PRÉFECTURE DE LA RÉGION GUYANE

FORMULAIRE DE DEMANDE DE CARTE DE RESIDENT (CR 10 ANS)

 RENOUVELLEMENT  MODIFICATION (hors changement adresse)

Partie (I) à remplir par le ressortissant étranger à l’encre noire uniquement

NOM : ……………………………………………………………………………………...
ÉTAT CIVIL NOM D’ÉPOUSE : ………………………………………………………………………...
Prénom : …………………………………………………………………………………….

En couple depuis le : Date de Naissance :

……/………/………... / Célibataire  Marié(e) 
/
SITUATION  F  M Pacsé(e)  Concubinage 
PERSONNELLE A : …………………………... Divorcé(e)  Séparé(e) 
FAMILIALE Veuf(ve) 
Pays :………………………...

Nationalité :………………….

Téléphone fixe : ……………………………….. Téléphone portable : ………………………………..

Email : …………………………….…………...@……………………………………...………………
DOMICILE
Adresse : …………………………………………………………………………………………………....
Chez ……………………………………………………………………………………………………...…
Code postal : Ville : ……………………………………………….………..…..
N° : …………………………. Valable du : ..…./….…/…… Présence de visa(s):
PASSEPORT Délivré à : …………………...  Oui  Non
Par : ………………………… au : ..…./….…/……
FRANÇAIS parlé :  Oui  Non – écrit :  Oui  Non
Autre(s) langue(s) …………………………………./………………………………….../………………………...
Études en France (post baccalauréat) :  Oui  Non
DIPLÔME / NIVEAU D’ÉTUDES SUPÉRIEURES (FRANÇAIS) LE PLUS ÉLEVÉ : ……………….………………..

NOM :…………………………………………………………………………….
Prénom(s) ………………………………………………………………………..
CONJOINT
N° de titre de séjour ou Carte nationale d’Identité française :
Nationalité :
……………………………………………………………………...

Nombre d’enfant(s)
de nationalité française
ENFANTS
Nombre d’enfant(s)
Enfant(s) du demandeur uniquement, (mineurs et majeurs). né(s) en FRANCE
Vous avez des enfants : Nombre d’enfant(s)
 Non résidant en FRANCE

 Oui (Si oui, se reporter au tableau ci-contre) Nombre total d’enfant(s)

y compris étranger
CAYENNE, LE : ……/………/2020 SIGNATURE DU DEMANDEUR :

C o n f o r m é m e n t à la l o i N ° 7 8 - 1 7 d u 6 j a n v i e r 1 9 7 8 r e la t i v e à l ' i n f o r m a t i q u e , a u x f i c h i e r s e t a u x l ib e r t é , u n d r o it d ' a c c è s e t d e r e c t i f i c a t io n a u x d o n n é e s e n r e g is t r é e s
s ' e x e r c e a u p r è s d e M . l e P r é f e t d e l a G u y a n e . E n c a s d e r e f u s d e f o u r n i r l e s i n f o r m a t io n s s u s m e n t i o n n é e s , l' a d m i n i s t r a t io n n e p o u r r a é t a b l i r l e t it r e s o l l i c i t é . T o u t e
f a u s s e d é c la r a t io n e s t p a s s i b l e d e s p e i n e s d ' e m p r is o n n e m e n t e t d ' a m e n d e p r é v u e s p a r le s a r t ic l e s 4 4 1 - 6 e t 4 4 1 - 7 d u n o u v e a u C o d e P é n a l
 Direction Générale
Sécurité, Réglementation et Contrôle

Information relative aux conditions de délivrance d’une carte de séjour

et aux obligations de déférer aux contrôles et convocations

Vous avez déposé une demande de titre de séjour.

Si celle-ci reçoit une suite favorable, conformément à la réglementation en vigueur, il est de votre responsa-
bilité d’informer le service des étrangers à la préfecture de toutes modifications intervenant dans votre si-
tuation personnelle.

Vous avez notamment l’obligation de signaler tout changement d’adresse sous un délai de trois mois (en
application de l’article R421-33) et de fournir les pièces attestant de la modification évoquée selon le titre
dont vous êtes titulaire.

Sachez que vous êtes par ailleurs susceptible de faire l’objet d’un contrôle portant sur l’évolution de votre
situation au regard du droit au séjour. Le cas échéant, une convocation vous sera adressée dans le cadre des
dispositions prévues à l’article L432-5 du code de l’entrée et du séjour et du droit d’asile.

Enfin, le fait de ne plus remplir les conditions exigées pour le maintien du droit au séjour initialement ac-
cordé, de faire obstacle aux contrôles ou de ne pas vous présenter en cas de convocation pourra motiver une
décision de retrait du titre de séjour qui vous a été délivré.

Je soussigné(e), Mme / M ………………..…………………………...………………………………………………………………………………………………………., reconnais

avoir pris connaissance, lors de la remise de mon récépissé / titre de séjour, des différentes obligations et modalités de
contrôle (en application notamment des articles L432-5, R431-20, R432-4 et R421-33) qu’implique la délivrance d’une
carte de séjour temporaire et/ou d’une carte de séjour pluriannuelle et m’engage à les respecter.

Date : …………………………………………..…………………………... Signature :

Tél : 05 94 39 45 00
Adresse, rue Fiedmond – CS 57800 – 97300 CAYENNE
 Direction Générale
Sécurité, Réglementation et Contrôle

ATTESTATION SUR L’HONNEUR DE DUREE DE RESIDENCE

HORS DU TERRITOIRE FRANCAIS
ET SITUATION PERSONNELLE ET FAMILALE

Nom :.....................................................................................................................................

Prénom :................................................................................................................................

Date et lieu de naissance :...........................................................….....................................

N° d’étranger (figurant sur la carte de séjour) :.............….....................................................

Adresse :...............................................................................................................................

N° de téléphone …..........................................................................................……………....

Je sollicite le renouvellement de ma carte de résident et joins à cet effet l’ensemble des pièces
requises.

J’atteste sur l’honneur ne pas avoir séjourné plus de 3 années consécutives hors du
territoire français, au cours des 10 dernières années.

J’atteste que ma situation personnelle,

⬜ n’a pas changé ⬜ a changé (Justificatifs original et copie à

fournir obligatoirement)

mariage : ⬜ non ⬜ oui, le : ………………………...

naissance d’enfant(s) : ⬜ non ⬜ oui

divorce ou séparation : ⬜ non ⬜ oui, le : …………………..

Autre : …………………………………………………………………..

A.......................................... le ….....................................… Signature :

Toute fausse déclaration entraînera pour son auteur les

poursuites prévues par l'article 154 du Code Pénal.