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Cours Psychologie de la Santé

A- Généralités

1- Notion de psychologie de la santé

La psychologie médicale et la psychologie pathologique, sont deux branches de la

psychologie appliquées dans le domaine médical.

-La psychologie pathologique étudie les mécanismes impliqués dans la production des
pensées et comportements dysfonctionnels, et diffère de la psychiatrie qui s’intéresse surtout
au sujet malade ou troublé. Elle utilise ses connaissances du sujet sain pour comprendre le
fonctionnement du sujet souffrant.

- La psychologie médicale est définie par l’ensemble des problèmes spécifiques posés par
l’exercice de la médecine à savoir la relation soignant-soigné, le retentissement psychologique
dans le cas de maladie à expression somatique et psychosomatique.

Pour DELAY et PICHOT, (1982) la psychologie médicale « est la psychologie appliquée aux
problèmes posés par la pratique médicale ». Cette définition sous-entend les problèmes
psychologiques qui se posent au médecin dans la pratique quotidienne de la science médicale.
Pour SIVADON, la psychologie médicale est “l’étude des facteurs émotionnels pathogènes“.

2.1.2- Objet d’étude :

La psychologie médicale est en même temps une science et une pratique, qui a comme objet
l’approche des aspects psychologiques personnels et interpersonnels, en relation avec la
maladie, c'est-à-dire cet objet d’étude est d’une part la fonction soignante et d’autre part le
malade, sa maladie et son milieu.

Ainsi pour une meilleure compréhension de la psychologie médicale, il existe plusieurs

facteurs psychologiques qui sont essentiels. Ces aspects psychologiques concernent de
nombreux champs de la médecine :

- les facteurs de causalité ou de prédisposition de la maladie, y compris les facteurs

émotionnels pathogènes en particulier des maladies psychosomatiques (asthme, ulcère etc.),
de la pathologie dite « fonctionnelle » (répercussions somatiques d’un dysfonctionnement
psychique).

- Les facteurs relatifs aux réactions et à l’adaptation du malade à la maladie et aux

thérapeutiques (déni, anxiété, dépression etc.), déterminantes pour l’attitude du patient et
l’évolution de la maladie.

- Les facteurs psychologiques de la thérapeutique ou de la psychologie du malade et du

soignant concernant les multiples aspects relationnels : la relation médecin-malade, les
relations du malade et du médecin avec la famille, du médecin et du malade avec la société
(représentations sociales de la santé etc.)
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- Les facteurs relatifs à la pratique du médecin, notamment les aspects particuliers de celle-ci
(façons d’examiner, informer, de prescrire, soigner, d’accompagner) ; la personnalité du
médecin est un élément central de sa pratique.

- Les facteurs psychologiques de la prévention et de la réadaptation se basant sur une

approche médicale globale de l’individu malade intégrant les composantes biologiques,
psychologiques, psychosociales et historiques, par opposition à une médecine technique d’un
organe.

- Les facteurs psychologiques des équipes médicales et des institutions de soins prenant en
compte le pouvoir médical, excessivement sollicité par la société pour résoudre même des
problèmes sortant de son champ de pratique (ex : enfants surdoués, délinquance etc.).

2.1.3- Objectifs
Les principaux objectifs de la psychologie médicale sont :

- l’étude de la mentalité de l’homme malade dans différentes conditions d’existence (milieu

ambulatoire et milieu hospitalier)

- l’étude des particularités de la communication du personnel médical avec le malade

- l’étude du rôle des facteurs psycho traumatiques dans le déclenchement et le processus des
maladies

- l’étude des moyens psychiques d’action dans un but thérapeutique et prophylaxique.

2.1.4- Les branches :

La psychologie médicale se subdivise en plusieurs branches :

- La psychologie générale de la santé qui étudie d’une part les réactions du malade dans le
milieu et en dehors du milieu hospitalier (ses rapports avec le personnel soignant et avec les
autres malades) et d’autre part la psychologie du personnel médical vis-à-vis des malades et
vis-à-vis d’eux-mêmes.

- La psychologie spécifique de la santé : c'est-à-dire la psychologie appliquée aux

différentes spécialités médicales.

- La psychoprophylaxie qui étudie les questions de prévention des troubles psychiques

- La psychothérapie qui étudie l’utilisation planifiée des procédés psychologiques dans un

but thérapeutique

- La psychopathologie qui étudie la mentalité de l’homme à partir de ses déviations.

2.1.5- Importance des connaissances psychologiques pour le personnel soignant :

Les connaissances psychologiques permettent de créer chez le personnel soignant des
dispositions positives nécessaires pour prêter le maximum de recours aux malades afin de leur
préserver contre toute influence néfaste et d’établir des rapports optimaux avec eux.
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L’étude des connaissances psychologiques médicales contribue à la formation d’un mode de

pensée particulier chez ces derniers leur permettant de prendre en considération non
seulement les signes isolés de la maladie mais aussi d’apercevoir la personnalité entière du
malade avec toutes ses particularités. La maîtrise des connaissances psychologiques permet de
juger de façon optimale de l’état psychique des malades, de l’influence des maladies
somatiques sur le psychisme du malade et des troubles psychiques sur le cours des maladies
somatiques.

Le personnel soignant ainsi imprégné des connaissances psychologiques peut vite déceler le
caractère psychopathologique de la maladie et diriger le malade vers le spécialiste approprié.

En somme, il faut retenir que le but essentiel de l’enseignement de ce cours est d’amener le
personnel soignant à considérer l’homme dans sa globalité afin de modifier ses attitudes et
comportements vis-à-vis de l’homme malade en tenant compte des dimensions psychosociales
et anthropologiques.

II- La psychologie du malade

2.1 Le sujet malade :

2.1.1- Malade, patient, client ou usager ?

Dans le langage quatre façons différentes de nommer un même rôle : malade, patient, client,
usager.
Un malade est une personne souffrant d'une maladie. Le terme est descriptif et met en avant
la transformation biologique, physique que subit l’individu.
Un patient désigne une personne recevant une attention médicale ou à qui sont prodigués des
soins. Le fait de solliciter l’aide du médecin transforme le malade en patient. Le patient est
celui « qui attend », il est dans les mains du médecin. Patient renvoie à une image de «
passivité » où le médecin est expert, le malade profane.
Un client est, en économie, une personne qui achète un bien de consommation ou en
médecine un savoir, un conseil, un avis. En médecine, les médecins de ville parlent de
clientèle. Le concept de « client » renvoie à une image moins noble, mais bien réelle : si le
médecin est celui qui guérit, qui soigne le patient ; en retour « le malade » est celui qui fait
vivre le médecin en le rémunérant. Le malade est-il alors un patient ou « un client roi » en
droit d’obtenir, le service qu’il est venu chercher ?
Un usager est une personne qui utilise un service public, il s’oppose au client qui utilise les
services d’une entreprise privée. En médecine, parler d’usagers du système de santé est
habituel. Le concept d’usager renvoie à une nouvelle image : le malade est un individu qui a
des droits et peut avoir recours à la justice. Le médecin est celui qui soigne, qui guérit, qui
vend un service mais il ne vend pas un service comme un autre, il doit respecter un code de
déontologie et être dévoué au bien public.
Aucune de ces définitions ne recouvre à elle seule la réalité, mais donne une image globale de
la personne qui se trouve dans le cabinet du médecin. Cette même personne aura plusieurs
types d’attentes, portera tour à tour plusieurs masques, jouera différents rôles :
• celui qui expose des symptômes, et attend un diagnostic,
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• celui qui fait confiance, remet sa vie entre « les mains » du médecin et attend la bonne
décision, la bonne proposition,
• celui qui vient chercher un service précis et qui paye pour cela, et entend donc obtenir ce
qu’il est venu chercher,
• celui qui est en souffrance, et a besoin de « son médecin » au moment où il se sent mal ; et
attend dévouement, « sacrifice » et disponibilité.
Malade et Patient renvoient l’image d’un individu passif. L’autorité est dans les mains du
médecin. Client et usager renvoient l’image d’un individu actif. Le pouvoir est dans les mains
de celui qui consulte.
2.1.3- L’état de maladie :

L’état de maladie peut être défini de 3 manières différentes : un certain état du corps, une
certaine interprétation du médecin, un certain état de conscience du malade. La maladie est à
l’origine d’une atteinte de l’intégrité du sujet, d’une gêne à l’exercice normal de sa vie. Elle
entraîne une rupture de l’équilibre antérieur, à laquelle le patient doit s’adapter. Cette
adaptation mobilise une quantité de l’énergie psychique du patient. Ainsi, la maladie est
susceptible de déclencher chez l’individu un certain nombre de réactions, variables selon sa
personnalité, sa représentation imaginaire et la représentation collective de la maladie.

Sous l’angle psychologique, la maladie est perçue comme un état négatif. Alors que la
conscience de la santé s’exprime phénoménologiquement dans un sentiment d’assurance,
celle de la maladie est faite, d’une part de la souffrance, d’autre part d’un sentiment de
faiblesse. Ce qui est essentiel dans cet état, c’est l’anxiété des suites du moment présent, de la
possibilité de complications, c’est la présence de menaces de nouvelles souffrances et peut-
être de destruction. Le sujet devant cette situation décidera ou non de consulter un médecin
duquel il attendra qu’il le rassure et le soulage, cette double fonction appartenant aussi bien au
diagnostic qu’au traitement. Le diagnostic et le pronostic du médecin auront deux fonctions
contradictoires : ils sont un danger dans la mesure où ils confirment l’état de maladie, ils sont
un espoir, car seul le médecin est capable d’apporter une aide à travers la possibilité du
traitement. Car d’une part, une souffrance diagnostiquée est bien moins pénible à supporter
qu’une souffrance dont on ignore la cause et d’autre part le traitement outre son action réelle,
rassure par son existence même.

2.2- Les effets psychologiques de la maladie

Toute maladie plonge le sujet dans une situation nouvelle et déclenche de nombreuses
modifications psychologiques. Le médecin doit savoir reconnaître ces modifications
comportementales et l’origine de ces processus psychologiques nouveaux pour un bon
déroulement du traitement proposé.

2.2.1- Les implications psychologiques de la maladie

Etre malade signifie :

- être en situation de faiblesse : la maladie est presque toujours souffrance, atteinte

corporelle et limitation des possibilités physiques quand ce n’est pas l’invalidité. Dans la
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définition de la maladie, il y a une atteinte de l’intégrité du sujet et une gêne à l’exercice

normal de sa vie. Ceci est ressenti comme un manque, un défaut, une diminution.

- être en situation de dépendance : dépendance à l’égard des soignants (médecin, infirmier),

dépendance à l’égard de l’entourage physiquement et moralement.

