UE7 - Psychologie - 5 - La Relation Médecin-Patient (ACC)

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UE7 : Psychologie
Cours 5 – La relation médecin-patient
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Nombre de questions au concours :

QCM :
QCS :
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Points importants *** au concours :
1/14
Plan du cours
I. Introduction
II. L’objectif de la pratique médicale
III. Les modalités de la rencontre entre le médecin et le patient
IV. Une rencontre (toujours) asymétrique
V. Apports de la psychanalyse
a) Transfert
b) Contre transfert
c) Empathie
VI. Mickaël Balint
VII. Conclusion
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I. Introduction
Elle est un aspect complexe et important de la pratique de
tout médecin. On y est confronté dès le début du cursus
médical avec les stages à l’hôpital.
Caractéristiques de la
Cette relation ne s’improvise pas. Humainement parlant,
relation
c’est complexe car on n’est pas préparé naturellement à
faire face à des annonces de décès, de pronostics lourds. Il
est donc nécessaire de s’y former
_apports théoriques dans les ouvrages
2 modes de formation
_« compagnonnage » cad par observation de ses pairs.
On apprendra à ce sujet durant toute notre vie
Formation continue professionnelle. Les professions de santé font partie des
professions où l’on devient meilleur chaque jour.
II. Objectif de la pratique médicale
En étant médecin, on n’est pas dans un métier où l’on peut

guérir les patients, on les accompagne plutôt
« Guérir jamais, soulager En effet, le concept de guérison pose question. On ne revient
parfois, consoler toujours » jamais à l’état antérieur même si on en a l’impression : il reste
toujours des traces, des cicatrices (qui peuvent d’ailleurs se
rouvrir un jour) de ce qu’on a vécu.
deux mots pour le verbe soigner :
Terminologie anglo- _cure : désigne le soin de la maladie à proprement dit
saxonne _care : prendre soin du patient).
La médecine : art de Cet art soigne presque tout autant que nos compétences
l’accompagnement techniques
Les médecins vont très souvent traiter des maladies incurables chroniques plus ou moins
graves, et donc on soigne les patients jusqu’à leur mort. Il y a des maladies où l’on pose un
diagnostic très jeune (certains types de diabète, myopathie…) et cela bouleverse la destinée
des patients.
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III. Les modalités de la rencontre entre le médecin et le patient
entre le médecin et le malade, caractérisée par la rencontre

d’une conscience et d’une confiance. Le patient était passif,
Autrefois la relation
consacre à son médecin une confiance « aveugle », tandis que
hippocratique
ce dernier concentre les savoirs, ce qui témoigne d’une relation
plutôt paternaliste.
entre un patient et un professionnel de soin. Le patient arrive
avec une demande (il est alors actif). Il y’a évaluation,
négociation autour du soin avec un « contrat » autour du
soin.
De plus en plus, les patients arrivent au cabinet avec déjà une
idée de ce qu’ils ont, ils s’auto-diagnostiquent à l’aide
d’internet (on parle de « médecine 2.0 ») et souhaiteraient tel
Aujourd’hui : relation type de traitement ou bien contestent la posologie ou le choix
contractuelle du traitement par le médecin. Toutefois, il y’a des avantages à
ce phénomène : la relation de confiance est souvent meilleure,
de même qu’une meilleure observance.
Le patient est informé, alors qu’avant, on n’informait pas le
patient de son diagnostic notamment dans le cas de
diagnostics lourds (cancers, schizophrénie…). Maintenant, la
loi encadre et protège le patient concernant l’information du
patient, son dossier médical) : c’est la loi Kouchner de 2002
Dr Dupagne (qui tient un forum médical pointu) a théorisé la
notion de « médecine 2.0 » qui oppose les connaissances
médicales centralisées aux connaissances partagées « peer to
peer ».
Le problème actuellement est qu’on arrive vers un risque de
Vers une « médecine
dérive consumériste (cad je vais chez le médecin, je liste ce que
2.0 »
je veux et s’il ne veut pas donner ce que je veux, je vais voir
ailleurs : le médicament est alors vu comme un bien de
consommation) et judiciariste (cad porter plainte sur tout… ce
n’est pas tellement le cas en France).
IV. Une rencontre (toujours) asymétrique
2 points de vue opposés
Celui du médecin et celui du patient : la consultation est une situation quotidienne pour le
médecin alors que pour le patient, c’est un moment exceptionnel (il est affaibli, il a peur
d’un diagnostic grave etc.).
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Le médecin
 Le médecin est un être singulier : avec une histoire personnelle différente, un

