N 15614*01

Elments du contrat de travail

jus ant une demande de carte de sjour Passeport Talent salari quali /entreprise innovante exercice dune ac vit salarie
(Art. L.313-20 1 du code de l'entre et du sjour des trangers et du droit d'asile CESEDA-)

IMPORTANT : Ar cle L.8256-1 du code du travail : le fait de se rendre coupable de fraude ou fausse dclara on pour obtenir, faire obtenir ou
tenter de faire obtenir un tranger le tre men onn l'ar cle L.8251-1 est puni d'un emprisonnement d'un an et d'une amende de 3000 .

Salari
Nom (s) de famille : Nom (s) de naissance :
Prnom (s) : Sexe M F Na onalit :
N (e) le : jj/mm/aaaa Pays :
Passeport : Numro dlivr le : jj/mm/aaaa expirant le : jj/mm/aaaa par :
document de sjour : Autorisation
liste des tres provisoire
de sjour de sjour n 0000000000

Salari quali
diplme *:
dlivr le : jj/mm/aaaa par
* Diplme au moins quivalent au master ou un diplme de niveau I, labellis par la Confrence des grandes coles (art D- 341-46-1 du CESEDA)

Elments du contrat de travail

Emploi occup : qualica on * :
Temps complet temps par el : 0000 heures et 00 cen mes / annuel mensuel
Contrat dure indtermine : dbut prvisible le : jj/mm/aaaa

Contrat dure dtermine : dbut prvisible le : jj/mm/aaaa dure prvue : jj/ mm /aa

Salaire brut hors avantage en nature : 0000000,00 /annuel mensuel

Avantages Logement : 0000,00 / mois Autres : 0000,00 / mois / nature :
*Selon la conven on collec ve applicable n IDCC : 00000 in tul:

Ac vit rglemente : In tul Formalit : Licence

auprs de : Autre organisme le : jj/mm/aaaa N :

* Emploi bnciant de lexonra6on des co6sa6ons sociales par dcision du : jj/mm/aaaa par :

Employeur
* jeune entreprise innovantes (JEI) *ar cle 44 sexies-0 A Code gnral des impts.
NSIRET de ltablissement : 000000000 00000 Ac vit (NAF) : 00.00A
Dnomina on ou raison sociale :
Adresse :
Code postal : 00000 Commune :

Ac vit rglemente : In tul Formalit : Licence

auprs de : Autre organisme le : jj/mm/aaaa N :

IMPORTANT : L'employeur signataire est inform quil doit sacquiDer de la taxe employeur (Art. L.311- 15 et D.331- 18-3 du CESEDA) aprs
dlivrance du tre du sjour au salari selon les modalits dcrites au verso de ce formulaire. Ladministra on pourra lui demander de jus -
er du respect de ceDe obliga on.

Nom Prnom

Qualit reconnais tre inform du montant de la taxe employeur acquiDer,

Fait le jj/mm/aaaa Signature et cachet

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Elments du contrat de travail

jus ant une demande de carte de sjour Passeport Talent salari quali /entreprise innovante exercice dune ac vit salarie
(Art. L.313-20 1 du code de l'entre et du sjour des trangers et du droit d'asile CESEDA-)

ACQUITTEMENT DE LA TAXE EMPLOYEUR

Etablissement ou service de ges6on de la taxe employeur

Elle est due aprs dlivrance du 6tre du sjour (Art. L.311- 15 et D.331- 18-2 du CESEDA). la taxe employeur est perue par lOce Franais
dImmigra6on et dIntgra6on (OFII) jusquau 31 dcembre 2016.

Etablissement ou service : Dnomina on Siret : 00000000000000

Contact : NOM prnom Fonc on :

tlphone : 00 00 00 00 00 Courriel :

Adresse :

Complment :

Code postal : 00000 Commune :

Ce formulaire doit tre joint la demande de visa ou de 6tre de sjour prsente par le ressor6ssant
tranger avec les pices ou documents jus6ca6fs prvus par le 6tre II de larrt du 28/10/2016)
hFp://www.legifrance.gouv.fr.

Selon le statut de lemployeur, un extrait jour Kbis, K ou carte dar san,

ADesta on de versement des co sa ons et contribu ons sociales et, le cas, chant, la caisse de congs pays,

Documents jus ant de la qualica on du salari pour occuper le poste sollicit (diplmes, curriculum vitae, cer cats
de travail),

Le cas chant, jus ca on de la qualica on dentreprise innovante et de lexonra on des co sa ons sociales pour
lemploi concern,

Le cas chant, jus ca on de lexercice de lac vit soumise des condi ons rglementaires spciques,

Le cas chant, le mandat autorisant, une personne morale ou prive tablie en France accomplir les dmarches admi-
nistra ves en son nom et pour son compte.