GENDARMERIE NATIONALE

Région N°….. NOTICE

Légion de……………………….. DE
Groupement territorial de……… RENSEIGNEMENTS
Compagnie de……………….…..

BRIGADE DE…………….

LES RENSEIGNEMENTS QUI

P.V. n° (1)…../….. FIGURENT DANS CETTE NOTICE SONT
DESTINES A L’AUTORITE JUDICIAIRE

Modèle N° 3

CETTE NOTICE EST A ETABLIR EN 2 EXEMPLAIRES POUR TOUTE PERSONNE SOUPCONNEE D’AVOIR
PARTICIPE A UN CRIME OU UN DELIT. ELLE EST A JOINDRE A LA PROCEDURE (EXPEDITIONS
DESTINEES A L’AUTORITE JUDICIAIRE ET AUX ARCHIVES EXCLUSIVEMENT). IL N’ Y A PAS LIEU DE
PROCEDER A DES INVESTIGATIONS PARTICULIERES AUPRES DE L’EMPLOYEUR OU D’ORGANISMES
EN VUE D’OBTENIR LES RENSEIGNEMENTS QUE LA PERSONNE REFUSERAIT DE COMMUNIQUER
SPONTANEMENT.

IDENTITE

Nom :…………………………………………………………………………………………………..
Nom de jeune fille pour la femme mariée :…………………………………………………….………
Prénoms :………………………………………………………………………………….……………
Surnom :………………………………………………………………………………………………..
Date de naissance :…………………………………………………………………………….……….
Lieu de naissance (Département ou pays) :…………………………………………………….………
Fils (Fille) de :………………………et de……………….............................................………………
Nationalité :……………………………………………………………………………………………..
Pièce d’identité présentée :
- nature du document :…………………………………………………………………………...……
- numéro :…………………………………………………………………………………………..…
- date de délivrance :…………………………………………………………………………..………
- autorité l’ayant délivrée :…………………………………………………………………………….
- validité :……………………………………………………………………………………….……..

DOMICILE

Domicile ou résidence :……………………………………………………………………………..…..
Autre adresse où l’intéressé peut être joint (préciser éventuellement les dates) :……………………....
Numéro de téléphone fixe :………………………….Cellulaire :………………………………………

SITUATION FAMILIALE

CELIBATAIRE VEUF DIVORCE/SEPARE

MARIE
NOM ET PRENOMS DU CONJOINT OU DU CONCUBIN
CONCUBIN ……………………………………………………………………..

Nombre d’enfants à charge :…………………………………...........

Age de chacun des enfants :….. /…./…./…./…./…./…./…./…./…./…./…../

(1) Numéro du procès-verbal/Année en cours (exemple : 423/2006)

68
SITUATION PROFESSIONNELLE

Profession :…………………………………………………………………………………………....
Qualifications professionnelles :………………………………………………………………….…..
Nom et adresse de l’employeur :……………………………………………………………………..
Fonctions électives exercées :.(Préciser lesquelles et où)………………………………………………….

SITUATION FINANCIERE

Ressources mensuelles :…………………………………………………………………………….
- personnelles (salaire, prestations diverses, autres revenus, etc.)……………………………
- du foyer :………………………………………………………………………………….
Charges :
- loyer mensuel :………………………………………………………………………..…..
- autres charges :……………………………………………………………………………
Impôts de l’année précédente :……………………………………………………………………..
Crédits en cours :……………………………………………………………………………………
Eléments du patrimoine : (description sommaire, situation et valeur) :
- Immeuble(s) :……………………………………………………………………………
- Fonds de commerce :…………………………………………………………………….
- Exploitation agricole :…………………………………………………………………….
- Véhicule(s) : (marque, type, année, valeur) :………………..……………………………
Identification des comptes bancaires ou postaux :……………………………………………….

RENSEIGNEMENTS DIVERS

Décoration(s) et distinction(s) honorifique(s) :……………………………………………………….

Situation militaire :……………………………………………………………..……………………..
Permis de conduire : (n°, date de délivrance, autorité l’ayant délivré, catégories) :…………………
Empreintes digitales : (relevées ou non) :……………………………………………………………..
Photographies anthropométriques : (effectuées ou non) :…………………………………………….

ANTECEDENTS

Procédures au cours des trois dernières années dont l’intéressé a fait l’objet.

Grade, nom et qualité

Signature

69