psychisme particulier, une culture personnelle et professionnelle qui lui est propre
 Le médecin a des motivations conscientes (il peut vouloir réparer des blessures dans
l’enfance, vouloir sauver le monde, faire le bien) et inconscientes (il transforme
positivement des pulsions de sadisme, voyeurisme).
 Le médecin (surtout s’il est jeune) est trop centré sur lui-même (car il a peur de mal
faire) et oublie le patient : c’est une marque d’inexpérience du médecin.
Le patient
 Le patient a besoin d’être écouté, d’être soulagé

 Le patient est souvent affaibli et est donc en situation « d’infériorité » face au
médecin.
La maladie
 Le terme maladie désigne en fait plusieurs choses : le vécu du patient, la maladie au

sens biologique et une construction sociale, d’où l’utilisation en anthropologie
médicale anglo-saxonne de disease, illness et sickness :
Disease Illness Sickness

Ensemble des altérations Vécu subjectif du malade, Processus de socialisation
biologiques, c’est la c’est l’expérience de la des épisodes
conception de la maladie maladie pathologiques
par les professionnels de
santé (physiopathologie de
la maladie, les symptômes,
les traitements…)
Il peut donc avoir un écart important entre le ressenti du patient (illness) et le diagnostic
du médecin (disease). Par exemple : le médecin peut avoir l’impression que le patient va
bien (car il n’a rien d’alarmant sur les examens effectués) alors que le patient souffre
terriblement.
La manière dont le patient va vivre sa maladie dépend beaucoup de son histoire

personnelle et de son contexte socio-culturel. Par exemple en Algérie, devant certaines
crises d’agitation, le patient peut penser à des crises de possession. Le médecin ne
considère pas la possession comme une entité mais a une construction différente : il a en
effet une vision scientifique (hypoglycémie, bouffée délirante etc.)
Pour le sickness, par exemple, cela concerne le jugement social du SIDA, la construction
sociale autour de la maladie. En effet, certains peuvent penser que les personnes
séropositives auraient eu un comportement déviant. On parle d’une stigmatisation de la
maladie.
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La rencontre
La rencontre est asymétrique. Elle se caractérise par une attente mutuelle : le médecin
attend son honoraire et la reconnaissance tandis que le patient d’être soulagé.
Le corps est au centre de la rencontre mais la parole à une place capitale.
Il y’a une instauration d’une relation de confiance non égalitaire (car la rencontre est
asymétrique). La dimension de confiance permet l’instauration d’une alliance
thérapeutique : c’est le fait de travailler ensemble vers un objectif commun.
Moments particuliers
Ce sont les annonces de maladies somatiques graves, de pronostics engageant la vie, de

décès aux proches de la victime. Il y’a des techniques pour les annoncer, qui s’apprennent
notamment avec l’expérience.
Il est important pour le médecin de pouvoir parler de ces moments avec d’autres
personnes (collègues notamment) car ces moments sont aussi bien difficiles pour le
patient que pour le médecin.
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V. Apports de la psychanalyse
Transfert
Freud a défini le concept de transfert : Ensemble des réactions

