Chapitre 1 : La déontologie aux droits du patient

Les regards de la déontologie et de l’éthique

Qu’est-ce que la bioéthique :
Apres de procès de Nuremberg, est venu le principe de ‘consentement éclairé’= l’acte autorisant le
médecin à mettre en œuvre un traitement qu’il doit préalablement expliquer à son patient afin
d’obtenir son accord. Ceci est important car il existe une asymétrie entre médecin (savoir) et le
patient (non savoir) qui peut accepter ou refuser par son autonomie. Cela veut dire que si on n’arrive
pas à le convaincre, on ne doit pas rentrer dans la notion d’acharnement thérapeutique.
Le procédure de consentement exige au moins 3 conditions de validité : -explication du but
- explication des risques
- explication de la méthode
- possibilité de se retirer à
tout moment et volontariste
Il existe aussi une tension entre le devoir de soigner(liberté thérapeutique) et liberté du patient
(intégrité corporelle). Tout geste médical est une ‘blessure volontaire’ en droit, et donc légal une fois
une consentement libre/éclairé est donnée.
Implicité : on vient à l’hôpital ou chez médecin et on sait déjà qu’on sera ‘touché’. Mais il faut parfois
un accord explicit du patient pour crtns teste (SIDA, CT-scan, DAN,…)
Principe de justice : est à cheval entre l’éthique(réflectif, légitime) et le droit(légal)
Par exemple, si on se retrouve face à un patient qui doit se faire amputer de la jambe pour survivre et qu’il refuse, il y a un
débat qui va se mettre en place pour ne pas porter atteinte à sa volonté et lui
permettre de survivre.
En gros, il y a une tension entre l’ éthique(=la responsabilité et convictions morales du médecin) et
déontologie(=le devoir professionnel qui nécessite un échange entre patient et médecin). Le médecin
doit donc prendre en considération les conditions morales de son patient.

Définitions de la déontologie:
= La déontologie médicale est l’ensemble des principes, des règles et des usages que tout médecin
doit observer ou dont il doit s’inspirer dans l’exercice de sa profession.
C’est donc un échange de valeurs entre patient(subjectivité) et médecin(objectivité) où il faut
interpréter les besoins spécifiques à chaque patient (=principe des règles énonciatives mais non
limitatives ; et de l’éthique de la discussion)
On ne peut pas produire des règles générales pour les dimensions relationnelles entre le médecin et
le patient mais on peut les encadrer par des règles déontologiques. Or, la déontologie n’est pas ‘la
loi’
Etat de nécessité : transgresser la loi pour des raisons à valeur supérieur qui ira dans le sens du
respect de l’intégrité du patient. Ceci nous amène à l’opposition entre la légitimité(bien) et la
légalité(juste), d’où l’utilité d’une ‘’imagination éthique’ afin de bien interpréter la situation.
Concernant le secret médical, parfois, on doit le rompre par cette nécessité, ceci fait partie de la
jurisprudence. (ex : SIDA, pédophile actif ). Il faut avertir le procureur du Roi. Mais Si, au nom de
l’Etat de Nécessité, on prive le patient de son état de décision, sans qu’il n’y ait de raisons et qu’il
existe d’autres possibilités, c’est une faute grave au point de vue déontologique, grave pour
l’intégrité corporelle!

William Declerck (cfr SESAME de J. De Bodt) Pagina 1

Les droits du patients, l’autonomie du patient et les interventions de
proches
1) Une prestation de services de qualité
2) Le libre choix du praticien professionnel
3) L'information relative à l’état de santé personnel
4) Consentement à toute intervention du praticien professionnel
5) Un dossier tenu à jour, avec la possibilité de le consulter et d’en obtenir copie
6) La protection de la vie privée
7) L’introduction d’une plainte auprès de la fonction de médiation compétente
Ces lois s’appliquent à toutes les hypothèses de soins de santé, surtout lorsque ces hypothèses sont
ne sont pas régies par une loi particulière (ex : euthanasie, soins palliatifs, recherche sur embryons,…)
Soins de santé :
=services dispensés par un praticien professionnel en vue de promouvoir, de déterminer, de
conserver, de restaurer ou d’améliorer l’état de santé d’un patient, de modifier son apparence
corporelle à des fins principalement esthétiques ou de l’accompagner en fin de vie. Déterminer des
soins ne veux pas dire ‘relation thérapeutique’…
Droits des proches :
Ils on droit d’assistance, de prise de décision et accès au dossier du patient.
Il y a aussi Personne de confiance et mandataire (voire plus loin)

Chapitre 2 : Secret médical (SM)

La relation entre médecin et patient est fondamentalement asymétrique, et donc il faut des règles
déontologiques pour contrôler ceci.
Il y a aussi un paradoxe entre la protection de la vie privée (=SM) et la circulation de l’information
médicale nécessaire pour assurer l’intégrité physique (= l’état de nécessité de secret partagé
=transgression de loi de ). Cette partage peut se faire vers le procureur du Roi en cas extrême (loi),
ou au sein de la corporation (équipe médical). (bref, déjà dit ci-dessus)
On va partager l’information ssi on est dans un contexte de soin et partage d’une mission commune,
mais il faut toujours l‘accord du patient.
Un stagiaire n’est pas obligé de partager avec médecin. Là il faut aussi l’accord avec le patient, mais
parfois (selon tamis Hippocrates) ces infos sont qm utiles pour le médecin
(trois tamis de Hippocrates : l’info est :vraie ?, bon ?, utile ? si 3x oui, ça vaut la peine de transmettre l’info
)
Confidentialité et secret médicale :
La SM est contre intuitif et parfois il le faut, mm envers les proches
C’est un non communication dans la relation médicale pour éviter des csq négatives.
C’est au médecin de contrôler ce qui est SM ou pas, mais le médecin ne peut pas tjrs prédire le poids
de l’information. Concernant les grands problèmes(SIDA) ou cas heureux (enceinte)

