202210 V3 _Dossier de candidature - 1/4

Cadre réservé à l’administration

Date de réception du dossier : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A/R du dossier adressé au candidat le :. . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° dossier_GALIA :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dossier de candidature
Libellé de la formation souhaitée :. Formation
. . . . . . . . . . R.E.T
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lieu de la formation envisagée :. .Saint-jean
. . . . . . . . . de
. . . mont
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pièces à joindre impérativement à ce dossier :
- Lettre de motivation, C.V., copie des derniers diplômes obtenus ;
- Copie de la carte nationale d’identité ou du titre de séjour en cours de validité ;
- Pour certaines formations, une liste de pi!ces complémentaires peut être annexée au
présent dossier de candidature.
Pour les candidats aux formations Aide soignant-e et Auxiliaire de puériculture, merci de
contacter directement le centre de formation pour avoir la liste complète des pièces à
fournir au 01.45.14.46.52, ou par mail à l’adresse selectionsifasifap@infa-formation.com.

1 - Votre état civil

Civilité Mme M.
Nom marital : . .Fernandez
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom de jeune fille :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prénom(s) :. .Cyrille,Gérard,Joseph
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse : . .1 . Impasse
. . . . . . . . .des
. . . . cigales
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code Postal : . 34290
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ville : . Lieuran-lès-béziers
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Portable : . 06.50.81.66.26
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . email : . fernandez92.cyrille@outlook.fr
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date de naissance :. .25/07/1996
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Âge actuel : .27
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lieu de naissance : . .Fontenay_aux-Roses
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nationalité : .Française
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Situation de famille (facultatif) : Célibataire Vie maritale Parent isolé
Enfant(s) à charge (précisez le nombre et l’âge) :. .Aucun
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Avez-vous le permis de conduire ? Oui Non Si oui, lequel. .Permis
. . . . . . . B
. . . . . . . . .
Êtes-vous véhiculé-e ? Oui Non

2 - Vos diplômes et/ou certifications professionnelles

Derniers diplômes et/ou certifications profesionnelles obtenus Année

Diplome Animateur polyvalent 2020

Bac Pro S.E.N R.T 2018
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3 - Vos attendus et vos objectifs
Renseignements complémentaires à fournir en vue de l’entretien de positionnement.

Avez-vous fait le choix de suivre ce parcours de formation ? Oui Non

Si non, qui est à l’initiative de cette demande :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Quelles sont vos attentes et vos priorités concernant cette formation au regard de votre
projet professionnel ?
.Progresser
. . . . . . . . . . dans
. . . . .la
. . hiérarchie
. . . . . . . . . .des
. . . métiers
. . . . . . . .liés
. . . au
. . .tourisme.
......... . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...................................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...................................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...................................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...................................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Avez-vous des demandes concrètes à formuler concernant le contenu et le déroulement
de cette formation ?
.Aucune
....... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
........ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
........ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
........ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
........ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Avez-vous une expérience professionnelle ou de bénévole
dans le secteur d’activité en lien avec la formation souhaitée ? Oui Non
Responsable d'animation, Assistance service technique dans
Si oui, précisez :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . .un
. . .camping...
..............................................................
Quels sont selon vous, vos atouts et vos points forts, d’un point de vue général, pour
intégrer cette formation ?
.Mes
. . . .atouts
. . . . . . et
. . .points
. . . . . .forts
. . . . .sont:
. . . . .Sérieux,Rigueur,Facilité
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . d'apprentissage
................ . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . expérience
,Management d'une équipe, longue . . . . . . . . . . .dans
. . . . .le. .domaine.
................ . . . . . .
................................................................... . . . . . .
................................................................... . . . . . .
................................................................... . . . . . .
Quels sont selon vous, vos axes de progression, d’un point de vue général, si vous inté-
grez cette formation ?
.Apprentissage
. . . . . . . . . . . . . des
. . . . outils
. . . . . .burautique
. . . . . . . . . . spécifique
. . . . . . . . . . à. .ce
. . métier.
....... . . . . . . . . . . . . . . . . . .
....................................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . .
....................................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . .
....................................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . .
....................................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . .
À l’issue de votre parcours de formation, dans quel type de structure ou contexte souhai-
teriez-vous travailler ?
.Directeur
. . . . . . . . .de
. . .camping
. . . . . . . . ou
. . .de
. . .village
. . . . . . vacance.
......... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.......................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.......................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.......................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.......................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Quels sont vos projets professionnels à moyen terme ?
.Intégrer
. . . . . . . .la. .formation
. . . . . . . . . et
. . la
. . .réussir.
....... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
................................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
................................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
................................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
................................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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4 - Votre situation actuelle au regard de l’emploi