conscientes et inconscientes qu’éprouve le patient à l’égard du
soignant. C’est la réactualisation, dans le cadre de la relation
médecin-malade, de désirs inconscients trouvant leur origine
dans la période infantile : certains désirs sont projetés sur le
soignant, certaines périodes de la vie infantile, ses relations avec
Définition ses parents.
Par exemple, certains patients admirent, voire tombent
amoureux, de leur médecin et il faut savoir y réagir (cela arrive
très fréquemment !)
Ces sentiments peuvent être tendres : on parle ainsi de transfert
positif) et/ou hostiles (on parle alors de transfert négatif).
Ce sont les tentatives du patient (souvent non conscientes) de
trouver dans la relation thérapeutique les éléments qui lui ont
fait défaut lors de son développement infantile.
Trois parties ont été distinguées par un psychanalyste (Kohut).

Ces trois parties correspondent aux trois types de besoins
fondamentaux de l’être humain, apparaissant dès la première
 Transfert de type 1 enfance.
le patient cherche à être approuvé dans
Transfert en miroir ses comportements, à se sentir reconnu
par ses figures parentales
Transfert qui renvoie aux désirs du patient être
idéalisant soutenu et protégé
Transfert à l’alter- le patient cherche à être reconnu comme
égo un semblable, comme ayant un lien avec
ses pairs.
Réactivation et réactualisation des relations infantiles projetées

 Transfert de type 2 sur le thérapeute.Le patient vit ainsi comme réel un rapport au
passé.
Par exemple : un patient peut éprouver le besoin de décevoir
son médecin et cela est dû à des évènements du passé du
patient (et donc ce n’est pas la faute de ce qui se passe en ce
moment avec le médecin).
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Contre-transfert/contre-attitude
C’est l’ensemble des réactions conscientes et inconscientes

qu’éprouve le soignant à l’égard du patient.
Les contre-transferts se développent en réaction aux transferts
Définition
que le patient éprouve.
Ils sont fortement liés à la personnalité, à l’histoire du soignant
et aussi en réaction aux mouvements transférentiels.
Plusieurs composantes affectives, culturelles, professionnelles.
Il est important de reconnaitre chez soi ses contre-transferts
sans quoi on ne pourra pas soigner correctement.
Importance de les
Les contre-transferts peuvent être excessivement positives,
reconnaître
négatives. Quand il n’y a pas de contre-attitudes, c’est anormal.
Empathie
 Terme repris par Freud de la philosophie allemand

C’est l’intuition de ce qui se passe dans le psychisme de l’autre,
Définition sans perdre de vue son identité propre. L’empathie n’est donc
pas l’identification complète à l’autre, ni de la sympathie (cad
souffrir avec le patient), mais c’est plutôt chercher à les
comprendre.
Le médecin doit s’identifier assez au patient pour comprendre sa
souffrance, tout en gardant suffisamment de distance et de
neutralité pour prendre sa décision thérapeutique.
En pratique Il faut donc garder suffisamment de neutralité afin de prendre
de bonnes décisions thérapeutiques.
L’empathie suppose :
• Le partage d’émotions
• Le partage des représentations
Conditions nécessaires
• Des identifications partielles et multiples avec le patient (et
non une identification totale)
• La reconnaissance de la souffrance du patient
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Alliance thérapeutique
D’après Duruz : c’est le processus interactionnel par lequel le

patient et le thérapeute expriment cognitivement, affectivement
Définition
et au niveau comportemental, leurs accords et désaccords quand
au but de la thérapie et quand à son déroulement
 Relation affective du patient à son thérapeute
 Capacité du patient à poursuivre un objectif thérapeutique
4 traits selon Gaston  Compréhension empathique et implication du thérapeute
 Accord patient-thérapeute sur les objectifs et tâches de la
thérapie
 Ce qui amène à faire du « bricolage » pour faire ce
décalage
 Ex : dans le cadre d’une consultation à Bobigny, une
patiente d’origine étrangère s’est vue diagnostiquer une
Décalage entre les dépression et prescrire des antidépresseurs. Or cette
représentations femme ne parlant pas français et le terme dépression
n’existant pas dans sa langue, le médecin a pris le temps
de lui explique que le traitement avait pour but de l’aider à
retrouver son énergie et sa force et de l’aidr à faire face au
quotidien
VI. Michaël Balint (1896-1970)