3 niveaux de SM :
-éthique = au niveau interpersonnel, fondé sur le respect et le sens moral (donc pas de vraie
contrôle). C’est le patient qui sanctionne
-déonto = au niveau d’une corporation (monde médical) , fondé sur la bonne pratique.
Tribunal interne (ordre des médecins) peut prendre des sanctions au niveau de la liberté
de pratiquer. C’est une forme d’autorégulation, sans ordre légal.
-droit médical (DM) = au niveau de la société, et fondé sur ordre publique. C’est lui qui par Code
Pénal peut sanctionner si le SM est relevé hors des situations permettant sa révélation

William Declerck (cfr SESAME de J. De Bodt) Pagina 2

Secret= tout le dossier médical connue et tout découvert lors d’un exam clinique ou tout ce qu’on a
vue pendant le temps a l’hôpital

Les droits du patient :

=droit à qualité de trtmnt, libre choix et d’information,… (voir ci-desuus).
Si le patient n’est pas capable de décider pour lui mm, on a un système de représentation :
- personne de confiance (reçoit tous les infos , accès au dossier et accompagne ssi patient est conscient.
Dès qu’il est inconscient, la personne de confiance ne sera plus mis au courant du
dossier médical et devient un simple représentative du patient )
- mandataire (prendre décisions, accord du patient ét lui-mm, ou assigné par la loi)
- ordre hiérarchique : si pas de mandataire : c’est le conjoint-cohabitant -> enfants
-> parents/fraternité

Le droit de savoir et la vérité

2 extrêmes : extrême paternaliste ou extrême d’information circulant autour du droit de savoir.
Donc le patient a le droit d’exiger un traitement mm si pas utile (ex : esthétisme).
Parfois la nécessité, utilité et proportionnalité sont discutables.
Paradoxe : consentement libre >< droit de pas savoir : c’est un problème en cas de SIDA,… (Mais il
faut suffisamment savoir pour savoir ce qu’on ne veut pas savoir… oui, oui…)
L’annonce : - paternalistique (filtrer les informations, exception thérapeutique= retenir de l’info
quand celle-ci risque de causer un préjudice(csq) grave à la santé du patient et apres
consulte d’autre médecin)
- extrème information
En gros, Etre humain…
Le patient a aussi droit à une ‘décision partagée’ avec le médecin, mais donc il y a aussi partage de
responsabilité (= responsabilisation du patient) (ex : pas faire chimiotherapie)

Nécessité de dialogue :
On n’est plus dans un modèle de ‘colloque singulier’(=dialogue singulier limitée à 2 personnes)
Bon dialogue ssi :- message clair et fiable pour le patient
-Tenir compte de l’asymétrie (patient est vulnérable et naïf)
- tenir compte d’autres relations(=intégrer tout la famille, multidisciplinarité, etc…)
Dialogue n’est pas simple : patient silencieux =/= patient qui a tout compris !

Interdisciplinarité :
Médecine= santé ? (en Afrique c’est plutôt la médecine qui fait partie de santé publique et pas
l’inverse)
Ex : le santé s’étend au delà de la simple médecine scientifique. La santé est un état complet de bien-
être physique, mentale et sociale (multifactorielle). Seulement avec la multidisciplinarité,
communauté de soins et réseau personnalisé (infirmière, kiné, famille etc) on peut atteindre une
santé globale. Et encore qqs trucs comme confiance, fiabilité, bla bla bla…

William Declerck (cfr SESAME de J. De Bodt) Pagina 3

Chapitre 3 :
Les institutions de l’éthique
Le droit, les principes de déontologie et les valeurs de l’éthique sont de la même matière mais sous
une forme physique différente.
La philosophie de la conscience consiste a avoir le courage de voir ce qui vit ‘en moi’. Selon Socrates,
c’est le ‘démon’ et il faut du courage pour écouter son conscience
Ethique= l’art de réussir sa vie en déployant ce que l’on peut déployer. C’est l’art d’être soi. Elle nous
permet de rester vivant en soignant les vivants. Elle est en rapport avec la réflexivité.
La bioéthique moderne a 3 caractères : - elle est sécularisée (non religieux, mais public/scientifique)
-Elle est en phase avec l’évolution scientifique.
- Elle est ancrée dans la réalité économico-sociale.
Constitutionnalisation de l’éthique : Un certain nombre d’idées et de pensées éthiques individuelles
qui se trouve dans une conscience collective se transforme en une institution (ex : école, hôpital,…)

Le comité consultatif de bioéthique :

Elle est composée de 78 personnes :
- 35 membres effectifs avec une voie élective.
- 35 suppléants.
- 8 personnes avec une voix consultative d’articulation entre le monde de la
réflexion et le monde politique.
Il ya une forme d’européanisation due à la Schengen (=cliniques belges sont très ouvertes aux
demandes de patientèle européenne/internationales.)
Objectifs : - Analyser de thèmes
- Répondre à des demandes de l’autorité publique
- Produire de l’information générale au public
- Superviser les comités locaux
Et ceci par le biais de travaux en comités plénier et de commissions restreintes ainsi que de séances à
huis-clos
Délibération : voir les choses ensemble avec son patient et le staff (><paternalisme)

La commission des droits du patient :

=créée au Service Public Fédéral (SPF) de Santé Publique.
Elle a pour fonction de :
- Collecter les informations concernant les matières relatives aux droits du patient.
- Formuler des avis à l’intention du ministre
- Evaluer l’application de la loi et le fonctionnement des fonctions de médiateur
- Et formuler des recommandations à cet égard
Composé de : président, VP, et médiateurs (médecins, patients,…)

Les comités d’ éthique locaux :

Consiste d’un médecin, un juriste et un philosophe
Objectif : aborder différent thèses comme abus sexuel, euthanasie, Secret médical,…

Les principes éthiques

Composition et rôles des comités éthiques
La bioéthique est représentée par un comité national et des comités d’éthiques « locaux » (dans les
hôpitaux).