2.2.2- Les conséquences psychiques de la maladie pour le sujet

Sur le plan psychique, la maladie se caractérise par les conséquences psychiques suivantes :

- La régression qui est un mécanisme universel, inévitable que tout médecin doit connaître et
comprendre. Toute blessure, toute maladie entraîne une réaction de protection qui est
d’ailleurs banale et naturelle propre à tout organisme que de se replier sur lui-même en cas
d’agression et de souffrance. La régression psychique est fonction de la gravité de la maladie
et de la personnalité du patient.

Elle se caractérise chez l’homme par l’émergence d’un comportement infantile avec :
réduction des intérêts (le malade ne vit que dans le présent et l’avenir proche, ne supportant
pas l’attente) ; égocentrisme ( le malade n’envisageant plus le monde que par rapport à lui,
n’imaginant pas que les autres puissent aussi être malades ou fatigués, ne supportant pas la
frustration) ; dépendance de l’entourage (pour la nourriture, la boisson, les soins corporels,
accompagnée d’une hypersensibilité aux réactions de cet entourage) ; mode de pensée
magique (illogique avec croyance en la toute puissance du médecin, des médicaments ou de
la maladie).

En fait, la régression est un mécanisme très utile et nécessaire car elle permet au patient de
s’adapter à la situation nouvelle de maladie. Régresser c’est en effet quitter ses soucis et les
exigences habituelles et recentrer ses forces sur soi-même. Elles seront utiles pour lutter
contre la maladie et protéger le malade rendu vulnérable. C’est également accepter aide et
soutien de la part de l’entourage. Elle peut aussi être utile au processus thérapeutique
(observance du traitement par exemple), la maladie favorise les processus de régression, la
guérison s’accompagne d’une reprise d’autonomie.

La régression peut être aussi pathologique: si elle est trop importante en intensité et en durée
et empêche la participation active et énergique du patient au processus thérapeutique. Dans ce
cas, la régression peut avoir des effets négatifs en dépassant son but et enfermer le malade
dans une conduite qui s’auto entretient. C’est le cas chez les personnalités névrotiques
(personnalités passives-dépendantes et histrioniques) pouvant trouver dans cet état une
occasion d’exprimer leurs revendications affectives. Dans ces circonstances, la tâche du
médecin consistera à limiter les tendances régressives.

- La dépression est un vécu psychique de dévalorisation, d’incomplétude, accompagné par

un sentiment de fatalité avec abandon de tout projet et de tout souhait et une absence de
révolte avec résignation. Les réactions dépressives sont fréquentes au cours des maladies
chroniques et/ou sévères. Elles peuvent être exprimées par le malade ou masquées par des
plaintes somatiques. La dépression survient chaque fois que la régression n’est pas bien
acceptée par le malade et l’entourage et parfois quand la maladie altère l’image idéale de soi,
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c’est à dire du narcissisme du sujet ou quand elle représente aussi une confrontation avec la
mort. En cas de dépression, un traitement spécifique est nécessaire.

2.2.3- Les réactions psychologiques du malade face à sa maladie

a)- Facteurs déterminants des réactions du malade face à sa maladie

Les réactions du sujet malade face à sa maladie dépendent de la qualité de l’adaptation qui
n’est pas une simple acceptation passive et une soumission à la maladie, mais une attitude
souple et équilibrée du malade qui lui permet de changer son fonctionnement habituel sans
pour autant se désorganiser. L’appréciation de la qualité de l’adaptation doit se fonder sur de
nombreux facteurs qui tiennent :

- au sujet lui-même : son âge, sa personnalité, ses croyances, sa culture : par exemple les
représentations culturelles de l’épilepsie, son système de valeurs, ses modalités habituelles de
fonctionnement, son état affectif..

- à la maladie elle-même : la sévérité de la maladie (brusque résurgence de l’angoisse de

mort dans les maladies sévères), caractère récupérable ou non des lésions, caractère évolutif
aigu ou chronique, avec évolution critique, avec aggravation progressive, avec ou sans
remissions, importance et nature des altérations fonctionnelles, des handicaps éventuels
consécutifs à la maladie.

- aux conditions dans lesquelles la maladie intervient : situation socioéconomique de la

famille du malade, position statutaire du malade dans la famille etc.

b) Types de réactions : Différents types de réaction peuvent être retrouvés:

- Réactions anxieuses :

Elles sont fréquentes. L’état de maladie représente pour l’individu une menace vitale et une
atteinte de l’intégrité du Moi. La maladie est liée à la peur de la mort, la souffrance,
l’altération des liens affectifs et/ou sociaux. L’anxiété associe des manifestations psychiques,
somatiques et comportementales. Elle témoigne en général d’un processus normal
d’adaptation aux contraintes et aux conséquences de la maladie. Lorsqu’elle est pathologique,
l’anxiété nécessite d’être traitée.

- Réactions d’ordre narcissique :

La maladie menace l’intégrité de l’individu et induit des réactions variables sur son
narcissisme. Par narcissisme, il faut comprendre le caractère de « tout inviolable,
impérissable, important, capable et digne d’être aimé » de l’individu ; c'est-à-dire une
surestimation de soi, recherche de l’admiration des autres. Les réactions narcissiques sont
fréquentes quand la dimension narcissique domine le fonctionnement psychique. Certains
patients se sentent blessés dans leur narcissisme et développent la crainte de ne plus être
dignes d’être aimés ou se replient sur eux-mêmes et en accentuant leur égocentrisme, d’autres,
au contraire voient leur narcissisme renforcé par l’expérience de la maladie : l’intérêt porté à
sa propre personne malade devient la source de nombreuses satisfactions. Certains
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comportements narcissiques pourront être utiles au médecin, s’ils facilitent la participation du

patient à la thérapeutique.

- Le déni de la maladie ou dénégation :

Le déni de la maladie ou dénégation est une réaction courante. Le déni de la maladie est un
refus de la maladie, rarement de façon ouverte mais le plus souvent inconscient, parfois
camouflé sous une pseudo rationalisation qui se traduit par un refus de se plier aux exigences
du traitement, par la persistance des habitudes nocives, d’une activité excessive (mécanisme
observable dans les états terminaux de maladies mortelles). Par exemple, un patient « refuse
de s’écouter » et nie partiellement la réalité en méconnaissant la gravité de son état et en
rationalisant sa maladie qui « est due à un surmenage passager ». Ces attitudes peuvent
s’accompagner parfois de comportements d’hyperactivité. Le déni peut avoir de graves
conséquences par le refus de soins qu’il entraîne et la méconnaissance totale du danger. Il
témoigne souvent d’une fragilité psychique, le malade se protégeant d’un risque
d’effondrement par le recours à ce mécanisme de défense archaïque. Si le soignant (médecin)
comprend que derrière ce déni, c’est la peur qui l’emporte, il comprendra également que c’est
en rassurant son patient par la qualité de leur rapport, qu’il aura le plus de chance à vaincre ce
déni.

- Attitudes agressives et persécutives

La réaction persécutive est souvent la conséquence du déni. Pour éviter la dépression, le

malade rejette sur l’extérieur la cause de ses malheurs : on lui veut du mal, on l’a mal soigné,
voire ce sont les soins qui sont responsables de ses troubles. L’agressivité n’est pas la
particularité des patients psychiatriques. Elle est souvent le reflet de la perception d’une
menace et peut s’exprimer de façons très variées : agressivité passive, agressivité verbale
voire physique. L’agressivité peut aussi témoigner d’un sentiment d’injustice et de
persécution (Se considérant comme victimes d’une agression, certains patients pensent plus
ou moins consciemment qu’on « on leur veut du mal », le mécanisme de défense mis en jeu
est un mécanisme projectif). Il y a des malades qui cherchent à obtenir réparation du préjudice
(cas fréquents surtout en chirurgie).

- L’isolation :

L’isolation se traduit par l’absence apparente d’affects, d’émotions accompagnant la prise de

conscience de la maladie. Le malade parle volontiers de sa maladie en termes scientifiques, se
documente à son sujet et paraît très bien prendre le fait. Derrière cet écran, les affects
simplement réprimés sont laissés à eux-mêmes et peuvent avoir des effets néfastes.

c)- Attitudes des soignants face aux réactions des malades :

Les soignants devront comprendre le sens des réactions du malade et apprécier leur valeur
d’adaptation. Ils doivent évaluer le caractère pathologique de la réaction qui dépend de la
souffrance du patient et son inadaptation à la situation, du caractère inhabituel de la réaction
dans son intensité et dans sa durée et la nécessité d’une intervention thérapeutique. Enfin, ils
doivent s’abstenir de tout acte de nature à altérer ses relations avec ses patients afin de ne pas
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briser par une réaction inappropriée l’équilibre toujours plus ou moins fragile de leur malade.
Des réactions pathogènes pourront s’en suivre.

2.2.5- La maladie vécue :

La maladie est vécue par le sujet qui accorde aux épisodes pathologiques des sens plus ou
moins conscients, déterminant les attitudes observées et représentant autant de stratégies pour
tenter d’alléger la souffrance. Les exemples de maladie vécue sont nombreux :

- La maladie est vécue comme un défi : ceci entraîne des conduites actives, souvent adaptées
et une coopération avec les soignants.

- La maladie représente un ennemi, interne ou externe qui envahit, qui est à combattre, le
malade adopte une attitude active ou passive selon l’estimation qu’il fait de ses forces, parfois
il accuse les autres d’avoir provoqué ou aggravé sa maladie.

- La maladie est une punition, une expiation qui peut certes conduire à l’abandon, mais aussi à
une renaissance avec le sentiment d’avoir suffisamment expié.

- La maladie est une faiblesse : le sujet est sensible surtout à la défaillance. Cela est souvent le
cas quand il s’agit de maladies chroniques à rechute chez l’enfant qui acquiert le sentiment
d’être différent, anormal, et a honte de lui-même.

- La maladie est un moment de répit qui peut dispenser des exigences habituelles de la vie
quotidienne et peut atténuer les conflits internes.

- La maladie est une stratégie, une technique, qui permet d’obtenir l’attention et le soutien des
autres chez l’enfant ou dans des situations d’isolement. Il existe de bénéfices secondaires
évidents.

- La maladie est un dommage irréparable qui mène à la dépression et au suicide.

- La maladie est une valeur soit dans un sens moral ou religieux, soit comme source de
satisfaction narcissique.

- La maladie est vécue comme une initiation permettant d’accéder à un niveau de

connaissance plus élevé à une illumination.

