Secrétariat général

NOTICE INDIVIDUELLE(1) pour l’administration

IDENTIFIANT DÉFENSE Imprimé n° 106*/01

cerfa _______________

Instruction du 05 janvier 2004

N° 10870*12 _____________

(Cadre réservé à l’administration chargée du service national) Format 21 x 29,7 (page 1/2)

Mode Département Commune ……………………………………………………………………

de recensement recensé(e)
de recensement {
recensé(e) régularisé(e)
Numéro d’inscription sur la liste
des non recensés
Nom de naissance : Toutain
État …………………………………………………………………………………………………………………
Maël Tristan Raphaël
Prénom(s) : ………………………………………………………………………………… Sexe : M - F
civil Né(e) le 1 6/ 0 4 /2 0 14400 BAYEUX
0 6 à ………………………………………………………………………..
Département 1 4 FRANCE
(ou pays) ………………………………………………………………………………….
Fils (fille) de [Nom de naissance et prénom(s) du Parent 1] : Lesaulnier Florence Sophie Christelle
Né(e) le 2 0 / 0 6 / 1 9 7 9 à ……………………………………….………………………..……
HARFLEUR
Filiation Département 7 6 (ou pays) ……………………………………
FRANCE Nationalité : …………………………
Française
et de [(Nom de naissance et prénom(s) du Parent 2] : Toutain
……………….………………………………………………
Frédric Samuel Erwan
Né(e) le 0 4/ 0 2/ 1 9 8 0 à ………………………………………………………………………..
HARFLEUR
Département 7 6 (ou pays) …………………….……………
FRANCE Nationalité : …………………………
Française
Français(e)
Nationalité Binational(e) - 2° nationalité : ………………………………………………………………………………………
Résidence. N° ………
33 Rue : …………………………………………………………………………………………
ROUTE DE BAYEUX
Adresse de contact
(résidence LA BERGERIE
Immeuble ………………………………………………………………………………………………………………
/convocation à la
JDC) Code postal 1 4 4 0 0 Commune (ou pays) : ………………………………………………………………
NONANT
Adresse de Domicile. N° ……… Rue : …..…………………………………………………………………………….…………
rattachement
(domicile / fiscale /
Immeuble ………………………………………………………………………………………………………………
liste électorale) Code postal Commune (ou pays) : ………………………………………………………………
Téléphone du domicile :
Coordonnées de 0 7 5 2 0 4 5 9 6 6
contact Téléphone portable :
Adresse e-mail : ………………………………………………………….…….@..................................................
mael.toutain laposte.net

Situation Nombre de frère(s)/sœur(s) vivants 1

de Célibataire — Marié(e) — Nombre d'enfants à charge 0
famille Autre situation : ……………………………………………………………………………………………………
Pupille de la Nation — Pupille de l’État

Situation Situation scolaire : ………………………………………………………………………………………………………

scolaire Diplôme : ………………………………………………………………………………………………………………..

NI-106*01-Version 1/ décembre 2021

ou Spécialité : ………………………………………………………………………………………………………………
professionnelle Profession : ……………………………………………………………………………………………………………

Demande Demande d'exemption de participation à la journée défense et citoyenneté pour la raison suivante :
Titulaire d'une carte d'invalidité au taux de 80 % minimum ou d’une carte « mobilité inclusion » portant la mention «
d'exemption invalidité » (2)
Handicap rendant définitivement inapte à participer à la JDC (3)

(1) Cocher les cases utiles et compléter les rubriques.

(2) Joindre la copie de la carte.
(3) Les documents médicaux seront réclamés ultérieurement par le centre du service national et de la jeunesse.
 Imprimé n° 106*/01 (page 2/2)

Information sur la protection des données des personnes soumises aux obligations du service national.

Certification de la personne recensée ou du représentant légal.

A …………………………………………, le 1 7 0 4 2 0 2 2
(Signature de la personne recensée ou du représentant légal.)

Certification du maire.
Les renseignements inscrits sont certifiés conformes aux documents présentés et aux déclarations de la personne recensée ou du représentant légal.
Le
(Cachet, qualité et signature de l'autorité).