William Declerck (cfr SESAME de J. De Bodt) Pagina 4

Objectifs : - évaluation des protocoles de recherche (par un comité éthique hospitalier)
- réflexion sur des thèmes éthiques (dans tous les hôpitaux)
- rôle de conseil dans des cas particuliers (réalisé sous forme de CADE (Cellule d’Aide à la
Décision Ethique) ou CARE (Cellule d’Aide à la Réflexion Ethique) slmnt pour début et fin de vie).
Elle doit être composé d’au moins 15 membres :
- Une majorité des médecins. Il faut au moins 8 médecins.
- Une représentation d’un infirmier. Au minimum 1.
- Un juriste
- Au moins une personne impliquée dans la réflexion philosophique ou éthicien.
- un pharmacologue et un méthodologiste
- une personne naïve représentant les patients

Grand principes éthiques

-bienfaisance, non malfaisance, justice (équité) et respect de l’autonomie
Nb : assentiment= parents d’accords, mais mineur (<18) pas d’accord pour expérimente. On respect
l’enfant

Comité d’éthique à l’hôpital :

Objectif : protéger les sujets dans les expérimentations ou dans un essai quelconque. Le comité est là
pour aider et non décider! Mais aussi veiller à l’application des lois dans le domaine médical
(d’où l’obligation de participation de juristes dans le comité).
La loi de 2004 dit, qu’en Belgique, pour tout protocole de recherche, il doit y avoir un comité
principal : « Leading ». Elle va recevoir tout le protocole, l’analyser et poser des questions aux autres
comités et faire une synthèse des avis des autres. Il doit ensuite rendre un avis dit ‘contraignant’ aux
investigateur ou firme pharmacologique par laquelle elle a été choisie.

Expérimentation et essais cliniques

Au nom du principe d’autonomie de la personne, on ne peut pas faire une expérimentation ou une
recherche à l’insu de la personne concernée.

Chapitre 4 : L’économie de la santé

Problème :
tensions entre : médecin (honoraires et connaissance)
Patient (ignorent, faiblesse socio-économique, demandeur de santé
illimitée/shopping médical)
Société ( sponsor des soins, collectif, mais ressources limitées)
 les ressources de l’économie sont limitées, mais la santé est illimitée

Notions de base de l’économie

Principe de offre et demande : si le prix est ++, la demande sera - - ; et inversement
Ceci se fait slmnt dans un marché de concurrence parfaite :
- grand nombre de acheteurs-vendeurs (patients-médecin)
- indépendance entre offreur et demandeur (libre choix du patient)
- liberté d’accès au marché (libre choix du patient)
- parfaite information de acheteurs et des vendeurs (pas tjrs le cas en médecine !!!)
Mais ceci n’est pas le cas dans les soins de santé

William Declerck (cfr SESAME de J. De Bodt) Pagina 5

Spécificité des soins de santé :
Il y a des problèmes de l’équilibre d’économie :
principe des assurances= une solidarité entre malades (minorité) et non malades (majorité) qui
donne une redistribution des biens permettant ainsi une réduction des prix
des soins de santé

conséquences :
1) deux types de : Risque moral (ou ‘hasard’) :
- ante : la réduction de mesures de prévention (hygiène, aliments en mode ‘je m’en fous, tout
est gratuit qm… et donc on est plus souvent malade)
- post : la surconsommation des soins médicaux moins chers
2) Sécurité sociale et ticket modérateur :
Elle permet la mutualisation(mise en commun) des risques(eco,socio, santé) des personnes. Le
patient ne joue plus le rôle de régulateur économique. Les lois de l’économie normale ne
fonctionnent pas dans cette secteur. En plus, soins gratuits favorise le shopping médical ! Pour éviter
cette surconsommation de soins il y a ticket modérateur (=une partie des dépenses de santé qui restent à la
charge du patient après le remboursement de l'assurance maladie) qui module/limite ainsi la consommation.
3) externalité : agent économique influencé par un autre (= un ressort collectif) (ex : on veut qu’un
patient contagieux se soigne pour pas contaminer les autres). Elle peut être positive(vaccin) ou
négative(tabac). L’état peut intervenir dans ce modèle : taxes sur tabac ou subsides pour vaccin,…
4) adverse sélection = anti sélection : la csq d’une assurance privé où les gens a grand risques ou de
petit revenus ne sont pas admis, en raison de leur faible apport financiers et leur grand demande de
soins. Solution : assurance obligatoire : ttlmnd paie la mm prime (enfin, proportionnel à leurs
revenus).
5) Asymétrie médecin-patient :
Le médecin ‘dirige‘ ce que le patient a ‘besoin’, enfin, selon le médecin quoi, car ce dernier a parfois
l’intérêt d’augmenter ses revenus, réputation etc… il va donc diriger l’offre au patient (= supply
induced demand). Il faut donc de nvx un bon contrôle de la pratique (= réglementation d’accès à la
profession) (numerus clausus, sessions d’examens parfois malades  )