Demandeur·euse d’emploi
Inscrit·e à Pôle Emploi : Oui Non En cours
N° identifiant : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date et lieu d’inscription : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom et mail du référent Pôle Emploi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inscrit · à Pôle Emploi :
Allocation d’aide au retours à l’emploi (ARE)
Allocation perte d’emploi
Minima sociaux (ASS, AP, ...)
Allocation aux adultes handicapés (AAH)
Autres, précisez :. .Fin
. . . de
. . . .contrat
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Inscrit·e en mission locale : Oui Non En cours

Date et lieu d’inscription : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom et mail du référent mission locale : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Salarié·e
CDI, depuis le :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CDD, du. . . . . . . . . . . . . . . . . . . au . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Intérim, du. . . . . . . . . . . . . . . . . au . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Métier et fonctions exercées :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Depuis quelle date : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Coordonnées de l’employeur : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.................................................................................

Étudiant·e (précisez le niveau d’étude) :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Auditeur·trice libre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Retraité·e. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Autres, précisez. . Fin

. . . .de
. . . contrat
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

L’INFA accueille et accompagne les personnes en situation handicap sur l’ensemble de

ses parcours de formation.
Un référent handicap est à votre écoute pour vous accompagner durant la formation.
À ce titre, êtes-vous reconnu·e travailleur·euse handicapé·e par la CDAPH ?
Oui Non Demande en cours
Si oui, souhaiteriez-vous être contacté·e par un référent handicap ?
Oui Non
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5 - Modalités de financement de votre projet de formation
Quels modalités ou dispositifs de financement pensez-vous mobiliser pour financer
votre projet de formation ? (plusieurs réponses sont possibles)
Financement Pôle Emploi (exemple :AIF, ...)
Financement par le Compte Personnel de Formation (CPF)
Financement dans le cadre d’un contrat de professionnalisation
Financement dans le cadre d’une Pro-A (période de professionnalisation)
Financement pris en charge par l’employeur
Financement personnel (auto-financement)
Financement conventionné par les pouvoirs publics (exemples : Conseil régional,
Pôle Emploi, Agefiph, ...)
Financement CPF de transition professionnelle (ancien dispositif CIF)
Autres financements (précisez) :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6 - Comment avez-vous connu l’infa ?

Presse (précisez) :. .Indeed
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Site internet de l’INFA
Réseau de connaissance (précisez) :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Journée portes ouvertes (précisez la date) :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anciens stagiaires (précisez) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Salon (précisez) :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Formation déjà suivie à l’INFA (précisez laquelle) :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Autres (précisez) :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dossier à retourner dûment complété, par mail

ou par courrier postal.
Pièces à joindre impérativement à ce dossier :
- Lettre de motivation, C.V., copies des derniers diplômes obtenus ;
- Copie de la carte nationale d’identité ou du titre de séjour en cours de validité ;
- Pour certaines formations, une liste de pièces complémentaires peut être annexée
au présent dossier de candidature.

Fait à . Antony
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . le. .21/12/2023
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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94120 Fontenay-sous-Bois
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