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Feuillet 1
Rappel : Article L.8256-1 du code du travail : le fait de se rendre coupable de fraude ou fausse dclaration pour obtenir, faire obtenir ou tenter
de faire obtenir un tranger le titre mentionn l'article L.82511 est puni d'un emprisonnement d'un an et d'une amende de 3000 .
(Rserv administration)
N de Dossier :
Reu le :
1-MOTIF DE LA DEMANDE
1 .1 Premier contrat de travail Avenant au contrat de travail initial Nouveau contrat de travail
Dispositif particulier applicable selon conditions prcises sur http://www.immigration professionnelle.gouv.fr
Carte bleue Europenne Profession artistique et culturelle Travailleur saisonnier Jeune professionnel
date : jj/mm/aaaa
2- EMPLOYEUR
Formalit :
le : jj/mm/aaaa N :
3- SALARI
Nom(s) d'usage :
Nom(s) de famille :
Prnom(s) :
Sexe M F N(e) le : jj/mm/aaaa Nationalit :
Code postal de la commune de rsidence en France : 00000
n 0000000000
autres
par :
Coefficient* :
(Rserv administration)
Vu la prsente demande et ses annexes, il est accord l'employeur signataire, pour l'emploi et les lments du contrat de travail dclars,
une autorisation provisoire de travail pour le(s) salari(s) dsign(s) de 00 mois 00 jours
une autorisation de travail pour le salari dsign pendant la dure de validit du titre de sjour qui lui sera dlivr s'il(elle) remplit
les conditions prescrites par le Code de l'entre et du sjour des trangers et du droit d'asile.
La validit gographique de l'autorisation de travail est limite la rgion ou au(x) dpartements suivants ______________ ou la
liste(s) des lieux d'emplois annexe(s) la demande.
A
le
Formulaire N15186*01
Feuillet 2
Rappel : Article L.8256-1 du code du travail : le fait de se rendre coupable de fraude ou fausse dclaration pour obtenir, faire obtenir ou
tenter de faire obtenir un tranger le titre mentionn l'article L.82511 est puni d'un emprisonnement d'un an et d'une amende de 3000 .
(Rserv administration)
N de Dossier :
Reu le :
2.0 - EMPLOYEUR (coordonnes spcifiques pour la gestion de la demande et du paiement de la taxe mployeur)
Etablissement gestionnaire de la demande
Etablissement ou service :
Contact : NOM prnom
Courriel :
Siret : 00000000000000
tlphone : 00 00 00 00 00
Fonction :
Siret : 00000000000000
tlphone : 00 00 00 00 00
Fonction :
Code postal : 00000 Commune :
tlphone : 00 00 00 00 00
Intitul du diplme
dlivr le : jj/mm/aaaa par : (organisme)
Exprience professionnelle dans l'emploi sollicit : Dure : 00 an(s) 00 mois
priode 0000 0000,
(Joindre le curiculumvitae et la copie des certificats de travail
ou la carte d'tudiant)
:
Formalit :
le : jj/mm/aaaa N :
4.0 Lieu d'excution du contrat de travail ou premier lieu d'emploi si diffrent de l'tablissement de rattachement
Dnomination :
Adresse :
Complment :
Signataire : NOM Prnom
Formulaire N15186*01
Feuillet 3
Rappel : Article L.8256-1 du code du travail : le fait de se rendre coupable de fraude ou fausse dclaration pour obtenir, faire obtenir ou tenter
de faire obtenir un tranger le titre mentionn l'article L.82511 est puni d'un emprisonnement d'un an et d'une amende de 3000 .
(Rserv administration)
N de Dossier :
Reu le :
2.0 EMPLOYEUR (coordonnes spcifiques pour la gestion de la demande et le paiement de la taxe employeur)
Etablissement gestionnaire de la demande
Etablissement ou service :
Contact : NOM prnom
Courriel :
Siret : 00000000000000
tlphone : 00 00 00 00 00
Fonction :
Siret : 00000000000000
tlphone : 00 00 00 00 00
Fonction :
Code postal : 00000 Commune :
Courriel :
tlphone : 00 00 00 00 00
Avantages en nature : nourriture : 000,00 / jour logement :0000,00 / mois Autre* : 0000,00 / mois * justifier
Logement assur par l'employeur : collectif individuel
4.1- Lieu d'excution du contrat ou premier lieu d'emploi si diffrent de l'tablissement de rattachement
Dnomination :
Adresse :
Complment :
Signataire : NOM Prnom
Formulaire N15186*01
Feuillet 4
Rappel : Article L.8256-1 du code du travail : le fait de se rendre coupable de fraude ou fausse dclaration pour obtenir, faire obtenir ou tenter
de faire obtenir un tranger le titre mentionn l'article L.82511 est puni d'un emprisonnement d'un an et d'une amende de 3000 .
(Rserv administration)
N de Dossier :
Dnomination :
Adresse :
Complment :
Date de dbut prvisible : jj/mm/aaaa
Dnomination :
Adresse :
Complment :
Date de dbut prvisible : jj/mm/aaaa
Dnomination :
Adresse :
Complment :
Date de dbut prvisible : jj/mm/aaaa
Dnomination :
Adresse :
Complment :
Date de dbut prvisible : jj/mm/aaaa
Dnomination :
Adresse :
Complment :
Date de dbut prvisible : jj/mm/aaaa
Dnomination :
Adresse :
Complment :
Date de dbut prvisible : jj/mm/aaaa
Dnomination :
Adresse :
Complment :
Date de dbut prvisible : jj/mm/aaaa
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Adresse :
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Date de dbut prvisible : jj/mm/aaaa
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Adresse :
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Date de dbut prvisible : jj/mm/aaaa
Dnomination :
Adresse :
Complment :
Date de dbut prvisible : jj/mm/aaaa
Reu le :