Les systèmes de soins de santé

Ses objectifs : - accessibilité aux soins
- protection des revenus, par assurances (assurer un prix de soins < revenus)
- efficience macro-économie : max de santé en Belgique avec un budget fixe
- efficience micro-économie :max de qualité de trtmnt du patient pour un min de
frais (=colloque singulier)
Intervention de l’état :
est nécessaire pour régulariser le marché de soins de santé. Elle se fait par :
- Financement public des soins grâce aux systèmes d’assurance-maladie obligatoires
(sans but lucratif ><assurances privées)
- régulation des tarifs et coûts (par réglementation des marchés privés des assurances et du marché
de la prestation de soins.)
- production publique des soins (médecins sont salariés et hôpitaux sont non lucratifs (no-profits)
((Mais s’il intervient trop, il y a des problèmes bureaucratiques… (bcp de papiers, documents,…))
aucune bonne solution trouvé jusqu’à mtn, ca reste tjrs un système pervers lucratif

William Declerck (cfr SESAME de J. De Bodt) Pagina 6

<<Il faut essayer de trouver un compromis entre justice, équité, accessibilité et efficience>>

Modèle d’assurance publique avec contrat entre les assurances et producteurs de soin :
En Belgique il ya différents assurances obligatoires/publiques, non concurrents car non lucratifs. Ils
doivent tous répondre aux objectifs d’assurances (cités ci-dessus)
Leurs caractéristiques sont :
- Cotisations obligatoires en fonction du revenu
- Prestataires indépendants payés à l’acte directement par la caisse d’assurance-maladie ou
sur base d’un forfait par assuré
- Séparation entre financeurs et prestataires
- S’il y a libre choix du médecin par le patient, les prestataires peuvent passer des contrats
avec toutes les caisses d’assurance-maladie
- Concurrence entre prestataires sur la qualité et la quantité et non sur le prix, en tout cas vis-
à-vis des patients s’il y a libre choix du médecin
- Grande efficacité microéconomique : concurrence en prix sur le marché avec l’assureur
public et concurrence en qualité sur le marché face aux patients
- Passation de contrat avec des prestataires de soins pour éviter qu’il n’y ait des abus.

financement/rémunération des prestataires de soins

Différents types de financement/rémunération des prestataires de soins
1) À l’acte :
Positif : stimulant le médecin à utiliser nvx techniques, rémunération lié à l’activité réel,
meilleur suivi.
Négatif : surconsommation, pas garanti de qualité, dévalorisation des actes peu remboursés
2) Par forfait/capitation :
Positif : prise en charge totale (ex : tout le trtmnt d’appendicite de A à Z), simplification du
facturation (1 prix pour un trtmnt)
Négatif : baisse de qualité, difficulté a fixer des forfaits, sélection des patients
3) Par salaire : par heure.
Positif : simplification, bonne contrôle budget,…
Négatif : forte tendance bureaucratique, baisse productivité et qualité

 mais aucun est parfait, donc on vient avec la suivante : P4P (paie for performance= incitants

financiers)
4) Pay for performance (Himmelstein) :
Positif : mesurer la performance (amende si mauvais, bonus si bonne) sur base de décès et
taux de rémission
Négatif : très complexe a mesurer et FR génétiques, sociaux,…qui ne sont non contrôlables et
ont effet à long terme. Effet pervers : sur-thérapie(bazooka), afin d’éviter tout problème
possible . contrats détaillés, et par contre ; performance pas mieux si on paie mieux au lieu
de l’inverse ?
ccl : c’est bien, mais complexe a mesurer. Il faut donc des professionnels de la santé
imprégnés d’éthique et de sens du collectif (waauuuuw, jamais entendu ça…)

Financement des prestataires de soins dans le cadre hospitalier

BUDGET GLOBAL SUR BASE DES COUTS FIXE A PRIORI POUR L’HOPITAL
- Peu d’incitant à développer les activités et la productivité (liste d’attente)
- Peu d’incitants à l’efficience (si on produit plus on est pénalisé puisqu’on ne reçoit pas de
Ressources supplémentaires)
FINANCEMENT RETROSPECTIF A L’ACTE OU A LA JOURNEE

William Declerck (cfr SESAME de J. De Bodt) Pagina 7

Incitants à la multiplication des actes et des journées indépendamment de leur utilité ou de leur
efficacité (ancien système en Belgique)
FINANCEMENT PROSPECTIF EN FONCTOIN DES PATHOLOGIES TRAITEES
Montant fixe par séjour avant la dispensation des soins (indépendamment des coûts réels de la prise
en charge) en fonction des caractéristiques des patients (pathologies, interventions, âge, décès) et
paiement à postériori. Incitant à l’efficience mais risque de sélection et de sous-consommation.
PREFERRED PROVIDERS
Les assureurs passent des contrats particuliers (en terme financiers, de respect des procédures,
de qualité des soins, de file d’attentes) avec certains hôpitaux
-Où leurs assurés sont obligés de se faire soigner
- Où leurs assurés ont des conditions avantageuses (primes moins élevées)

Financement des prestataires de soins dans le cadre ambulatoire

- Financement à postériori à la consultation ou à la réalisation de certaines prestations
- Financement à la capitation : montant fixé à priori pour la prise en charge ambulatoire d’une
personne pendant une période de temps donnée (une grande partie des maisons médicales en
Belgique) (Une étude menée par le KCE a montré que les coûts pour la société n’étaient pas plus
élevés dans les maisons médicales et la qualité des soins légèrement supérieure)
- Médecins salariés
- Preferred providers
- Les assureurs passent des contrats particuliers (en terme financiers, de respect des
procédures, de qualité des soins, de file d’attentes) avec certains médecins
travaillant en ambulatoire
- Leurs assurés sont obligés de se faire soigner par ces médecins
- Ou leurs assurés ont des conditions avantageuses (primes moins élevées pour les
assurés) s’ils se font soigner par ces médecins.