2.2.6- Le malade et son entourage :

De la même façon que la maladie représente une rupture de l’équilibre pour le malade lui-
même, elle représente une rupture d’équilibre pour la famille. Avec l’avènement de la
maladie, les rôles, l’accomplissement des tâches, les relations, les investissements affectifs,
les modes de communication changent dans le système d’interaction familial. Le rôle du
malade au sein du groupe se trouve modifié, ce qui amène une restructuration du groupe. La
maladie exclut le malade du réseau institutionnel de droits et d’obligations, elle fait de lui un
individu déviant.

La maladie est d’abord un comportement inhabituel, dévié d’un des membres du groupe qui
détruit la complémentarité habituelle des rôles. La survenue de la maladie entraîne une crise
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d’adaptation, un changement et une discontinuité qui sont plus ou moins manifestes selon le
caractère aigu ou traumatique, accidentel, critique de la maladie elle- même.

Devant ce défi on observe trois phases adaptatives : choc initial, mise en place des défenses,
puis réorganisation.

Dès après la première phase des mécanismes de défense sont mis en place au niveau du
groupe familial. Parmi eux on note l’intellectualisation, la rationalisation, la dénégation etc.

De façon dynamique inconsciente, la maladie réactive, les conflits antérieurs, conflits de la

relation parent enfant, conflit à l’intérieur du couple, conflit dans l’histoire d’un des parents,
réactivation d’un deuil antérieur, assimilation à une maladie semblable.

Les attitudes des parents à l’égard de leurs enfants malades dépendent du désir qu’ils ont eu
d’être parent, de la part d’investissement narcissique faite sur l’enfant, de la crainte qu’ils ont
de voir grandir ou perdre l’enfant, enfin du sentiment qu’ils ont d’être responsables de son
état.

La maladie est alors vécue plus ou moins comme une agression personnelle, une menace de
désorganisation de l’équilibre libidinal ou au contraire comme une occasion de trouver une
médiation permettant de faire appel aux autres.

La structuration du groupe familial, sa tolérance vis-à-vis du malade joue un, rôle

fondamental dans le pronostic, de la réadaptation sociale lorsque le malade, suffisamment
amélioré par un traitement médical, y retrouve sa place.

2.2.7- Le sujet malade face à l’imminence de la mort :

Bien que l’être humain soit le seul être vivant qui sache qu’il va mourir tôt ou tard, il n’en
demeure pas moins qu’il soit tranquille et serein tant que sa vie n’est pas menacée par l’idée
de l’imminence de sa propre mort ou de celle de ses proches. C’est la maladie en fonction du
degré de gravité et de ses effets perturbateurs, qui vient mettre un terme à cette sérénité du
sujet en lui confrontant à l’idée de la probabilité de sa propre disparition. Ce qui est
susceptible de provoquer une angoisse importance. En effet, la peur devant la mort est une
manifestation psychologique tout à fait normale, un mécanisme inhérent à tous les êtres
humains dont le psychisme révèle l’action de mécanismes communs. En effet, l’imminence de
sa propre disparition, entraine le plus souvent chez le sujet, des réactions spectaculaires
nécessitant une attention particulière de la part des chercheurs qui s’interrogent sur les
attitudes à adoptées auprès des mourants et sur leurs vécus respectifs.

Ainsi E Kübler Ross décrit les stades affectifs par lesquels passe un sujet qui va mourir :

- Une phase de choc-dénégation qui correspond à un refus de la situation, la dénégation

venant souvent des soignants,

- Une phase de colère dans laquelle, le sujet s’énerve contre lui-même, contre Dieu et
tout le monde, se demandant, pourquoi lui et non les autres.
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- Une phase de négociation dans laquelle, le sujet fait des promesses de don de biens, de
changement de conduite, ou de renoncement à certains privilèges (faveurs), promesses
faites à l’endroit de Dieu, des forces surnaturelles ou des soignants au cas où il pourra
s’en sortir.

- Une phase de dépression pendant laquelle, le malade ne parle plus et ne souhaite pas
être dérangé.

- Une phase de résignation dans laquelle le malade se laisse faire.

A ce stade, l’important pour les soignants et la famille est de comprendre les besoins et la
façon de s’adapter des mourants à travers l’établissement d’une relation de confiance et d’une
communication qui ne sont pas forcément verbales. Il s’agit d’aider ces sujets à surmonter
cette situation difficile fortement anxiogène pour eux ; les accompagner dans les derniers
instants de leur vie. La présence physique d’autrui auprès d’eux, les gestes, l’affection, la
tendresse, les mots dits, le regard, etc., sont autant d’actes significatifs et hautement
appréciables pour ces sujets en proie à l’angoisse de mort.

III- La fonction soignante

3.1- Aperçu général

Dans les diverses sociétés depuis la haute antiquité, une fonction soignante est attribuée à
certains de ses membres (le personnel médical et para médical).

La fonction soignante a d’abord été confondue avec les pratiques magiques et religieuses : il
s’agit de chasser le mal, réintroduire le bon sous diverses formes.

Par la suite la médecine a été étayée sur des conceptions philosophiques du monde, le
médecin qui n’est plus choisi sur ses capacités personnelles à communiquer avec les forces
irrationnelles, mais sur son savoir, essaie d’appliquer ses connaissances générales aux
problèmes particuliers de la maladie. La demande irrationnelle adressée aux médecins n’a pas
diminué pour autant.

La relation reste aussi importante que dans les rapports avec les charmants et sorciers mais
diffractée sur les divers membres d’une équipe soignante.

Pour la commodité et la simplification, une analyse psychologique spécialisée peut alors être
nécessaire. On peut souligner la relation médecin –malade tout en sachant la fragmentation
des tâches et le rôle institutionnel.

3.2. Le soignant, statut et rôle :

On distingue dans le statut et le rôle du médecin cinq traits caractéristiques.

 La compétence technique : avec la scientificité accrue de la médecine, il est demandé au

médecin une haute compétence technique. Le savoir est le fondement de l’obligation à
coopérer qui est imposée aux malades. La compétence technique doit avoir un aspect
institutionnalisé, constitué par les examens dans lesquels le médecin fait la preuve sociale.
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 L’attitude universaliste : le terme d’attitude universaliste implique que le médecin doit

traiter toutes les personnes suivant les mêmes règles et sans préférence. Le médecin ne doit
faire aucune distinction de personnes, si ce n’est d’après la gravité et la nature de la maladie
dans les soins qu’il prodigue aux malades.

 La spécificité fonctionnelle : cette conception est liée à la spécialisation des rôles dans
notre société. Les compétences, les privilèges et les obligations du médecin ne sont valables
que dans le domaine de la maladie. Le médecin jouit en effet du droit de libre accès à la
personne physique et morale du malade, il peut pénétrer dans l’intimité du corps et des âmes.

La spécificité fonctionnelle est marquée en particulier par l’obligation du secret médical,

secret faisant partie d’un ensemble de règles déontologiques. D’autre part, la spécificité
fonctionnelle libère le médecin du soupçon qu’il pourrait tirer profit de sa position par rapport
au malade.

 La neutralité affective : comme la spécificité fonctionnelle maintient les relations

d’autorité et de dépendance dans d’étroites limites. L’autorité que possède le médecin n’est
pas analogue à celle d’un père sur son enfant. Le médecin ne doit juger moralement son
malade, il ne punit pas. Il doit pouvoir également conserver une existence personnelle en
dehors de ses fonctions. Aussi, s’il doit avoir une attitude « humaine » envers le malade, il
doit réserver et même refuser toutes relations plus personnelles. Si la neutralité affective
protège le médecin, elle est aussi pour le malade une garantie technique : l’existence d’une
attitude émotionnelle du médecin envers le malade tend à interférer avec la qualité de ses
soins. C’est la raison pour laquelle le médecin évite de soigner les membres de sa propre
famille.

 L’attitude altruiste et le désintéressement : Ce trait qui incarne « l’orientation vers la

collectivité » se base sur le fait que l’opinion publique oppose les professions libérales et les
professions commerciales. Les premières ont pour but la collectivité, les secondes le Moi, les
unes sont caractérisées par le désintéressement, les autres par la recherche du gain. La
nécessité du désintéressement du médecin résulte de la vulnérabilité du malade. C’est la
garantie que le médecin ne profitera pas de l’impuissance du malade pour l’exploiter. Le
désintéressement est donc un élément essentiel de la confiance du malade en son médecin. La
notion de désintéressement a été très anciennement institutionnalisée puisqu’elle est déjà
formulée dans le serment d’Hippocrate.

3.2- La relation soignant- soigné

3.3.1- Caractéristiques de la relation soignant- soigné :

Le sujet soigné se retrouve avec un soignant qui est investi de savoir (sinon pourquoi le
consulter !). Entre le médecin et le malade, il existe toujours une situation inégalitaire malgré
qu’on veuille ou non revendiquer un droit à la santé et une position égalitaire.
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Ce n’est ni une relation amicale, ni familiale, ni commerciale. C’est une relation de confiance
qui s’inscrit dans le cadre d’une pratique éthique soumise au code de déontologie médicale.

La relation thérapeutique soignant- soigné est déterminée par de nombreux facteurs,

individuels et socio-culturels. Elle naît de la demande d’un patient souffrant adressé à un
médecin ayant le savoir sur la maladie. Elle tend à poser le malade comme sujet passif. Le
médecin doit prendre la responsabilité de la démarche de soin.

- C’est une relation fondamentalement fondée sur l’inégalité et l’asymétrie : la demande du

patient le rend passif et dépendant et sa souffrance le rend mobilisant et le diminuant. Le
malade est non seulement limité par sa maladie mais aussi se trouve en position de faiblesse
en faisant une demande de guérison. Dans cette situation il éprouve un besoin de
compréhension et de compassion de la part du médecin.

- C’est une relation d’attente et d’espérance mutuelle : le malade attend la guérison ou le

soulagement, le soignant la reconnaissance de son pouvoir réparateur. Avec ses symptômes,
un malade demande certainement au médecin de le guérir de sa maladie (aspect technique),
mais aussi soutien, réassurance, sécurité et affection (relation affective et une disponibilité).

-C’est une relation où le lieu d’échange est avant tout le corps mais où la parole a sa place.

Dans la relation médicale, contrairement à la psychanalyse où l’analyse est primordiale, il est

demandé au médecin, une efficacité, une réponse qui peuvent n’être possibles que dans l’agit
(soigner et nettoyer un grand brûlé hurlant de souffrances, nécessite de ne pas trop
s’interroger sur ses motivations et la situation que cela représente !). La question
fondamentale est plus souvent celle du mode de communication à utiliser en fonction de la
situation spécifique de la maladie ou du moment de la maladie (par exemple reconnaître la
valeur des signaux échangés avec un malade sub-comateux en réanimation, dans une situation
où il faut reconnaître les stimuli fournis).

