ATTENTION

Tout dossier doit être

retourné complété 15 jours
maximum après réception

FICHE DE RENSEIGNEMENT / INFORMATION

Nom de famille : Binelli
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Nom de jeune fille :
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Prénom :Adrien
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n° de Sécurité Sociale français (clé indispensable) Intermittents n° Congés Spectacles

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Date de naissance :19/04/1994 ......................... Pays de naissance :France

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Lieu de naissance :Angers.......................................................... Arrondissement : .............. Département :49
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Nationalité / Française...................................... Pays où vous déclarez vos revenus : France
..........................................................................
Situation de famille /  Marié Célibataire  Vie maritale  Veuf  Divorcé

Adresse fiscale (adresse dont vous relevez pour les impôts) :

.....................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................... CP :92500 ............................... Ville : Rueil Mailmaison
..........................................................................

Téléphone : ..................................................................... Téléphone portable :0659211489

..........................................................................................
e-mail / binelliadrien@hotmail.fr .

Adresse d’envoi du courrier, si différente :

.....................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................... CP : ........................................ Ville :
..........................................................................

Personne à contacter en cas d’urgence :

Nom : Leborgne ................................................................ Prénom :Isabelle
..........................................................................................
Adresse : 14 Chemin de la galopinère
.....................................................................................................................................................................................................................

Saisonniers Intermittents Stagiaires CDI / CDD

la carte de séjour x
joindre copie de :

la carte d’identité x
Documents à

la carte d’étudiant de l’année en cours

la carte d’handicap le cas échéant x
de la visite médicale valide en cours x
du permis de conduire x
un RIB x
Une photo d’identité x
En cas de non retour du dossier complet, votre embauche pourra être reconsidérée.
 ............................................................................................. CP :44470 ................................... Ville : Carquefou
.............................................................................................
Téléphone : ............................................................................ Téléphone portable :0632155097
................................................................................................
Cumulez-vous un emploi de fonctionnaire en France ?  OUI NON
Etes-vous étudiant ? (Si oui joindre une photocopie de la carte d'étudiant)  OUI NON
Etes-vous travailleur étranger ? (Si oui joindre une photocopie du titre de séjour)  OUI NON
Avez-vous un handicap reconnu ? (Si oui joindre une photocopie de la carte d’handicap)  OUI NON
Numéro de passeport / Carte d’identité 180544252526

Date de délivrance 15/05/2018 ........................ (JJ/MM/AAAA) Date d'expiration 14/05/2033 .................................. (JJ/MM/AAAA)
Lieu de délivrance /préfecture de Loire Atlantique
.....................................................................................................................................................................................................................

Saisonniers Intermittents Stagiaires CDI / CDD

la carte de séjour x
joindre copie de :

la carte d’identité x
Documents à

la carte d’étudiant de l’année en cours

la carte d’handicap le cas échéant x
de la visite médicale valide en cours x
du permis de conduire x
un RIB x
Une photo d’identité x
En cas de non retour du dossier complet, votre embauche pourra être reconsidérée.