médecin et psychanalyste, est l’auteur de Le médecin, son malade et
Mr. Balint
la maladie.
La médecine étudie trop les maladies et ne s’intéresse pas assez aux
malades : on passe alors à côté de la complexité des malades. Il
constate qu’un tiers de l’activité d’un généraliste ne relève que
d’une action psychothérapeutique.
Beaucoup de patients viennent pour des plaintes fonctionnels,
douloureux pour lesquels la médecine ne trouve aucune maladie
Constat identifiable mais le patient souffre : les souffrances trouvent parfois
explication au niveau psychique.
La relation médecin-malade oscille donc entre la domination
(pouvoir du médecin) et la soumission (fragilité du malade,
infantilisation du malade)
Le médecin est un remède en soi : la façon dont on écoute le
patient, dont on explique, façonne l’observance.
Ils regroupent des médecins généralistes, des spécialistes, de
psychanalystes. Ils aident le médecin à acquérir des qualités
psychothérapeutiques, à discuter des cas complexes (par exemple un
Groupe Balint patient qui met tout en échec, une femme victime de violences
conjugales et revient à chaque fois chez son mari, un patient qui a
toujours mal quelque part et que le médecin ne trouve rien
d’anormal…).
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VII. Conclusion
Une mutation de la On est passé du paternalisme à l’autonomie, à un modèle de

relation médecin- coopération. On note un essor des droits du patient et une
patient avancée dans communication du dossier médical.
« Trop d’autonomie donnée au patient ? ». En effet, le patient
Un risque potentiel est libre mais il est renvoyé à des décisions ingérables
psychologiquement.
Le médecin doit expliquer en s’adaptant au langage du patient et à sa demande aussi.

La formation à la relation médecin-malade s’effectue par la technique (grâce à éclairage de
la psychologie et de la psychanalyse) et le compagnonnage.
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A TOI DE JOUER
ACC : La relation médecin-patient
2015
11/14
2014
2013
QUESTION N°84
2012
QUESTION N°88
QUESTION N°92
12/14
2011
QUESTION N°80
QUESTION N°83
QUESTION N°90
13/14
2015 2014 2013

Q92 : B Q87 : B C D Q84 : A D
Q93 : A E
Q94 : B D E
2012 2011
Q88 : A B C D Q80 : E
Q92 : A C D Q83 : A
Q90 : 1 3
14/14

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II. Objectif de la pratique médicale

En étant médecin, on n’est pas dans un métier où l’on peut

III. Les modalités de la rencontre entre le médecin et le patient

entre le médecin et le malade, caractérisée par la rencontre

IV. Une rencontre (toujours) asymétrique

2 points de vue opposés

 Le médecin est un être singulier : avec une histoire personnelle différente, un

 Le patient a besoin d’être écouté, d’être soulagé

 Le terme maladie désigne en fait plusieurs choses : le vécu du patient, la maladie au

Disease Illness Sickness

La manière dont le patient va vivre sa maladie dépend beaucoup de son histoire

Ce sont les annonces de maladies somatiques graves, de pronostics engageant la vie, de

Freud a défini le concept de transfert : Ensemble des réactions

Trois parties ont été distinguées par un psychanalyste (Kohut).

Réactivation et réactualisation des relations infantiles projetées

C’est l’ensemble des réactions conscientes et inconscientes

 Terme repris par Freud de la philosophie allemand

D’après Duruz : c’est le processus interactionnel par lequel le

VI. Michaël Balint (1896-1970)

Une mutation de la On est passé du paternalisme à l’autonomie, à un modèle de

Le médecin doit expliquer en s’adaptant au langage du patient et à sa demande aussi.

ACC : La relation médecin-patient

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