Organisation et financement des soins en Belgique

Le système belge est un mélange entre différents principes :
- assurance obligatoire pour tous
-médecine libérale (privée) payé à l’acte
-conventions des tarifs entre INAMI et prestataire
-régulation par les autorités publiques
-financement des soins de santé par le - public/collectif : apd cotisations de sécurité sociale (partie du
salaire) et subventions publiques (chômeur, handicap,..)
-privé : la partie ticket modérateur
Le remboursement en pratique :
-En médecine ambulatoire : chaque fois que l’on va chez son médecin, on paie la visite puis la
mutuelle rembourse 75% du montant. (ticket modérateur = 25% !)
- En médecine hospitalière : l’hôpital envoie la facture directement à la mutuelle qui
renvoie par la suite uniquement le ticket modérateur au patient. Les actes médicaux sont
payés à l’acte aux médecins. Le tarif couvre l’ensemble des coûts liés à l’acte
(équipement, locaux, matériel, infirmiers, etc.). Ensuite, les médecins rétrocèdent une partie de
leurs honoraires aux hôpitaux qui prennent en charge les coûts de fonctionnement.
- Médicaments : les patients ne paient aux pharmaciens que la part du prix du médicament
non remboursé par l’assurance maladie.

Problème : les dépenses ne font qu’augmenter depuis 30 ans. Comment contrôler et répartir
compétences et budgets ?
1) MASSPE (ministère de sante publique), assure :
-détermination des règles de programme de soins
-Subventions(subsidies) des budgets des hôpitaux

William Declerck (cfr SESAME de J. De Bodt) Pagina 8

 -Définissent les Règles d’accès à la profession (numerus clausus, accréditations,…)

2) INAMI, assure :
- financement des soins courants via
les organismes assureurs
- définir quels actes, médicaments,
etc sont remboursés et pour
combien

conseil général :
- Détermination des orientations de
politique (ce qui est prioritaire)
-fixe l’objectif budgétaire global sur base
des propositions du comité de l’assurance
(voire *ci-dessous)
conseill d’assurance :
- Définition des critères sur base desquels
des priorités sont déterminées pour trouver
le compromis entre les différentes propositions des commissions de conventions
- Formulation d’une proposition globale de budget et de répartition équitable des
dépenses entre les divers secteurs de l’assurance de soins de santé d’accords
Commission de convention :
-Négocient la nomenclature et prix des meds, trtmnts,… dans le cadre du budget qu’ils ont obtenus
-Déterminent les besoins du secteur
- prévision du montant de dépenses sur base de consommations antérieurs
Commission de contrôle budgétaire :
-remise de rapports(dépenses budgétaires) tous les 3 mois
-application des mécanismes correcteurs

*Procédure de détermination de la nomenclature INAMI et des honoraires des prestatiares :

Le conseil d’assurance rédige une proposition au conseil général(CG). Ensuite, le CG peut :
- accepter
- renvoyer pour révision
- envoyer au ministre des affaires sociales pour une nouvelle proposition du budget social.
Une fois un accord est trouvé, le CG, envoie l’accord à tout les médecins en Belgique. Soit les meds
acceptent et deviennent alors ‘conventionnés’, soit, si plus de 40% des médecins ne sont pas
d’accords(et donc non conventionnées), on leur soit :- propose une alternative,
- impose les tarifs,
-respectent leurs tarifs libres.

Réforme des hôpitaux

Avant on finançait sur base de financement par jour et financement à l’acte
Maintenant on se base sur - des indicateurs de besoins
Il existe des indicateurs/banques de données(RCM-RFM,APRDRG) pour comparer l’efficacité d’un hôpital
a la moyenne belge, mais c’est délicat d’utiliser ça comme référence, car plusieurs facteurs sont difficiles
à contrôler (contextes socio-économiques,…)
- des indicateurs de performance dans l’utilisation des ressources
- des indicateurs de performance dans la qualité et les résultats des soins

William Declerck (cfr SESAME de J. De Bodt) Pagina 9

Depuis 1995 en Belgique il y a aussi ‘Financement par pathologies’ :
=Paiement en fonction des pathologies limités à : - durée de séjour
- médicament
- honoraires médicaux
Problèmes : lourdeur et validité de la récolte et données, risque de déplacement des dépenses vers
soins substituables et ambulatoires, risque de frein au progrès technique, ‘adverse sélection’ des
patients plus rentables,…
Donc comme solution, on vient avec une réformation :
- du budget hospitalier (augmente le financement par pathos + tarifs plus basée sur coûts réels)
- des honoraires (réajustement honoraires entre spécialistes,…)
- du paysage hospitalier (programme soins par zones géographique)

Maisons médicales
Principe : - forfait calculé (= inscription du patient dans une maison médicale qui reçoit un forfait
pour sa prise en charge)Pas de spécialistes, donc pas de shopping
, plus cher que médecine ambulatoire mais moins que hospitalisation
Positive : moins de médicaments, plus de prévention, dépenses moins élevés pour INAMI, et pour
patient (pas de ticket modérateur), Bonne accessibilité, sélection des risques, recours accrus
à la deuxième ligne et qualité de soins.

Chapitre 5 : Le pouvoir dans les soins et les inégalités

Le pouvoir dans les soins

Différents types pouvoir
-psychologie= capacité d’influence
- capacité technique
- dans l’inconscient = super héro, pouvoir absolu
- pouvoir faire triompher sa propre volonté
- pouvoir contrôler les relations en sa faveur
- organisation/ leadership
Types de pouvoir : coercitif(punition), de récompense, de légitimité (l’uniforme d’un flicrespect),
lié à la référence(charisme, empathie,…), d’expertise,...

