FORMULAIRE DE DEMANDE DE TITRE DE SÉJOUR

VOTRE DOSSIER CONCERNE :

 une première demande de titre de séjour  un renouvellement de titre de séjour

Pour la délivrance d’une :

 carte de séjour temporaire (CST)  carte de séjour pluriannuelle (CSP)  carte de résident (CR)

Pour le motif suivant :

………………………………………………………………………………………………………………........................................
..
...............................................................................................................................
………………………………………………..
(ex : salarié, conjoint de français, conjoint de réfugié, visiteur, retraité, étudiant, motifs humanitaires, liens familiaux en France. Liste
des titres de séjour est disponible sur https://www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/N110 )

ÉTAT CIVIL DU DEMANDEUR :

Civilité :  Madame  Monsieur
Nom d’usage : ...................................................….. Nom de naissance (le cas échéant) :
……………………………….. Prénom : ............................................................….. Date et lieu de
naissance : ...............................................………...
Nationalité : ...............................................………… Pays de résidence : ……………………………………………...…...
Adresse : ........................................................................................................................................................................
…...
..................................................................................................................................... ......................................................
....
Téléphone : ……………………………. Courriel : …………………………………………………………………………………..
Date d’entrée en France : .....................................................… Langues comprises : ....…………………………………...

SITUATION FAMILIALE :
 Célibataire  Marié(e)  Veuf(ve)  Divorcé (e)  Pacsé(e)  Concubinage  Séparé(e)

Le cas échéant, identité du conjoint :

Nom d’usage : ...................................................….. Nom de naissance (le cas échéant) :
……………………………….. Prénom : ............................................................….. Date et lieu de
naissance : ...............................................………...
Nationalité : ...............................................………… Pays de résidence : ……………………………………………...
……
S’il réside en France, situation administrative :  régulière  irrégulière

Le cas échéant, informations concernant les enfants (majeurs et mineurs) :

Nom et prénom : Date et pays de naissance : Nationalité : Pays de résidence :
…………………………………. …………………………………………. ………………………. …………………………..
…………………………………. …………………………………………. ………………………. …………………………..
…………………………………. …………………………………………. ………………………. …………………………..
…………………………………. …………………………………………. ………………………. …………………………..
…………………………………. …………………………………………. ………………………. …………………………..
…………………………………. …………………………………………. ……………………….
…………………………..

SITUATION PROFESSIONNELLE :
 sans emploi  salarié  étudiant  autre (préciser) :
……………………………….

En signant ce document, je reconnais avoir pris connaissance des dispositions des articles 441-1 à 441-12 du code
pénal, et m’engage à communiquer à l’administration tous justificatifs utiles à l’examen de ma demande et à la
vérification des informations communiquées. Je prends également acte que le silence gardé par l’autorité administrative
dans un délai de quatre mois à compter du dépôt de ma demande vaut décision implicite de rejet. Cette décision peut
être contestée devant le tribunal administratif de mon lieu de résidence dans un délai de deux mois. Conformément aux
dispositions de l’article L. 232-4 du code des relations entre le public et l’administration, les motifs de la décision implicite
peuvent être demandés à l’administration, qui dispose d’un délai d’un mois pour les communiquer.

 En cochant cette case, j’accepte être contacté par voie électronique dans le cadre de l’instruction de cette demande.

Signature du demandeur :
45 Avenue Alsace-Lorraine - Quartier Bourg Centre – CS 80400 - 01012 BOURG EN BRESSE CEDEX
 CADRE RESERVE A L’ADMINISTRATION

Date du dépôt de la demande :

Observations :

45 Avenue Alsace-Lorraine - Quartier Bourg Centre - BP. 400 - 01012 BOURG EN BRESSE CEDEX
Tél. 04.74.32.30.00 - Télécopie 04.74.23.26.56 - Serveur vocal 04.74.32.30.30 - Site internet : www.ain.pref.gouv.fr