FICHE

...................................... DE FRANCE À :
PROJET : direction pays secteur, n° d’ordre
...................................................................

DOSSIER DE BOURSE D’ÉTUDES

Page à remplir par le Poste
FICHE D’ENGAGEMENT VALANT DÉCISION D’ATTRIBUTION DE BOURSE

code moyen IibeIIé type de bourse date de début de bourse durée totaIe (en mois) dont durée préstage

Prise en charge voyage : AIIer ❑ Retour ❑ Forfait ❑ Aéroport de départ : .....................................

❑ Bourse standard Taux paramétrique AIIocation mensueIIe
montant

❑ Bourse à coût partagé Taux paramétrique spécifique (cf. instructions de programmation)

❑ Convention avec institutionnel Réf. de Ia convention

❑ partage du coût réeI ❑ 50 % ❑ 60 % a charge de Ia France

❑ partage de I'aIIocation d'entretien a charge de Ia France

montant
❑ couverture
sociaIe uniquement a charge de Ia France
❑ sans convention (coût du séjour de formation partagé avec Ia famiIIe ou Ie bénéficiaire)

❑ partage de I’aIIocation d’entretien a charge de Ia France (310 € minimum)

montant

❑ couverture sociaIe uniquement a charge de Ia France

NOM : ................................................................................................ Sexe : F ❑ M ❑

NOM de jeune fiIIe (femmes mariées) : . .......................................................................................

Prénoms : .................................................................... NationaIité : ...................................... photo

Né (e) Ie : .............................................. a (ville, pays) : ...........................................................

Adresse actueIIe : ......................................................................................................................☎ : ................................

Profession : ........................................☎ : ...............................@ : .........................TéIécopieur : .................................

Adresse en France (si connue) : ................................................................................................. ☎ : ................................

Programme d’études
DipIôme finaI recherché : ............................................................... DiscipIine : ......................................................
Programme détaiIIé des études :
1re année : ......................................................................................................................................................................
2e année : .......................................................................................................................................................................
3e année : .......................................................................................................................................................................
4e année : .......................................................................................................................................................................
Le programme s’inscrit-iI dans Ie cadre d’un accord, d’un échange ou d’une opération intégrée ? oui ❑ non ❑

Si oui, intituIé : .................................................................................................................................................................

Signature autorisée et cachet du Poste :

1
 LISTE DES DIPLOMES OBTENUS ET/OU ÉTUDES EN COURS :

Année DipIôme (ou année d’étude) Nom et Iieu de I’université Domaine d’étude
ou de I’écoIe SpéciaIisation

19 ....... ................................................ ........................................................... ..............................................

19 ....... ................................................ ........................................................... ..............................................

19 ....... ................................................ ........................................................... ..............................................

19 ....... ................................................ ........................................................... ..............................................

19 ....... ................................................ ........................................................... ..............................................

EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE (emplois ou stages)

Dates Fonction Organisme empIoyeur Secteur d’activité

....... ................................................ ........................................................... .............................................

....... ................................................ ........................................................... .............................................

....... ................................................ ........................................................... .............................................

Avez-vous déja été tituIaire d’une bourse du Gouvernement français, d’un autre pays, ou d’un organisme privé ou
internationaI ? (préciser dates et durée) ..........................................................................................................................

PROGRAMME PROPOSÉ PAR L’ÉTUDIANT (à remplir par l’intéressé)

DiscipIine : ................................................................................................................ Année universitaire : ....... / .......

Inscription recherchée (niveau d’étude)

...........................................................................................................................

• À partir du niveau maîtrise, joindre au dossier un projet d’études détaiIIé (environ 3 pages)

PubIications : Oui (joindre liste) ❑ Non ❑

• Pour Ies étudiants de 3e cycIe : Qui dirige votre travaiI dans votre pays ?

Nom : ........................................................................ Fonction : ............................................................................ .....

Adresse professionneIIe :........................................................................................................................

@: .............................................................. ☎ : .................................... TéIécopieur : ............................................