Autorité : ce qu’on crée, indépendant du pouvoir !

Les jeux de pouvoir : dans la société moderne, le pouvoir légitime réside plutôt dans le rationnel et la
scientifique, apprécié comme la seule vérité. Pouvoir organisationnel(= maitrise des incertitudes afin d’acquérir
influence et pouvoir)
Le pouvoir dans la relation des soins :
Relation méd-patient est asymétrique. Ceci n’est pas un problème car il y a un pacte de soin, et
confiance. Le méd a un pouvoir d’agir grâce a ces connaissances et techniques. Pouvoir
transformationnel à traduire la maladie au patientconfiance, compréhension, taux d’empathie
ressenti par le patient, ce qui a un pouvoir guérissant. Cependant pendant notre stage il y a qm un
peu de diminution d’empathie, éthique et idéalisme a cause de détresse pdt le stage, réalités
cliniques, manque de support, isolement, compétition,…
Le patient veut ‘care’, le médecin veux ‘cure’ : ce qui n’est pas tjrs conciliable.
Ecq le patient a du pouvoir ? oui, il peut refuser les soins, mais médecin reste responsable = conflit et
paradoxe.
Les asymétries de pouvoirs et dangers :

William Declerck (cfr SESAME de J. De Bodt) Pagina 10

stigmatisation, abus de pouvoir ( = effet lucifer), et réification (déshumanisation, réductionnisme).
D’autant plus avec l’avancement des techniques

les inégalités sociales de santé

inégalité de santé : non modifiable, dépend du capital génétique et biologique
inégalité sociale de santé : est modifiable, dépend des groupes de la population,…

Stratification sociale
Stratification se fait sur base ethnique, statut économique, habitudes alimentaires, situation finance
 effet sur la santé. Ces facteurs ne sont pas summatives, mais multiplicatives (= intersectionnalité)
l’exposition, vulnérabilité différentielle : en fonction du groupe social, on sera exposé à différents
facteurs et à des vulnérabilités spécifiques. C’est ce que l’on nomme les expositions spécifiques et les
déterminants sociaux intermédiaires.
Littératie en santé = comprendre son état de santé et comprendre les décisions du médecin. Ceci est
à la base de la non compliance.
Ajrdhui surtout en Belgique, les accès aux services sont énormes (risque de shopping médical) il faut
donc du ‘gatekeeping’ pour limiter ceci. Le médecin a aussi le droit de décider si oui ou non il va
donner les mm soins à la personne qu’aux autres = pouvoir discrétionnaire.
Parfois les patients ne sont pas au courants ou ne comprennent pas leurs accès au soins (ex :
immigrant qui ne connait pas ‘vaccin gratuit’, …).
Il y a tjrs discrimination : Parfois médecins sélectionnent les patients sur base de sexe et ethnie et
classe socio-culturel. Mais paradoxe, il faut adapter aussi chaque trtmnt à chaque patient sinon il y a
de nouveau discrimination… (oui, oui…)
 les 3 obstacles à l’accès aux soins sont : fiabilité, connaissance et compréhensibilité.

Le soutien et la cohésion sociale

Le soutien peut être : émotionnel, instrumental, informative, aide à la décision
Ce sont de facteurs de protection qui favorisent la santé
Réduire les inégalités étant médecin, se fait par:
- Identifier les déterminants sociaux dans votre pratique quotidienne
- Mobiliser l’équipe interdisciplinaire et le réseau
- Favoriser l’intégration des soins
- Reconnaitre vos préjugés et les stéréotypes
- Comprendre et respecter la diversité
- Tenir compte des besoins et des préférences du patient, y compris en termes culturelles
- Renforcer la littératie en santé des patients pour favoriser leur autonomie
- Aider à réduire les barrières et la discrimination
- Développer des compétences culturelles (diversité des statuts sociaux)
- S’appuyer sur l’organisation et le réseau
- Réduire les inégalités
- Favoriser la diversité des parcours de soins
Advocacy : les médecins ont une grande autorité, donc on attend d’eux une promotion des soins et
des individus en visant une équité, égalité et dé-stratification.
La médecine est une science sociale et l politique n’est rien d’autre due de la médecine sur une
large échelle.

Burnout
=un syndrome d’épuisement émotionnel, de dépersonnalisation et de réduction de
l’accomplissement personnel qui apparait chez les individus impliqués professionnellement auprès
d’autrui. FR sont : isolement, trop de responsabilité, surcharge de travail, salaire trop bas,…
Pour résoudre le
burnout, on peut aller à :
STAC, CAMG, CESI,
débriefings collectifs,…

William Declerck (cfr SESAME de J. De Bodt) Pagina 11

Chapitre 6 : Vulnérabilité et handicap : de l’approche
médicale à l’approche inclusive
Vulnérable = être menacé dans son autonomie, dignité et intégrité
Handicap selon OMS = terme générique pour les déficiences, limitation des activités et restriction à la
participation classifié comme : moteur, mental sensoriel, psychique et
maladies dégénératives
En total 15% dans la population vie avec un handicap. Et grâce aux meilleurs soins, on meurt moins
vite mais on vie 10% de notre vie avec un handicap.
Les FR sont : âge, sexe féminin, et le niveau de dvpmnt du pays
La prise en charge des handicaps est multidisciplinaire : médecin, non médecin (kiné,…) et spécialiste.

