Nom Prénom

Adresse (rue, code postal, ville)

Tél :
Mail :
N° adhérent et/ou Référence client
N° de contrat
à l'attention de
Nom (syndicat)
Adresse (rue, code postal, ville)
Fait à (ville), le (date)

Lettre recommandée avec accusé de réception

Objet : résiliation de mon adhésion à votre syndicat

Madame, Monsieur,

Adhérent(e) à votre syndicat (indiquez nom syndicat), je souhaite résilier mon adhésion à compter
de cette date (indiquez date).

A cet égard, je vous demande de bien vouloir cesser tout prélèvement automatique sur mon compte
bancaire.

Je vous remercie par avance de m'aviser de la prise en compte effective de ma demande.

Croyez, Madame, Monsieur, à mes sentiments les meilleurs.

(Prénom Nom)

(Signature)

Ce modèle de lettre n'est donné qu'à titre indicatif et ne peut donc se substituer à un document
juridique.
Avant toute démarche de résiliation, reportez-vous aux clauses de votre contrat.
Pour quelque raison que ce soit, la responsabilité de l'auteur de cette lettre type ne saurait être
engagée.