-vie (indiquer ici le numéro de contrat si vous le connaissez,
sinon le nom du contrat), vous informe que (redonner le prénom et nom du défunt),
demeurant (donner ici l'adresse du défunt), est décédé le (indiquer la date).

Vous trouverez joint à ce courrier une copie de l'acte de décès.

Comme prévu dans le contrat d'assurance-vie (donner ici le nom du contrat) souscrit
le (indiquer la date de souscription) auprès de votre compagnie, je vous prie de bien
vouloir me verser la (préciser si il s’agit d’une prime ou d’une rente) prévue.

Je reste à votre disposition pour tout renseignement complémentaire et vous prie de

croire en mes salutations respectueuses.

Signature