FICHE INDIVIDUELLE DE RENSEIGNEMENTS

NOM

(pour les femmes maries ou veuves, indiquer le nom de jeune fille suivi de pouse X)

BOE

ADRESSE COMPLETE DU DOMICILE, Y COMPRIS LE CODE POSTAL

3 RUE DES BOUCHERIES 93200 ST DENIS

PRENOM :
ATHINA
N DE TELEPHONE :
06 59 05 84 40.

DATE ET LIEU DE NAISSANCE :

05/09/1991 .
NOM & PRENOMS DU PERE (1)
BOE
CHRISTIAN..

PAYS DE NAISSANCE ET PROVINCE

France Lot et
Garonne..

NOM DE JEUNE FILLE & PRENOMS DE LA MERE (1)

JOUSSET MICHELE..

PAYS DE NAISSANCE ET PROVINCE

Argentine

NATIONALITE
Franaise..

POUR LES ETRANGERS N CARTE DE

SEJOUR

N DE SECURITE SOCIALE (figurant sur la carte vitale)

2 91 09 40 001 224
..

MODE DE PAIEMENT DU TRAITEMENT

C .C.P. BANQUE CAISSE DEPARGNE
AUTRES prcisez .
.

FORMATION GENERALE
DIPLOMES OBTENUS ET DATE DOBTENTION .
Licence Mdiation Culturelle Juin 2013
DUT Carrires Sociales Juin
2012
NIVEAU DETUDES DERNIERE CLASSE FREQUENTEE
Licence 3me anne
PERMIS DE CONDUIRE :
.

Clibataire Mari(e) Divorc(e)

Vie maritale Spar(e) Veuf (ve)
:

TEL : .
PERSONNE A PREVENIR EN CAS DACCIDENT

CATEGORIE :

Services militaires : Appel Engag Exempt Rform

Service du : . Au :
Dure totale :
Campagnes :
..
Dure totale :

SITUATION DU CONJOINT
NOM (en lettres capitales) ET PRENOMS
..

NOM DE JEUNE FILLE (pour lpouse)

DATE ET LIEU DE NAISSANCE :

..

ADRESSE (si diffrente de la vtre) :

.

PROFESSION OU GRADE DU CONJOINT :

..

NOM ET ADRESSE DE LEMPLOYEUR :

.

VOTRE CONJOINT PERCOIT-IL LE SUPPLEMENT FAMILIAL ?

OUI

NON

OBSERVATIONS :

.

ENFANTS
RANG

NOM & PRENOM

DATE DE NAISSANCE

SEXE SITUATION(2)

A CHARGE

OBSERVATIONS

(2) colier demandeur demploi apprenti tudiant handicap

(3) Si lenfant rside ltranger, prciser le pays

NOUBLIEZ PAS DE SIGNALER A LA DIRECTION DES RESSOURCES HUMAINES TOUTE

MODIFICATION AUX RENSEIGNEMENTS FOURNIS
SAUF DISPOSITION CONTRAIRES PRECISEES A LAGENT, LE RECRUTEMENT FAIT LOBJET DUNE
PERIODE DESSAI DE TROIS MOIS
Je dclare, sur lhonneur, mengager informer la collectivit en cas de retrait de permis de conduire.
Je dclare, sur lhonneur, ne faire lobjet daucune condamnation inscrite au volet 2 de mon casier judiciaire.
Dclaration certifie sincre et vritable,
Saint-Denis, le
Signature :

CADRE RESERVE AU SERVICE RECRUTEMENT :

DATE DE PRISE DE FONCTIONS : DU AU :
GRADE / STATUT : . SERVICE :
VISITE MEDICALE LE : ..