Diagnostic prénatal :
Affaire Perruche : médecin c’est trompé : ‘bébé va être sain, pas besoin d’interruption’, mais
c’était pas le cas, et donc mtn les parents veulent demander une ‘réparation’ car leur enfant est né
handicapé. Ceci dans le cadre de la responsabilité/droit civile qui repose sur récompense. Mais
paradoxe : « la faute du médecin a comme csq l’existence de l’enfant » ;contre ; « c’est la
responsabilité du médecin et du laboratoire pour avoir des bons résultats des tests et de les bien
interpréter ». Les parents ont le droit d’être informé et de choisir une interruption de grossesse
La faute :
c’est celle que n’aurait pas commise un médecin, placé dans les mêmes circonstances, ayant
prodigué des « soins attentifs et consciencieux, conformes aux données acquises de la science ».
Or ici, selon le juriste : ‘la faute n’est pas assez caractérisé (certaine mais non contestable)
Le dommage :
Le lien de causalité, ici il n’y a pas de lien, le médecin n’a pas crée l’handicap car il était déjà présent.
Le vraie dommage : - c’est le fait de ne pas avoir donné l’occasion aux parents de décider entre
l’interruption sur base des résultats. C’est le médecin qui avait interprété les
résultats tout seul.
- tout les inconvénients de l’handicap
Ici on est face à une équivalence de conditions : plusieurs causes sont responsables
Comme récompense, les parents peuvent demander réparation pour les dommages liés à l’entretien
de l’enfant, mais l’enfant mm n’a pas ces droits. (‘Nul ne peut se prévaloir d'un préjudice du seul fait
de sa naissance.’)
’ Egalité des droits et des chances de la participation et la citoyenneté des personnes handicapées’
Cette loi organise une solidarité et l’intégration sociale par :
1) Compensation
2) Accès à la scolarité
3) Accès à l’emploie (ateliers protégés)
4) Accessibilité (bâtiments,…)
Arrêter la grossesse :
IVG : interruption volontaire de grossesse : avant 12 semaines
IMG : interruption médicale de grossesse : après 12 semaines (lors d’une maladie incurable,
grossesse dangereux pour la maire, Down,…)
Handicap et bioéthique :
Il y a 2 sentiments envers un handicap : rejet, dégout, impuissance, deuil >< aide, compassion, accueil
Et 2 positions du médecin : paternaliste >< informatif
Les facteurs jouant sur la décision IMG :

William Declerck (cfr SESAME de J. De Bodt) Pagina 12

Diagnostic périnatal et décisions vitales :
Différences :

Dès que l’enfant est né, il

est considéré comme une
personne !

Eugenisme :
= l’ensemble des méthodes et pratiques visant à intervenir sur le patrimoine génétique de l’espèce humaine, dans le but de le
faire tendre vers un idéal déterminé (selon wikipédia)
on vise ainsi à éliminer la race faible, mais il n’existe pas d’eugénisme scientifique
Il n’y a pas de référence normative ou de liste de malformations pour justifier IMG. Il existe un
consentement général et collectif, que le fœtus Down peut bénéficier légitimement d’une interruption
de grossesse
Soutien financiers si enfant handicap: la mutualité donne un statut BIM (bénéficaire d’intervention
majorée) allocation familiale majorée, ticket modérateur diminué, aide financière des mutuelles,
congés parentales spécifiques,…

L’enfance
On va mettre les enfants dans une école normale, car être confronté à la différence est une richesse
et expérience nouvelle. En tout cas, il sont aussi obligés d’aller à l’école.

Adolescence
Grande vouloir exploratrice. Médecins veulent parfois limiter ceci pour diminuer les risques
d’accidents, mais c’est au final le patient qui décide. Médecin doit donc juste bien informer. Ils ont le
droit à intégration et ainsi à l’inclusion afin de participer à la société.
Contraception : si patient possible de décider, il décide, sinon, ce sont les parents et médecin qui le
font. Mais sex entre handicapés reste jusqu’a présent tjrs un grand tabou…

Adulte
La Classification International du Fonctionnement et du handicap (CIF) est un cadre de référence
qui est utilisé pour évaluer les difficultés d’autonomie de la personne et voir quelles solutions
peuvent être émises.
But : La CIF va mettre les fonctions biologiques et physiologiques de la personne en contexte pour
discuter de facteurs de participations,... pour déterminer les meilleurs moyens pour que la personne
participe socialement.

William Declerck (cfr SESAME de J. De Bodt) Pagina 13

Le CIF essaye d’intégrer les 2 extrêmes en disant qu’il y a des problèmes biomédicales ét sociaux
pour le patient.
 c’est un outil de financement, et un modèle universellement accepté
Le recruteur (= le demandeur à un accès à un certaine nombre d’aide) doit remplir une certaine
nombre de procédures.
Pendant la première année d’incapacité, le patient est couvert par la mutuelle. Après la première
année, on parle d’invalidité. Elle peut être totale ou partielle. Les indemnités sont plafonnées à
60% du revenu préalable. Les patients ne payent pas de précompte professionnel (toutefois, il
faudra prévenir ces personnes car ils devront rembourser leur impôts à la fin de l’année (c’est ça
le piège)). Le médecin conseil décide si on reçoit un statut invalide ou non. S’il y a discussion, il y a
possibilité de recours au niveau du tribunal de travaille. Les incapables/invalides n’ont mm pas le
droit à faire du bénévolat.
Au sens de l’ONEM : (Organisme National pour l’Emploi), un patient reconnu capable de travailler par
le médecin du conseil de la mutuelle (donc non reconnu comme en incapacité de travail des 2/3)
mais limité à au moins 33% peut être couvert et refuser éventuellement certains travaux/métiers.
Complémentaire à la mutuelle/INAMI on a le SPFSS (service public fédérale sécurité sociale). Il a
comme but : -assurer revenus de remplacement
-assurer revenus d’intégration
-aide aux personnes âgés
- cartes de stationnement des handicapés
-avantages fiscaux
Mais, ssi les revenus du ménage de la personne sont < plafond
Evaluation handicap se fait sur : déplacement, cuisiner manger, faire sa toilette,…
Quand on veut solliciter, l’employeur est obligé de :
apporter un aménagement raisonnable, respecter la rémunération normale, veiller au bien-être,
examiner les possibilités de reclassement
Il faut au minimum 2,5% d’handicapés dans une entreprise. Les droits d’une personne handicapé
sont :