Une relation médecin-patient harmonieuse doit permettre une démarche diagnostique,

l’amélioration de la qualité de vie du patient ; la prise en compte du point de vue du patient,
une bonne observance thérapeutique, un exercice médical le plus confortable possible.

3.3.1- Le rôle du soignant :

- Dispositions générales :

Le médecin réagit devant son malade non seulement comme un technicien averti des
maladies, mais aussi comme personne ayant une histoire propre, + ⁄- sensible à la souffrance
de l’autre. Le médecin doit avoir une représentation de la maladie et des malades avec
lesquels il doit établir un échange à la fois verbal, corporel et médiatisé à travers l’accueil
qu’il doit réserver à son patient.

Pour Balint, le médecin est un remède en soi, même si son action est médiatisée par un
médicament. Une meilleure maîtrise de la relation inter-individuelle doit permettre au
médecin d’établir avec son patient un échange affectif qui aura des vertus curatives.
 13

De même que le malade réagit à sa maladie en fonction de sa personnalité propre, le médecin

réagit face à son malade par un certain nombre d’attitudes conscientes et inconscientes qui
dépendent de sa personnalité et de son histoire, et qui sont susceptibles d’infléchir le cours de
la relation thérapeutique.

Le médecin est indépendant dans ses décisions. Il doit écouter son patient et son entourage
affectif, ce qui constitue un des aspects fondamentaux de la démarche de soin. Il a l’obligation
de respecter le malade et garder le secret médical : un médecin respecte l'intimité de ses
patients ; il ne les trahit pas. Le médecin prête le serment d'Hippocrate : « Admis dans
l'intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s'y passe, ma langue taira les secrets
qui y sont confiés ». Le secret médical s'impose même après la mort.

Le médecin n’impose pas par force son point de vue à son patient, il doit chercher à obtenir
son consentement dans tout ce qu’il fait. Par contre, il a l’obligation d’information du
malade : informer le patient c'est respecter les principes d’humanité et d’autonomie. La
relation médecin-Malade doit aboutir à une information telle qu'elle est définie : « Le médecin
doit à la personne qu'il examine une information claire, simple et loyale sur son état, les
investigations et les soins qu'il lui propose. Il veille à la compréhension des explications
données». En pratique, et pour respecter le patient sans échapper à son rôle, le médecin se
devra d’expliquer au patient sa maladie en adaptant son langage à celui du malade.

- L’accueil du patient :

Accueillir quelqu’un c’est lui recevoir et lui donner de l’hospitalité. Accueillir un patient,
c’est prendre en compte sa souffrance afin de la permettre de s’exprimer d’une façon
socialement acceptable. En somme, accueillir, c’est accepter celui qui a perdu ses repères, ses
limites, ou celui dont les repères sont perturbés et qui ne se retrouve plus sans aide. C’est à
travers le savoir être tout autant que son savoir-faire que le soignant parviendra à contenir la
souffrance du patient. L’esprit dans lequel on accueille, conditionne les actes que l’on pose,
les paroles que l’on prononce. Un accueil de mauvaise qualité peut hypothéquer l’observance
au traitement et l’alliance thérapeutique pour des années. Les soignants doivent accueillir avec
bienveillance leurs patients. L’accueil n’est pas seulement une série d’actes mais une
disposition mentale particulière du soignant qui consiste à accueillir l’autre psychiquement, en
renonçant à se retrancher dans un système défensif. Se préparer psychiquement à l’accueil,
c’est poser ses émotions contradictoires, les transformer en atout.

Un accueil réussi repose sur des cibles représentées par une foule de petits détails et
d’évidences :

On accueille une personne avant d’accueillir une pathologie, des symptômes et des troubles
du comportement. C’est avant tout un être humain, un autre nous-mêmes que nous recevons
dans un lieu conçu pour soigner.

On accueille une souffrance : c’est permettre à cette souffrance de s’exprimer d’une façon
socialement acceptable. Quelles que soient les formes que prennent les symptômes, leur
modes d’expression, les péripéties de l’accueil, n’oublions pas que nous accueillons une
 14

personne qui souffre, qui a besoin de soins, qu’elle le reconnaisse ou non.

- On accueille un citoyen : La personne accueillie reste un citoyen qui possède des droits et
des devoirs même si elle se sent indigne : le centre de prise en charge est un lieu social.
Autrement dit, les règles de sociabilité, de courtoisie, de politesse restent valables.

- On accueille un contexte : La pathologie s’exprime au sein d’un contexte dont il faut tenir
compte. La famille fait partie de ce contexte. Accueillir, c’est être ouvert non seulement au
patient mais aussi à ses proches.

- On accueille un mystère, souvent des secrets qui nous échappent.

- On accueille une personne en crise : La crise n’est pas uniquement un phénomène négatif,
c’est aussi une opportunité pour remettre en cause les fonctionnements passés, qui ont
fragilisé la personne, de découvrir d‘autres mécanismes de défense, plus adaptés, moins
couteux psychiquement et socialement.

L’accueil remplit schématiquement 4 fonctions ; tous les actes que nous accomplissons au
cours de l’accueil répondent à l’une ou l’autre de ces 4 fonctions : accueil, civilité,
sociabilité ; recueil des données ; soutien, protection, partage des affects ; soins ou thérapie à
proprement parler qui supposent de s’ouvrir aux émotions ressenties par le patient.

3.3.2- Le rôle du patient :

Le patient à son tour reproduit dans l’échange de façon transférielle des relations déjà
vécues ou fantasmées, prêtant par exemple au médecin une image maternelle protectrice ou
une figure paternelle autoritaire à travers le récit de l’histoire de sa maladie et de son vécu. En
réponse, le médecin éprouve dans le contre transfert des sentiments positifs ou négatifs.

3.4-Les effets de la fonction soignante :

On appelle effets de la fonction soignante, l’ensemble des phénomènes psychologiques

pouvant être induits au cours de la relation soignant soigné. Les principaux effets de la
fonction soignante sont :

● L’effet placebo : est un des aspects psychologiques les plus importants de la thérapeutique
médicamenteuse. Il montre bien l’importance de la part psychologique dans la prescription.
Le placebo est une substance pharmacologique inerte, sans propriétés ni action
pharmacodynamique propre, administrée à un malade par un médecin et qui entraîne malgré
tout des modifications objectives et subjectives de l’état du malade, c'est-à-dire qui est qui est
susceptible de modifier l’état du malade, soit en l’améliorant (effet placebo-positif), soit en
déclenchant des effets indésirables (effet placebo-négatif ou effet nocebo). Le terme placebo
(futur du verbe: placere qui veut dire je plairai) a été employé dans les pays de langue anglaise
depuis le XVIIIème siècle pour désigner un médicament sans action réelle, que le médecin
donne au malade pour lui plaire.

Lorsqu’on administre un placebo à des malades on peut observer de modifications de leur

état, c’est à dire un effet placebo. On dit que ces malades sont sensibles au placebo. Certains
 15

sujets par contre voient leur état non modifié : ils sont appelés non sensibles au placebo. Des
études ont démontré que le pourcentage moyen d’amélioration après administration d’une
substance inerte était de l’ordre de 33 %. Les facteurs qui contribuent à la réalisation de l’effet
placebo sont de quatre ordres : le malade (la personnalité du sujet, de sa croyance dans
l’efficacité du traitement), sa maladie (nature des symptômes pour lesquels il est administré),
le placebo (l’aspect même du placebo, sa présentation et modalités de sa prise, nombre et
couleur des comprimés) et le médecin (son attitude, l’influence qu’il exerce sur le patient).

Les sujets placebo-répondeurs sont plutôt les sujets sociables et extravertis, qui ont une «
attente » par rapport aux effets du produit.

Le prescripteur, influence la réponse au placebo (la relation positive au médecin, favorise la

réponse au placebo et par extension au traitement actif).

Ce phénomène est pris en considération dans l’expérimentation des médicaments. Parfois le

placebo peut être prescrit de façon délibérée.

L’effet placebo montre que l’action d’un médicament est due à la fois aux propriétés
pharmacologiques, à l’attitude du prescripteur et à l’attitude du malade.

● L’effet « étiquette » : montre aussi l’importance de la relation soignant- soigné : quand un

médecin nomme une maladie, même si cela est erroné, on constate que des patients ont
tendance à se conformer à l’image de la maladie qu’on leur attribue ; une réassurance est
obtenue ainsi même si elle se fait aux prix de limitations. Cet effet correspond à ce qui est
observé dans d’autres domaines par exemple dans le domaine de l’éducation un élève qualifié
de débile le sera.

● Les effets iatrogènes : On utilise la notion d’effets iatrogènes pour désigner les influences
néfastes que le personnel soignant peut provoquer chez les patients. Le médecin, par
méconnaissance des facteurs psychologiques peut ainsi créer des symptômes pathologiques.
On observe une escalade des symptômes et en réponse des examens complémentaires et des
thérapeutiques qui peuvent à leur tour avoir des effets secondaires ou des séquelles nécessitant
de nouveaux soins.

3.5- Les qualités personnelles du pharmacien à développer :

Vu l’importance du rôle de la personnalité du soignant dans ses rapports avec ses patients,
celui-ci doit s’occuper particulièrement de sa formation personnelle et s’orienter sur le modèle
de personnalité empathique. Il doit chercher à développer les traits de personnalité suivants :

- La compassion qui est sans doute une des qualités nécessaires pour tout soignant. Un bon
soignant doit sentir la douleur d’autrui comme la sienne. Il doit pouvoir se situer par rapport
aux sentiments des malades. Cela lui permettra de comprendre l’état du malade et partager ses
souffrances, ce qui acquiert une importance considérable sur le plan psychologique. Il est à
noter qu’on est bien soulagé quand on se sent compris.
 16

- La sincérité est aussi une des qualités essentielles du travail du médecin qui ne doit jamais
mentir ni dissimuler ses lacunes, ses défauts, ses erreurs même si personne n’en sait. Chaque
erreur commise doit être corrigée si non dans le cas contraire la conscience professionnelle du
médecin sera fortement atteinte.

- L’optimisme du médecin qui est une des qualités nécessaires lui permet de suggérer au
malade l’espoir d’une guérison prochaine.

- La tendresse et l’attention pour le malade constituent deux traits souhaitables du

comportement professionnel du médecin. L’impolitesse et la discourtoisie traumatisent le
malade avec des répercutions infaillibles sur le cours de la maladie. Le manque d’attention
vis-à-vis du malade peut entraîner des conséquences graves.

- La modestie et le courage, la ponctualité doivent se manifester dans le travail et le

comportement extérieur du médecin.

Il n’est suffisant pour le médecin d’être bon, gentil, tendre, il est surtout souhaitable de
posséder en outre une intelligence pratique, d’avoir de l’imagination afin de comprendre
profondément l’état du malade et de lui accorder le soutien nécessaire.

