FICHE DE RENSEIGNEMENTS

NOM : ................................................................................... NOM DE NAISSANCE : ..................................................................

PRENOM : ........................................................................... CIVILITE : Melle  Mme  Mr  .............................................

DATE DE NAISSANCE : ..................................................... LIEU : ..............................................................................................

Numéro d’immatriculation Sécurité Sociale : ..................................................................................................................................

ADRESSE : Numéro ................ Rue / Voie .......................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

Code Postal ............................ Ville .................................................................................................

TELEPHONE : Fixe : ................................................... Portable : .........................................................................................

E-Mail : .................................................................................

NATIONALITE : ................................................................... Française  Autre : .................................................................

Pour les ressortissants étrangers soumis à autorisation :

Titre de séjour n° : ................................................................ Date d’expiration : ...........................................................................

Titre de travail n° : ................................................................ Date d’expiration : ...........................................................................

* Fournir une photocopie recto/verso de votre titre de séjour ou de travail

ETES-VOUS RECONNU TRAVAILLEUR HANDICAPE ? OUI  NON 

* Fournir une photocopie de votre attestation de reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé

QUELLE EST VOTRE SITUATION ACTUELLE ?

Etudiant  Demandeur d’emploi*  En activité  Contrat apprentissage**  Contrat professionnalisation 

*Numéro Pôle-Emploi, si concerné(e) : …………………….

**Numéro du contrat alternant précédent, si concerné(e) : …………………..

DERNIER DIPLOME OBTENU OU EN COURS D’OBTENTION :

Bac +2 Bac +3 Licence professionnelle Niveau Bac +4 Master 1 Master 2

Intitulé du dernier diplôme préparé ou en cours d’obtention :

………………………………………………………………………………………………………..

Année d’obtention du dernier diplôme préparé ou en cours d’obtention : ……………

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 FICHE DE RENSEIGNEMENTS

SITUATION FAMILIALE (*) :

Célibataire  Vivant maritalement  Pacsé(e)  Marié(e)  Divorcé(e)  Veuf(ve) 

Si vous avez coché "Pacsé(e)" ou "Marié(e)", précisez pour votre conjoint(e) (*) :

Nom : Prénom : Date de Naissance : Sexe :

.................................................... ......................................... ...................................... F M

ENFANTS : A charge fiscale

Nom : Prénom : Date de Naissance : Sexe : Oui Non
.................................................... ......................................... ...................................... F M  
.................................................... ......................................... ...................................... F M  
.................................................... ......................................... ...................................... F M  

PERSONNE(S) A CONTACTER EN CAS D’URGENCE : (Indiquer au minimum un contact)

1 / NOM : .............................................................................. Prénom : .........................................................................................

Lien de parenté : ................................................................. Téléphone : ....................................................................................

2 / NOM : .............................................................................. Prénom : .........................................................................................

Lien de parenté : ................................................................. Téléphone : ....................................................................................

Je certifie l’exactitude des renseignements fournis. Je suis informé(e) que les données transmises sont strictement confidentielleset
ne pourront être communiquées sans mon accord préalable.

Fait à .................................. le ............................................... Signature :

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