La capacité de jouissance et d’exercice :

Certaines personnes ne sont pas capables d’exercer leurs droits : patrimoniaux (la gestion des biens)
et personnelles (prendre une décision, marier,…). Le juge utilise alors un système de représenterait
chez les mineurs et incapables. C’est au médecin de juger dans quelle mesure ils sont capables de
comprendre ce qui se passe.
L’administrateur des biens :
Il connait bien l’handicapé et décide de ce qu’il a besoin (régime de protection et d’incapacité
spécifique à la personne), le juge de paix confirme ce dernier.

William Declerck (cfr SESAME de J. De Bodt) Pagina 14

Dilemme face à la paternalité d’un handicapé (et l’eugénisme)

Chapitre 7 : Evaluation de la qualité de soins et

l’influence de facteurs non cliniques sur la santé
Efficacité : efficacité idéale, conditions idéales, patients homogènes, ressources illimitées, patients
sélectionnés, paramètres super contrôlés,
Effectivité : efficacité dans des conditions réelles, patients hétérogènes peu de contrôle, ressources
Efficience : ration entre moyen utilisé/effet obtenu

Evaluation des interventions :

Se base sur : - recherche évaluative (ce qu’on décide de faire = la meilleur chose à faire ?)
- évaluation normative (ce qu’on à fait, est-il bien fait ?)
Évaluer c’est : -construire des normes
-Mesurer la performance et comparer aux normes prédéfinies
-Formuler un jugement final (pas pour sanctionner, mais pour améliorer)
 Afin de contrôler qu’on fait bien, plus de bien que de mal
Buts : - Aider à la planification d’un programme (but stratégique)
- Fournir des interventions (but informatif)
- Déterminer des résultats et l’impact des programmes dont les programmes de santé
Publique (campagne de réduction du tabagisme,...) (but sommatif)
- Contribuer à l'avancement des connaissances, au développement théorique (but
fondamental)

Influences non clinique :

Cause :
- Grand individualisme (réputation, ignorance,…)
- Grand tolérance à l’erreur (manque de culture centré sur l’excellence et sur la sécurité.)
- absence de leadership
Solutions :
- standards de soins cliniques
- démarches d’évaluation
- utiliser l’informatique
- faire une évaluation à la performance médicale individuelle et à la formation basée sur les
Standards de soins.
- soins centrés sur les patients
- améliorer la communication médecin-patient

William Declerck (cfr SESAME de J. De Bodt) Pagina 15

Évaluation de la qualité des soins :
Sources :
1) La structure (les moyens, team, matériaux)
2) Le processus : dimension technique, interpersonnelle et organisationnelle (des actes de
soins, traitement)
3) Les résultats (la partie de l’état de santé attribuable aux soins)
Heath relate qualité of life comme paramètre de qualité de soins :
se fait sur dimension : - psychologique (douleur)
-physique (fonctionnement)
-sociale (relations,…)
C’est une perception de bien être subjective

Relation entre processus et résultat clinique

Elle dépend de : -maladie
- démarche diagnostique
- traitement potentiels
-performance clinque
-motivation
-compliance du patient

Le patient préfère :
Une relation de qualité (information, écoute, etc.…) plutôt que le niveau de techniques

Essais de définitions
La qualité des soins, c’est la conciliation entre la qualité d’une relation interpersonnelle et la
performance technique. L’essence de la qualité des soins se reflètent dans le lien entre les résultats
et les soins.

Les facteurs non cliniques

Ce qui va influencer la décision médicale est ; -l’expérience clinique du médecin
- EBM
- préférence du patient
Ceci est le modèle de Hayens
Les autres facteurs sont :
- le sexe : femme reçoit plus de tests, de médicaments et temps de consulte
- âge : si PA, on banalise plus vite les symptômes, et moins d’examens
- statut socio-économique : médecin a tendance à lui pas donner de l’info sur soins trop chers,…
- race, minorité : différent traitement/prescriptions/empathie selon ethnie, et le stéréotype
augmente
avec le stress et volume de consultation, ceci sera ressenti par le patient. C’est un mécanisme
irrépressible/inconscient qu’on ne peut pas tjrs contrôler…
-non-compliance du patient : réelle ou imaginaire(selon médecin)
-comportement du patient : patients chiants, casse-pieds qu’on envoie vite fait aux spécialistes…
-préférence du patient : parfois confrontation (médecin qui veut pas donner un méd car n’aime pas
le patient)
-le type de pratique : public ou privé, mode financement, financement à l’acte ou forfaitaire.
-temps : stress, relax
-caractéristiques du médecin : homme(plus technique, patho orienté) vs femme(plus de temps,
patient orienté)
Médecin gourou : qui dit qu’il sait ‘tout’
-profil de risque et stéréotype : un non blanc, une PA avec autre profil de Diagn diff,…

William Declerck (cfr SESAME de J. De Bodt) Pagina 16