VI- Bref aperçu sur la psychologie spécifique de la santé

6.1- Les réactions probables des malades en fonction du caractère aigu ou chronique
de la pathologie

Les différentes maladies peuvent affecter différemment l’état des malades en fonction du
degré de gravité et du type d’affection de sorte que les réactions du malade dépendront du
caractère aigu ou chronique de la maladie, du caractère récupérable ou non des lésions, du
caractère irréversible ou non des symptômes, du caractère contagieux ou non de la maladie et
enfin du caractère fatal ou non de l’issue de la maladie. Ainsi chaque maladie va affecter
profondément l’équilibre psychique du malade en fonction du domaine spécifique de
l’affection. On ne réagira pas de la même façon à une maladie aigue comme une simple
diarrhée qu’à une maladie chronique comme le diabète ou un cancer. De même il serait
impossible d’avoir les mêmes types de réactions devant des problèmes gynécologiques que
devant une dermatose purulente.

6.1.1- Caractéristiques des réactions des malades dans les maladies aiguës :

En cas de maladie aiguë, les réactions du malade sont plus modérées quand il s’agit de
maladie dont le caractère est réversible et récupérable. Le malade garde toujours l’espoir d’un
futur rétablissement du fonctionnement normal de l’organisme. L’attention du malade est
 17

surtout focalisée sur l’endroit de la localisation de la douleur dont l’intensification a un impact

sur sa personnalité. Les changements qui interviennent en cas de maladie aiguë sont en
général très intenses et massifs, mais sont réversibles. Dans les cas de maladies respiratoires
aiguës accompagnées de fortes fièvres et de céphalées intenses, il peut apparaître le sentiment
d’apathie, de fatigue, l’irritabilité, la difficulté de concentration et la diminution des capacités
mnésiques et intellectuelles ainsi que la détérioration de l’humeur. Chez ces malades, les
émotions peuvent subir un changement notoire. Ils deviennent nerveux, impulsifs, très
susceptibles et même agressifs parfois. Ces troubles émotionnels perturbent la logique et le
jugement et le raisonnement du malade, le caractère critique de la pensée, comme pour dire la
pensée suit après les émotions. On observe une régression de la personnalité du malade dont
le niveau de contrôle peut diminuer mais qui n’est pas en général affectée et par conséquent
conserve entièrement sa capacité d’adaptation.

6.1.2- Caractéristiques des réactions des malades dans les maladies chroniques :

Par contre, quand il s’agit de maladie chronique dont l’issue est susceptible d’être fatale ou de
maladie dont le caractère des lésions est irréversible, les patients vont développer dans la
plupart du temps des réactions agressives ou dépressives des plus bénignes au plus
dramatiques au point que des troubles émotionnels perturbent le jugement logique, le
caractère critique de la pensée. On observe une régression de la personnalité en général. Des
adultes pourront se comporter comme des petits enfants, se plaindre, pleurer et rechercher de
la compassion de la part de l’entourage. Ces réactions survenant de façon générale pour toutes
les pathologies chroniques seront fonctions de la personnalité du malade, mais et surtout du
caractère particulier de la maladie. Un tel état doit être nécessairement pris en compte par le
personnel soignant dans la prise en charge des malades. Les changements peuvent être
insignifiants mais, ils se constituent lentement et ont un caractère chronique. La durée même
de la maladie exerce sur une influence négative sur la personne souffrante. Les perspectives
de guérison semblent irréelles pour les malades qui ne s’intéressent désormais qu’à eux-
mêmes et à leur état. L’apaisement périodique des douleurs et l’amélioration de l’état général
provoquent une fluctuation de l’humeur ou bien suggèrent l’espoir à la guérison. Mais les
récidives contribuent au développement du pessimisme et de la susceptibilité. Les malades
deviennent capricieux, chez eux, se développent une indifférence, une insensibilité. Ils
deviennent froids à l’égard des proches et des parents. Derrière ces changements psychiques,
se trouve cacher l’envie de guérir.
 18

Il est important de souligner que dans ces genres de situations, la question la question sur la
nécessité de communiquer au malade le caractère incurable de la maladie ou sa mort
imminente. A ce propos, il est recommandé de ne jamais oublier que les changements
intervenus au niveau de la personnalité à la suite des maladies chroniques, altèrent l’état de
conscience et ne permettent pas de dire toute la vérité aux malades.

6.2. Les particularités psychologiques des malades en fonction du type d’affection

6.2.1- Les réactions probables des malades en chirurgie :

La haute compétence technique de la médecine est le plus affirmée dans le domaine

chirurgical. Ce qui est susceptible de détourner l’attention du personnel soignant des autres
aspects de la relation soignant- soigné. Cette situation est souvent mal tolérée par le malade
qui se sent abandonné à la merci du médecin et du reste du personnel soignant en chirurgie.
Les patients éprouvent dans la plupart des cas des sentiments négatifs faits de peurs,
d’inquiétude, d’angoisse de sorte que si derniers ne sont pas pris en considération peuvent
entraver l’issue normale de l’opération. Il serait souhaitable de procéder à un entretien
individuel avec les patients et certains membres de leur famille avant de faire toute opération
si facile soit- elle. Ces entretiens permettront de découvrir les inquiétudes, les craintes et les
réserves qu’ils ont par rapport à l’opération. Par exemple certaines opérations comme les
amputations de membres, de seins chez une femme peuvent avoir un effet traumatique grave
sur l’image du corps du malade entraînant ainsi un refus de l’opération.

Le malade sait et pense que l’opération ne pourra pas se faire sans conséquences, ce qui
amène le patient à se poser beaucoup de questions sur le reste de sa vie, les conséquences qui
en découleront, l’issue favorable ou fatale de l’opération. Devant une telle situation, le
personnel soignant doit pouvoir préparer le malade à l’opération et de faire dissiper ses
craintes vis-à-vis de toutes les réserves qu’il a par rapport à l’acte opératoire (l’anesthésie,
l’acte chirurgical etc.)

Il faut pouvoir faire ressortir ce que signifie une telle opération pour le malade et ce que la
maladie peut représenter pour le pronostic vital du malade. Il est important de tenir compte
des craintes et des désirs des malades qui pour la plupart des cas arrivent sur la table
d’opération sans informations justes sur ce qui va se passer. L’entretien leur permet de lever
toute équivoque par rapport aux informations reçues çà et là par les patients et leurs proches.
Le médecin et l’infirmier doivent pouvoir communiquer au malade les informations sur les
 19

possibilités réelles dont le patient est en droit d’espérer après l’opération, les difficultés que
celle-ci peut engendrer.

L’équilibre psychique du malade, après l’opération dépendra surtout de la manière dont le

schéma des représentations du corps est accepté et réintégré dans la nouvelle situation par
exemple après une amputation nécessitant l’installation d’une prothèse. Les séquelles
provoquées par l’opération peuvent amener le patient à se poser beaucoup de questions sur le
reste de sa vie d’où l’intérêt d’une prise charge psychothérapeutique.

6.2.2- Les réactions probables des malades en dermatologie :

La peau est un organe que l’individu expose devant son entourage au même titre que sa
figure. Elle a une signification psychologique importante à plusieurs égards : elle apparaît
comme :

- la frontière entre l’individu et son milieu, entre « moi » et « toi » ;

- un organe d’expression de la crainte, des inquiétudes, de la peur, de la joie, de la
honte, bref en un mot un organe « d’exhibitionnisme somatique » ;
- un organe créant l’impression positive ou négative chez l’observateur ;
- Un organe de sensation avec lequel on sent la chaleur, le froid, les impulsions
sexuelles, les démangeaisons, etc.

A cet effet, toutes les lésions cutanées provoqueront des phénomènes nerveux importants du
point de vue psychologique. Ainsi, il va de soi que les maladies de la peau susciteront du
point de vue esthétique divers sentiments négatifs et de dégout pour l’entourage et la honte, le
sentiment d’infériorité personnel, le manque de confiance pour le sujet malade. L’image
extérieure du malade se trouve déformée. Les malades surtout à l’âge de la puberté peuvent
être déprimés. Par exemple le sujet malade souffre de sa maladie qui est la lèpre, mais encore
beaucoup plus du fait qu’il soit lépreux, car rejeté, répugnant, stigmatisé et exclu socialement.

Dans cette situation, l’apport du personnel soignant s’avère capital sur le plan psychologique.
Il s’agira pour lui d’établir un bon contact avec les patients dans le cadre d’un entretien
clinique plus élaboré afin de minimiser leur sentiment d’infériorité, de honte et leurs
inquiétudes pour pouvoir rehausser leur estime de soi.

6.2.3- Les réactions probables des malades en pneumo-phtisiologie :

 20

Les individus atteints de tuberculose peuvent se retrouver dans un état émotionnel grave qui
frôle la dépression. Certains de ces patients seront dans le déni et refuser leur traitement. Plus
de 60 à 70% d’entre eux éprouveront un choc émotionnel après l’annonce du diagnostic à
cause de la stigmatisation sociale et la discrimination dont les tuberculeux font l’objet dans la
société. En effet l’entourage est enclin à rejeter le tuberculeux par crainte d’être contaminé.
Aussi une des caractéristiques des malades tuberculeux réside au fait qu’ils peuvent adopter
des attitudes persécutrices néfastes face aux réactions de l’entourage familial et social, ce qui
n’est pas de nature à faciliter leur prise en charge. Dans ces conditions, pour obtenir un
résultat positif, le personnel soignant doit être en mesure de dépasser ses propres craintes et
les préjugés sur le malade tuberculeux à travers l’établissement avec lui d’un bon contact afin
d’éviter qu’il ne refuse ou qu’il n’interrompe son traitement. A cet effet des entretiens
fréquents et périodiques doivent être menés avec lui pour minimiser de telles situations.

6.2.4- L’infection à VIH/SIDA :

Le problème fondamental qui se présente dans ce cas est celui de l’annonce et la nécessité
d’une prise en charge psychothérapeutique. L’annonce d’un tel diagnostic sans une
préparation psychologique préalable du malade peut le conduire à la dépression et au suicide.
Cela est dû au fait que le malade supporte plus difficilement la peur de la maladie dont la
connotation sociale est péjorative que la maladie elle-même.

