Prénom Nom

Adresse
Code postal - Ville
Téléphone

Destinataire
Adresse
Code postal - Ville

Fait à _______, le__/__/____

Je soussigné(e) ___________________, né(e) le __/__/__ à _________________ et rési-

dant au ________________________________, agissant en tant que mandant, déclare don-
ner pouvoir par la présente à :

Mme/Mr (nom du destinataire) né(e) le __/__/__

et résidant au ___________________________________________________

________________________________________________________________ agissant en
tant que mandataire afin de me représenter en mon nom et conformément à mes intérêts au-
près de _____________________________.

Par cette procuration valable du __/__/__ au __/__/__, le mandataire est en droit d’effectuer
les opérations suivantes :

- Opération 1
- Opération 2
- Opération 3

Pour faire valoir ce que de droit.

Prénom Nom

Signature