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EN PARTENARIAT TECHNIQUE
NOM:...........................................................................................................................................................................................
PRENOM(S):..............................................................................................................................................................................
Date de naissance....................................................................................................Lieu............................................................
(dd/mm/yyyy)
Identité ...................................................................................................................du................................................................
(CNIB; Passeport; Carte Consulaire) (dd/mm/yyyy)
Numéro WATHSAPP:...............................................................................................................................................................
Adhésion......................................................................................................................................................................................
(Frais d'adhesion: 5,000 cfa)
Pays :..................................................................................Ville..................................................................................................
Fait à.........................................................................Le...........................................................................
(dd/mm/yyyy)