Les réactions à l’annonce de la séropositivité sont extrêmement variées, elles peuvent être
intenses, spectaculaires et prolongées au point que certains malades présenteront des troubles
de comportement réactionnels d’allure dépressive, névrotique ou psychotique sur un fond de
personnalité préalablement fragile. La plupart de ces manifestations émotionnelles et
comportementales peuvent être comprises comme autant d’aménagements particuliers de
l’angoisse de mort, toujours présente dans de telles situations. Quelque soit l’intensité des
réactions, il importe cependant pour le soignant d’apprécier la présence et la qualité de
l’entourage socio-affectif pour permettre une meilleure gestion de la situation. Le soignant
doit savoir aborder toutes les questions relatives à l’annonce qui doit se faire en deux temps :
la phase de préparation avant- test dont le but est de convaincre le patient à faire le test et la
phase après-test qui a pour but d’annoncer le résultat positif ou négatif avant de prodiguer les
conseils nécessaires pour un soutien psychologique.

6.2.5- Les réactions probables des malades psychiatriques :

a- Les malades souffrant de troubles psychosomatiques

Le malade psychosomatique va manifester les conflits psychiques par le biais de son corps. Le
terme de psychosomatique est employé au cas où des problèmes psychologiques déterminent
des lésions anatomocliniques objectivables. Ces pathologies surviennent lorsque le sujet est
 21

dans une situation émotionnelle insoluble, pressent un désagrément impossible à éviter ou est
dans l’impossibilité de prévoir l’issue. Les différents états émotionnels comme la peur,
l’angoisse, la colère, l’anxiété, l’agressivité, les frustrations émotionnelles etc.… peuvent être
des causes potentielles de la pathologie psychosomatique.

b. Les malades souffrant d’hypochondrie et de troubles hypochondriaques :

L’hypochondrie se caractérise par des préoccupations excessives relatives au corps et à la

santé physique ; elle se fonde sur une perception et une interprétation erronée des sensations
corporelles. Le sujet se plaint de fourmillements, de lourdeurs abdominales, de douleurs, de
brulures, et autres malaises. Ces sensations s’organisent, aboutissant à la crainte ou à la
conviction d’être atteint d’une maladie organique grave (cancer, cardiopathie, etc.) ; soit qu’il
n’existe aucune perturbation dans le fonctionnement corporel, soit qu’il existe une
symptomatologie physique, mais ne s’appuyant pas sur des changements organiques
tangibles. Le sujet peut souhaiter ou exiger qu’on multiplie les examens complémentaires
pour détecter une éventuelle lésion qui, en fait, n’existe pas. L’enfant ou l’adolescent
hypochondriaque se préoccupe exagérément d’un trouble réel ou imaginaire de son
fonctionnement corporel, ce qui est souvent l’indice d’un trouble névrotique (particulièrement
la dépression) et à l’occasion d’un état psychotique sous-jacent (craintes paranoïdes).

b. Les malades souffrant de troubles psychotiques majeurs

Le malade psychotique n’a pas conscience du caractère pathologique de son état, il est
convaincu qu’il est dans le vrai. Pour lui, les autres, eux, se trompent et son comportement va
découler de cette conviction pathologique, d’où la difficulté d’approche du psychotique
délirant ainsi que le besoin de le traiter contre son gré en prenant des mesures autoritaires
légales (hospitalisation d’office ou hospitalisation à la demande d’un tiers).
Les psychoses sont des maladies psychiatriques graves. Elles se caractérisent pour l’essentiel
par un fait majeur : la perte du contact avec la réalité qui se manifeste par un symptôme
essentiel : le délire. Le délire est un ensemble d’idées fausses qui envahissent le psychisme du
délirant, mais c’est aussi une expérience vécue qui bouleverse complètement et profondément
sa personnalité.

Notion de personnalité,

Etymologiquement sous le concept de personnalité, on comprend l’ensemble des rôles que

l’individu est appelé à jouer dans la société. Il tirerait son origine du latin « persona » qui veut
dire masque de théâtre.

La personnalité est habituellement définie comme étant l’organisation dynamique de

l’ensemble des caractéristiques et propriétés psychologiques, c'est-à-dire selon Scheldon c’est
une unité qui évolue et qui est constituée par différents aspects: cognitif ou intellectuel
comme les particularités de la perception, de la pensée, de la mémoire, de l’attention, de
 22

l’imagination, affectif c'est-à-dire les émotions et les sentiments, conatif qui concerne le
domaine de la volonté, physiologique, morphologique, et de la psychomotricité de
l’individu c'est-à-dire les aptitudes physiques, la dextérité manuelle et la valeur athlétique.

De façon plus restreinte, la personnalité se définie comme le mode d’organisation

relativement permanent, le plus profond de caractéristiques psychologiques de l’individu se
traduisant dans la façon habituelle de penser, d’être, et d’agir.

Notions de tempérament et de caractère:

a)- Le tempérament qui est constitué de particularités innées de l’individu ayant trait à
l’intensité et au dynamisme des processus psychiques tels que le degré d’équilibration,
l’affectivité et la labilité générale et émotionnelle. Il existe principalement quatre types de
tempérament :

-le colérique : très actif, excité, parvenant difficilement à mener jusqu’à la fin les activités
programmées, l’humeur est très labile.

- le sanguin : est très énergique, rapide, optimiste prenant toujours la vie du bon côté, réagit
facilement aux difficultés et déboires de la vie.

- le flegmatique est équilibré, calme, lent, il se défend mal par rapport à l’expression de la
complexité des problèmes ainsi quand il doit vite détourner son attention d’une activité à une
autre.

- le mélancolique est sensible aux adversités, et revers, il est renfermé sur lui-même, timide,
craintif, se fatigue très vite et a une tendance à tristesse.

b)- Le caractère

Le caractère est représenté par la combinaison des particularités essentielles les plus stables
de la personnalité se manifestant dans le comportement de l’individu dans un quelconque
rapport à soi et à la réalité objective. C'est la tendance sociale (les besoins, les désirs, les
penchants, les idéaux, la philosophie de la vie, les convictions, etc).

Le caractère se manifeste dans :

- les rapports aux autres et à la société dans son ensemble (l’individualisme ou le

collectivisme, l’égoïsme ou l’altruisme, la méchanceté ou la gentillesse, l’indifférence
 23

ou délicatesse et la sensibilité, la brutalité ou la tendresse, la tendance au mensonge

ou à la vérité, etc.)
- les rapports au travail (la paresse ou le courage, la discipline ou le désordre, tendance
à prendre des initiatives ou à être indifférent, l’assiduité ou l’impatience)
- les qualités volitives (l’endurance des difficultés, de la douleur physique et morale, le
degré de persévérance, l’indépendance d’esprit, le caractère discipliné, etc.).
Les caractéristiques psychologiques suivantes comme la mémoire, les capacités, l’intelligence
et d’autres ne sont pas habituellement inclues dans la notion de caractère.

Il existe un rapport étroit entre tempérament et caractère : le caractère est issue la

combinaison des propriétés innées de l’activité nerveuse supérieure avec les traits individuels
acquis au cours de la vie. C’est vrai que les individus peuvent être bons, méchants, grossiers,
menteurs avec n’importe quel type de tempérament. Cependant avec un certain type de
tempérament, certains traits s’acquièrent plus facilement et d’autres difficilement. Par
exemple, le caractère organisationnel, discipliné sont très vite acquis par le flegmatique que le
colérique, la gentillesse et la compassion sont vite acquises par le mélancolique. Il est plus
facile pour le sanguin et le colérique d’être un bon organisateur, un bon communicateur. Les
traits négatifs comme l’impulsivité, la grossièreté, sous l’influence d’une éducation vicieuse
se fixent plus facilement chez un colérique, l’indifférence beaucoup plus chez le flegmatique
et la très grande susceptibilité, le pessimisme chez le mélancolique.

Les troubles de la personnalité :

Ce groupe comprend divers états et types de comportement cliniquement significatifs qui ont
tendance à persister et qui sont l'expression de la manière caractéristique de vivre de l'individu
et de sa façon d'établir des rapports avec lui-même et avec autrui. Certains de ces états et
types de comportement apparaissent précocement au cours du développement individuel sous
l'influence conjointe de facteurs constitutionnels et sociaux, tandis que d'autres sont acquis
plus tard dans la vie.

Les troubles spécifiques de la personnalité, les troubles mixtes et autres troubles de la

personnalité et les modifications durables de la personnalité représentent des modalités de
comportement profondément enracinées et durables, consistant en des réactions inflexibles à
des situations personnelles et sociales de nature très variée. Ces troubles représentent des
déviations soit extrêmes soit significatives des perceptions, des pensées, des sensations et
 24

particulièrement des relations avec autrui par rapport à celles d'un individu moyen d'une
culture donnée.

Les principaux tableaux décrits sont :

a) Troubles spécifiques de la personnalité

Il s'agit de perturbations sévères de la personnalité et des tendances comportementales de

l'individu, non directement imputables à une maladie, une lésion, ou une autre atteinte
cérébrale, ou à un autre trouble psychiatrique. Ces perturbations concernent habituellement
plusieurs secteurs de la personnalité; elles s'accompagnent en général d'un bouleversement
personnel et social considérable, apparaissent habituellement durant l'enfance ou l'adolescence
et persistent pendant tout l'âge adulte.

b) Personnalité paranoïaque :

Trouble de la personnalité caractérisé par une sensibilité excessive aux rebuffades, un refus de
pardonner les insultes, un caractère soupçonneux, une tendance à fausser les événements en
interprétant les actions impartiales ou amicales d'autrui comme hostiles ou méprisantes, une
suspicion répétée, sans justification, en ce qui concerne la fidélité de son conjoint ou
partenaire sexuel et un sens tenace et agressif de ses propres droits. Il peut exister une
tendance à une surévaluation de sa propre importance et souvent une référence excessive à sa
propre personne.

La personnalité paranoïaque implique la présence d'au moins quatre des sept traits
(symptômes) suivants :

 Le sujet s'attend, sans raison suffisante, à ce que les autres se servent de lui, le nuisent ou
le trompent ;
 Il est préoccupé par des doutes injustifiés concernant la loyauté ou la fidélité de ses amis
et collègues, d'une façon plus générale de son entourage;
 Il est réticent à se confier à autrui car il craint que sa confidence ne soit utilisée contre lui ;
 Il discerne des significations cachées, humiliantes ou menaçantes, dans des événements
anodins ;
 Il est rancunier, ne pardonne pas d'être blessé, insulté ou dédaigné ;
 Il s'imagine des attaques contre sa personne ou sa réputation, auxquelles il va réagir par la
colère ou la rétorsion ;
 25

 Il met en doute de manière répétée et sans justification la fidélité de son conjoint.

Ces comportements ne doivent pas avoir lieu dans le cadre :

 D'un trouble émotionnel accompagné de manifestations psychotiques ou d'un autre trouble

psychique.
 D'un problème médical global.

