Madame / Monsieur Prénom Nom

Adresse
Code Postal Ville
Numéro de compte bancaire

Nom de la banque
Adresse
Code Postal Ville

Lieu, Date

Objet : Résiliation du contrat de carte bancaire

Lettre recommandée avec accusé de réception

Madame, Monsieur,

Par cette lettre, je vous informe de ma décision de ne pas reconduire le contrat de ma carte bancaire
n°__________ dont la date d'expiration est __________, et ce, à compter du __________.

Par conséquent, je vous remercie de faire le nécessaire pour qu'aucune cotisation concernant le
contrat de ma carte, y compris les services rattachés à cette carte, ne soit désormais prélevée sur
mon compte bancaire.

Veuillez noter que je passerai vous restituer cette carte. / J'atteste sur l'honneur que je détruirai la
carte.

Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

Signature