ATTESTATION DE PRISE EN CHARGE

Je soussigné(e) Nom et Prénom .............................................................................................................

LAZIB AZRARA THINHINANE

Né(e) le .............................................................
22/JUIN/1994 à..................................................................................
Tigzirt (Algerie)

de nationalité .....................................................
Algérienne Profession ................................................................
Enseignante

domicilié(e) .......................................................
9 allée des ambalais ...................................................................................
Code postal .....................
94420 Ville......................................................................................
Le plessis-trévise

Situation familiale : □ marié

X □ célibataire nombre d'enfant ..........................
1

Pour un(e) française :

Carte nationale d'identité ou passeport n° ......... .... .......................... ....................................................
Pour un(e) étranger(e) :
Carte de séjour n° .............
9103134522 ... ............................ .... délivrée le .......... ....................................................
23 /02/2023
par ....................
Préfecture de ....................................................
Nogent-sur-Marne

S'engage à subvenir à tous les besoins (nourriture – entretien – frais de scolarité – frais
d'hospitalisation ou soins médicaux) de :

M/Mme ...........................
AZRARA BELAID...DJADJIGA ............................ .... .......................... ....................................................
né(e) le..............................
22 /06/1968 ... ............................ à ..........................
Tigzirt ( Algérie)....................................................

pendant toute la durée de son séjour en France sans avoir recours aux aides publiques, attestant pour
ce faire avoir des ressources suffisantes.

La somme prévue par la réglementation en vigueur sera versée au nom de l'intéressé sur un compte
bancaire ou postal.

Le(la) répondant(e) devra produire :

– ................................... copie de sa carte de séjour, de sa carte d'identité ou de son passeport
français ;
– ................................... copie de ses 3 derniers bulletins de salaire ;
– ................................... copie du dernier avis d'imposition sur le revenu.

Fait à.....................................,
Le Pléssis- Trévise le..................................
12/11/2023
Signature :

N.B : les fausses déclarations sont passibles des peines prévues à l'article 161 du Code Pénal.