Inclut :

 Des troubles paranoïaques généralisés de la personnalité, fanatiques, plaideur et sensitive.

c) Personnalité schizoïde :

Trouble de la personnalité caractérisé par un retrait des contacts (sociaux, affectifs ou autres),
une préférence pour la fantaisie, les activités solitaires et l'introspection. Il existe une
limitation à exprimer ses sentiments et à éprouver du plaisir.

Traits de Personnalité Schizoïde :

Il s'agit d'un mode général de détachement par rapport aux relations sociales, et de restriction
des expressions émotionnelles. Cette personnalité se caractérise par la présence d'au moins 4
des traits suivants :

 Le sujet ne recherche ni n'apprécie les relations sociales y compris intrafamiliales proches

 Il choisit presque toujours des activités solitaires
 Il présente peu ou pas d'intérêt pour le sexe
 Il n'éprouve du plaisir que dans de rares activités
 Il n'a pas de confidents en dehors des parents du 1er degré
 Il semble indifférent aux critiques autant qu'aux éloges d'autrui
 Il présente une froideur, un émoussement de l’affectivité.

d) Personnalité dyssociale :
 26

Trouble de la personnalité caractérisé par un mépris des obligations sociales et une

indifférence froide pour autrui. Il y a un écart considérable entre le comportement et les
normes sociales établies. Le comportement n'est guère modifié par les expériences vécues, y
compris par les sanctions. Il existe une faible tolérance à la frustration et un abaissement du
seuil de décharge de l'agressivité y compris de la violence; il y a une tendance à blâmer autrui
ou à justifier un comportement amenant le sujet à entrer en conflit avec la société par des
rationalisations plausibles.

Les Traits de personnalité antisociale : Mode général de mépris et de transgression des droits
d’autrui qui survient depuis l'âge de 15 ans, comme en témoignent au moins par trois ou plus
des signes suivants :

 Incapacité à se conformer aux normes sociales quant aux comportements licites, avec des
arrestations répétées ;
 Impulsivité, ou incapacité à prévoir ;
 Irritabilité et agressivité, indiquée par des conflits et agressions physiques ;
 Dédain complet pour la sécurité de soi ou des autres ;
 Irresponsabilité chronique, indiquée par l'incapacité à tenir des engagements soutenus ou
d'honorer des obligations financières ;
 Absence de remords ou de culpabilité, indiquée par l'indifférence ou la recherche
systématique d'excuses plausibles pour avoir blessé, maltraité, trompé ou volé autrui.

Le manuel liste également les critères nécessaires suivants :

 Il y a trace de désordres comportementaux remontant à avant l'âge de 15 ans ;

 La fréquence du comportement antisocial n'est pas limitée à des épisodes de manie ou de
schizophrénie.

e) Personnalité émotionnellement labile :

Trouble de la personnalité caractérisé par une tendance nette à agir de façon impulsive et sans
considération pour les conséquences possibles, une humeur imprévisible et capricieuse, une
tendance aux explosions émotionnelles et une difficulté à contrôler les comportements
impulsifs, une tendance à adopter un comportement querelleur et à entrer en conflit avec les
autres, particulièrement lorsque les actes impulsifs sont contrariés ou empêchés. Deux types
 27

peuvent être distingués: le type impulsif, caractérisé principalement par une instabilité
émotionnelle et un manque de contrôle des impulsions, et le type borderline, caractérisé en
outre par des perturbations de l'image de soi, de l'établissement de projets et des préférences
personnelles, par un sentiment chronique de vide intérieur, par des relations interpersonnelles
intenses et instables et par une tendance à adopter un comportement autodestructeur,
comprenant des tentatives de suicide et des gestes suicidaires.

Les traits de personnalité borderline sont décrits comme : « Un schéma envahissant

d'instabilité dans les relations interpersonnelles, de l'image de soi et des affects, également
marqué par l'impulsivité commençant chez le jeune adulte et présent dans un grand nombre de
contextes». Il faut au moins 5 des 9 critères présents pendant un laps de temps significatif :

 Efforts effrénés pour éviter un abandon réel ou imaginé ;

 Mode de relations interpersonnelles instables et intenses caractérisées par l'alternance
entre les positions extrêmes d'idéalisation excessive et de dévalorisation ;
 Perturbation de l'identité : instabilité marquée et persistante de l'image ou de la notion de
soi ;
 Impulsivité dans au moins deux domaines potentiellement dommageables pour le sujet
(par ex., dépenses excessives, sexualité, toxicomanie, conduite automobile dangereuse,
crises de boulimie ou d'anorexie) ;
 Répétition de comportements, de gestes ou de menaces suicidaires, ou d'automutilations ;
 Instabilité affective due à une réactivité marquée de l'humeur (par exemple, dysphorie
épisodique intense, irritabilité ou anxiété durant habituellement quelques heures et
rarement plus de quelques jours) ;
 Sentiments chroniques de vide ;
 Colères intenses (rage) et inappropriées ou difficulté à contrôler sa colère (par ex.,
fréquentes manifestations de mauvaise humeur, colère constante ou bagarres répétées,
colère subite et exagérée) ;
 Survenue transitoire dans des situations de stress d'une idéation persécutoire ou de
symptômes dissociatifs sévères.

En somme, le trouble de personnalité limite est principalement caractérisé par :

 La peur du rejet et de l'abandon

 L'instabilité de l’humeur ;
 28

 La difficulté à contrôler les pulsions, les actions, les agirs ou les réactions impulsives
souvent néfastes ;
 Les relations interpersonnelles instables ;
 Une difficulté avec l’intimité ;
 Une dissociation et une méfiance importante en présence de stress.

f) Personnalité histrionique :

Trouble de la personnalité caractérisé par une affectivité superficielle et labile, une

dramatisation, un théâtralisme, une expression exagérée des émotions, une suggestibilité, un
égocentrisme, une auto-complaisance, un manque de considération pour autrui, une tendance
à être facilement blessé, un besoin d'excitation et un désir permanent d'être apprécié et d'être
l'objet d'attention.

Les traits de personnalité histrionique : Mode généralisé de réponse émotionnelle excessive

en quête d'attention, représenté par au moins cinq des huit manifestations suivantes :

 Le sujet est mal-à-l'aise dans des situations où il n'est pas le centre de l'attention d'autrui ;
 L'interaction avec autrui est souvent caractérisée par un comportement de séduction
inadapté, ou d'attitude provocante ;
 L'expression émotionnelle est superficielle et instable ;
 Le sujet utilise régulièrement son aspect physique pour attirer l'attention ;
 La manière de parler est trop subjective et pauvre en détails ;
 Il y a une dramatisation (théâtralisme, exagération du pathos) et une exagération de
l'expression émotionnelle ;
 Le sujet fait preuve de suggestibilité : il est facilement influencé par les autres ou par les
circonstances ;
 Le sujet a tendance à considérer que ses relations sont plus intimes qu'elles ne le sont en
réalité.

g) Personnalité anankastique (obsessionnelle) :

Trouble de la personnalité caractérisé par un sentiment de doute, un perfectionnisme, une
scrupulosité, des vérifications et des préoccupations pour les détails, un entêtement, une
prudence et une rigidité excessives. Le trouble peut s'accompagner de pensées ou
 29

d'impulsions répétitives et intrusives n'atteignant pas la sévérité d'un trouble obsessionnel-

compulsif.
Les Traits de personnalité Obsessionnelle compulsive : Mode générale de préoccupation pour
l’ordre, le perfectionnisme et le contrôle mental et interpersonnel, aux dépens d’une
souplesse, une ouverture et de l’efficacité qui apparait au début de l’âge adulte et est présent
dans des contextes divers, comme en témoignent au moins quatre (4) des manifestations
suivantes :

 Préoccupation pour les détails, les règles, les inventaires, l’organisation ou les plans au
point que le but principal de l’activité est perdu de vue
 Perfectionnisme qui entrave l’achèvement des taches (p. ex., incapacité d’achever un
projet parce que des exigences personnelles trop strictes ne sont pas remplies)
 Dévotion excessive pour le travail et la production à l’exclusion des loisirs et des amitiés
(sans que cela soit expliqué par des impératifs économiques évidents)
 Est trop consciencieux, scrupuleux, et rigide sur des questions de morales, d’éthiques ou
de valeurs (sans que cela soit expliqué par une appartenance religieuse ou culturelle)
 Réticence à déléguer des taches ou à travailler avec autrui à moins que les autres se
soumettent exactement à sa manière de faire les choses
 Se montre avec l’argent pour soi-même et les autres ; l’argent est perçu comme quelque
chose qui doit être thésaurisé en vue de catastrophes futures
 Se montre rigide et têtu.

h) Personnalité anxieuse (évitante) :

Trouble de la personnalité caractérisé par un sentiment de tension et d'appréhension,

d'insécurité et d'infériorité. Il existe un désir perpétuel d'être aimé et accepté, une
hypersensibilité à la critique et au rejet, une réticence à nouer des relations et une tendance à
éviter certaines activités en raison d'une exagération des dangers ou des risques potentiels de
situations banales.
 30

Les Traits de personnalité Evitante : Mode général d'inhibition sociale, de sentiment de ne

pas être à la hauteur et d'hypersensibilité au jugement négatif d'autrui qui apparaît au début de
l'âge adulte et est présent dans des contextes divers, comme en témoignent au moins 4 des
manifestations suivantes:

 Le sujet évite les activités sociales professionnelles qui impliquent des contacts
importants avec autrui par crainte d'être critiqué, désapprouvé ou rejeté
 Réticence à s'impliquer avec autrui à moins d'être certain d'être aimé
 Est réservé dans les relations intimes par crainte d'être exposé à la honte et au ridicule
 Craint d'être critiqué ou rejeté dans les situations sociales
 Est inhibé dans les situations interpersonnelles nouvelles à cause d'un sentiment de ne
pas être à la hauteur
 Se perçoit comme socialement incompétent, sans attrait ou inférieur aux autres.

Est particulièrement réticent à prendre des risques personnels ou à s'engager dans de

nouvelles activités par crainte d'éprouver de l'embarras.

g) Personnalité Dépendante :

Trouble de la personnalité caractérisé par une tendance systématique à laisser passivement

autrui prendre les décisions, importantes ou mineures, le concernant, par une crainte d'être
abandonné, des sentiments d'impuissance et d'incompétence, une soumission passive à la
volonté d'autrui (par exemple de personnes plus âgées) et une difficulté à faire face aux
exigences de la vie quotidienne. Un manque d'énergie peut se manifester dans le domaine
intellectuel ou émotionnel; il existe souvent une tendance à rejeter la responsabilité sur autrui.