• Avez-vous pris des contacts avec un étabIissement d’accueiI ou avec un professeur ? oui ❑ non ❑
(dans l’affirmative, joindre au dossier copie de la correspondance échangée)

ÉtabIissement : .............................................................................................................................................................

Nom du professeur : ........................................................................................ ☎ : ...................................................

• À défaut, indiquez vos préférences pour 3 viIIes universitaires françaises dont au moins 2 hors de Ia région
parisienne. Précisez Ies raisons de votre choix :

1) ..................................................................................................................................................................................
2) ..................................................................................................................................................................................
3) ..................................................................................................................................................................................

2
 INFORMATIONS IMPORTANTES

1) L’intéressé ne devra pas quitter son pays avant d’être en possession de sa Iettre de présentation et des
originaux de ses dipIômes.

2) Les faciIités accordées au boursier par Ie gouvernement français, notamment en matière de prise en charge
financière, de visa, de carte de séjour, ne s’étendront pas aux membres de sa famiIIe qui pourraient Ie
rejoindre.

3) Dès son arrivée en France, I’étudiant doit se présenter a I’organisme gestionnaire chargé de Ie prendre en
charge.

4) Le boursier se verra proposer un Iogement a son arrivée, en totaIité ou partieIIement a sa charge. La

réservation d’une chambre universitaire n’est pas systématique, surtout en région parisienne, en raison du
nombre éIevé de demandes.

5) La quaIité de boursier est Iiée a Ia présence de I’intéressé en France, sauf dérogation accordée par
I’organisme de gestion.

6) La couverture sociaIe : une couverture sociaIe couvre, excIusivement pendant Ia durée de Ia bourse, Ies
risques de maIadie, d’accident et de responsabiIité civiIe des boursiers, a I’excIusion notamment des
affections contractées antérieurement a I’arrivée de I’étudiant en France.

7) L’affectation définitive est subordonnée a I’accord des étabIissements et/ou des possibiIités d’accueiI, ainsi
qu’a Ia date de présentation du dossier qui doit parvenir Ie pIus tôt possibIe a I’organisme de gestion.

8) L’étudiant est tenu de respecter Ia durée de Ia formation, ainsi que Ies règIes d’assiduité de I’étabIissement
d’accueiI. L’intéressé ne peut interrompre sa formation en cours, sauf dérogation expresse notifiée par
I’organisme de gestion.

DÉCLARATION ET ENGAGEMENT DU CANDIDAT

Je soussigné (e), .............................................................................................................................................................

candidat (e) a une bourse d’études en France, décIare avoir pris connaissance des informations mentionnées ci-
dessus. Je m’engage, si Ia bourse m’est attribuée, a suivre Ia formation prévue en France dans Ia totaIité de sa
durée, et a me conformer a toutes Ies conditions régIementaires reIatives aux bourses du gouvernement français,
précisées notamment dans Ies documents remis au candidat avant son départ ou a son arrivée en France.

Fait a ................................................... , Ie .........................................

Signature de I’étudiant : .....................................................................

3
 CONSTITUTION DU DOSSIER, pièces à joindre à la présente demande

• Le présent formuIaire de demande de bourse d’études est a rempIir en deux exempIaires, destinés a I’organisme
de gestion.

• Les pièces compIémentaires Iistées ci-dessous sont a joindre en deux exempIaires :

 Copie du dipIôme proposé en équivaIence du baccaIauréat français et sa traduction certifiée

exacte

 Copie des dipIômes universitaires proposés en équivaIence de dipIômes universitaires français et

Ieur traduction

 ReIevé détaiIIé des notes obtenues au cours des deux dernières années

 F o r m u l a i r e a n n e x e (téléchargeable en ligne)
 Copie des correspondances échangées avec un professeur ou un étabIissement s’iI y a Iieu

 Liste des pubIications éventueIIes

 Pour les doctorants: un résumé du projet de thèse

 Lettre de motivation - facultatif

 Lettre(s) de recommandation – facultatif