Les Traits de personnalité Dépendante : Besoin général et excessif d'être pris en charge qui
conduit à un comportement soumis et "collant" et à une peur de la séparation, qui apparaît au
début de l'âge adulte et est présent dans des contextes divers, comme en témoignent au moins
cinq des manifestations suivantes :

 Le sujet a du mal à prendre des décisions dans la vie courante sans être rassuré ou
conseillé de manière excessive par autrui ;
 A besoin que d'autres assument les responsabilités dans la plupart des domaines
importants de sa vie ;
 31

 A du mal à exprimer un désaccord avec autrui de peur de perdre son soutien ou son
approbation. NB : ne pas tenir compte d'une crainte réaliste de sanctions ;
 A du mal à initier des projets ou à faire des choses seul (par manque de confiance en
son propre jugement ou en ses propres capacités plutôt que par manque de motivation
ou d'énergie) ;
 Cherche à outrance à obtenir le soutien et l'appui d'autrui, au point de faire
volontairement des choses désagréables ;
 Se sent mal à l'aise ou impuissant quand il est seul par crainte exagérée d'être incapable
de se débrouiller ;
 Lorsqu'une relation proche se termine, cherche de manière urgente une autre relation
qui puisse assurer les soins et le soutien dont il a besoin ;
 Est préoccupé de manière irréaliste par la crainte d'être laissé à se débrouiller seul.

La personnalité dépendante coexiste souvent avec d'autres problèmes de personnalité et de

l'humeur difficiles à distinguer. Le degré selon lequel des comportements dépendants sont
considérés comme adaptés varie selon l'âge et le groupe socioculturel.

Les aspects psychologiques de la thérapeutique médicamenteuse :

Le rôle social du pharmacien

Aujourd’hui, le rôle du pharmacien a beaucoup évolué, passant de la simple délivrance du

médicament inscrit sur une ordonnance, à un rôle d’éducateur de santé.

Le pharmacien est donc un professionnel de santé de proximité, que les patients peuvent venir
voir quand ils en ont besoin. C’est un maillon de premier plan du système de santé, qui crée
un lien humain et social indispensable avec ses patients.

Le pharmacien et ses collaborateurs peuvent également, en cas de besoin, se déplacer pour

livrer à domicile les médicaments que les patients âgés ou à mobilité réduite ne peuvent pas
venir chercher. Il peut également dans certains cas (personnes âgées, handicapées, …), les
mettre en relation avec les organismes ou structures sociales compétentes pour traiter leur
dossier.

Les pharmaciens et préparatrices sont aussi prêts à leur prodiguer des conseils gratuits et de
qualité dans divers domaines : explication de leurs traitements, analyses biologiques,
vaccination, contraception, maintien à domicile de personnes âgées ou malades, dispositifs
adaptés aux nourrissons et jeunes mamans, nutrition…
 32

Ils peuvent établir un dialogue avec l’équipe officinale, ce qui est primordial notamment dans
le cas de personnes âgées isolées, ou plus jeunes mais désocialisées, car cela permet de
rompre la solitude et maintenir un lien social.

Le dialogue privilégié qu’il établit avec ses patients lui permet d’éviter la surconsommation
de médicaments, de réguler l’automédication, de s’assurer de la bonne observance des
traitements… D’autre part, le dispositif généralisé du tiers-payant en pharmacie permet
d’assurer un accès aux soins de qualité pour les plus démunis.

Le pharmacien a également un rôle d’orientation des patients : en fonction de la nature et de la

gravité des symptômes, il peut soit leur prodiguer des conseils et proposer un traitement
adapté, soit les orienter vers une structure de soins adaptée (médecin, urgences…).

Le rôle du pharmacien dans l’éducation sanitaire de la population est très important. Au-delà
des campagnes officielles organisées régulièrement, il doit également au cas par cas, inciter
les patients à prendre soin de leur santé.

Les patients peuvent trouver à la pharmacie beaucoup plus que la délivrance de leurs
médicaments.

Les patients peuvent y trouver une écoute, une aide, des conseils pertinents et adaptés au cas
de chacun, et même les premiers soins en cas de chute, de blessures bénignes….

La relation pharmacien - patient

De la manière dont le pharmacien d'officine agit et réagit, dépend en grande partie du ressenti
du patient, et donc de la richesse de l'échange au comptoir.
Pour le pharmacien, l'enjeu est tout d'abord de comprendre son patient, d'essayer de décrypter
ses motivations profondes, ce qui le pousse à agir. Mais cela ne suffit pas : il doit également
montrer au patient qu'il l'a compris, ce qui demande un nombre de compétences qui ne sont
pas forcément innées, contrairement à certains credo, mais qu'il est possible de travailler et
d'améliorer.

Comprendre et améliorer les relations humaines au comptoir.

Chaque patient qui se présente dans une officine possède une histoire et un caractère qui lui
sont propres, et qui conditionnent ses actions et réactions. Pour qu'il puisse s'établir une
relation fructueuse avec le pharmacien qui le prend en charge, le patient a besoin de se sentir
compris, et non jugé.
 33

Cela implique de la part du professionnel de santé d'avoir intégré dans l'exercice de son métier
des outils psychologiques d'amélioration de la communication, et de les utiliser avec
conviction.
Optimisation des contacts pharmacien - patient.
A. Les compétences nécessaires.
Ce ne sont pas obligatoirement des compétences innées, que l'on a ou que l'on a pas. Ce thème
ne doit pas susciter de fatalisme de la part des professionnels ("je n'ai pas d'assurance, je n'y
peux rien, j'ai toujours été comme ça"). En effet, nous allons voir la différence entre
compétence professionnelle et trait de personnalité. La compétence professionnelle est
travaillée, n'est pas forcément naturelle, mais ne définit pas la personne dans son ensemble. Il
est important pour les individus exerçant des métiers en contact avec le public, et surtout un
public en recherche d'un mieux-être, de différencier leur vie professionnelle de leur vie
privée. Pour l'équilibre personnel, et donc pour le bien-être des gens qui les entourent, il
convient de ne pas laisser une part déborder sur l'autre.
▪ L'empathie
La première compétence à développer pour le pharmacien est l'empathie. En effet, elle lui sera
très utile, car c'est dans ces conditions que le patient pourra se sentir valorisé et digne,
sentiments qui ont pu être affaiblis par sa maladie. Il se sentira encouragé à verbaliser ses
préoccupations ; ainsi le pharmacien pourra obtenir des informations précieuses qui le
guideront dans l'établissement de l'alliance thérapeutique.
Selon Carl ROGERS, l'empathie consiste à saisir avec autant d'exactitude que possible, les
références internes et les composantes émotionnelles d'une autre personne, et à les
comprendre comme si on était cette autre personne (tout en restant soi-même).
Or, le but n'est certainement pas de tenter de se mettre à la place du patient, cela serait
impossible, car un individu voit sa vie à travers le prisme de son histoire, que le pharmacien
ne connaît pas. Il en résulterait trop de confusion, cela rendrait l'échange très éprouvant.
Par contre, considérer l'empathie en termes de chaleur humaine et de proximité permettra de
rester ouvert aux émotions du patient, de lui apporter écoute et bienveillance, sans l'étouffer,
ni se rendre vulnérable (11).
Ne pas s'impliquer affectivement avec son patient permettra au professionnel de santé de ne
pas vivre un refus d'aide comme une attaque personnelle.
Travailler son ouverture d'esprit l'aidera à être bienveillant envers les problèmes du patient, ce
qui est la condition initiale pour que celui-ci se sente écouté et valorisé.
 34

Car il s'agit ici non seulement de comprendre ce que dit le patient, mais également ce qu'il
veut dire, et ce qu'il ne dit pas. Mais cela ne suffit pas, il est également nécessaire de lui
communiquer cette compréhension.
Par exemple, un patient agressif peut en fait être simplement anxieux, et dans ce cas, l'attitude
constructive serait non pas de lui dire de se calmer (encore moins de s'énerver en retour), mais
de lui permettre de s'exprimer sur les raisons de son agressivité.
Ainsi, il sentira sa colère comprise, et donc n'aura plus de raison d'être agressif.
Donc, l'empathie, contrairement à la sympathie ou à l'antipathie (qui elles sont spontanées et
gouvernées par les sentiments), est une pratique relationnelle qui s'enseigne et s'apprend, c'est
une attitude volontaire.
La première étape consiste à accorder aux autres personnes la même importance qu'à nous-
même. Et ceci devrait être applicable en toute circonstance. Par exemple, lors de l'entretien
avec un patient, il convient de diviser le temps de parole en deux parties égales. Ceci n'est que
théorie sur l'empathie, bien entendu, il n'est pas toujours possible de respecter cette étape dans
la réalité : en effet, déjà la mesure du temps de parole pose problème. Mais cela peut
demeurer pour le pharmacien un précieux indicateur de la qualité de l'échange.
La deuxième étape est de respecter les autres personnes dans ce qu'elles font et dans ce qui est
important pour elles (12). Si nous pensons (en tant qu'être humain) que ce que nous avons à
dire est plus important ou que nous sommes plus compétents, nous aurons tendance à
interrompre notre interlocuteur dans ses paroles ou dans ses actes.
En appliquant ces deux techniques, le pharmacien pourra identifier les sentiments de son
patient, et lui montrer qu'il les a compris.
Luc ELIAS-KAWADA a mis au point ce schéma pour définir les différentes composantes de
l'empathie.
Il montre ainsi l'importance égale de la bienveillance et du détachement. En effet, l'empathie
est un équilibre entre sensibilité et insensibilité.
▪ L'écoute
Une autre compétence qui peut être travaillée et améliorée par le pharmacien est la capacité
d'écouter son patient. En effet, de la qualité de l'écoute dépend la pertinence de la prise en
consiste à permettre au patient de s'exprimer sans interférences. Elle est très utile au
pharmacien, car elle permet de voir ce que le patient sait, de pouvoir corriger ses erreurs, et
surtout de détecter le langage utilisé par le patient pour parler de son cas, celui dans lequel il
se sent à l'aise.
 35

Le but est d'adopter ce que les psychanalystes appellent une « neutralité bienveillante », c'est-
à-dire en se gardant de tout jugement, de toute critique (13).
L'écoute passive nécessite beaucoup de concentration, car il ne faut pas se laisser distraire pr
des facteurs extérieurs, des pensées ou des émotions, et rester entièrement disponible pour le
patient, toujours présent pour lui.
Bénéficier d'une écoute passive à un moment opportun peut aider le patient à se sentir accepté
et à réfléchir. Mais si le silence est rompu trop vite, il ne remplira plus son rôle. Inversement,
s'il semble se prolonger, il peut être source d'angoisse pour le patient. C'est pourquoi il est
nécessaire d'alterner cette écoute passive avec d'autres phases, telles que les réponses
d'acquiescement par exemple. Ce sont des signes discrets ou des onomatopées qui assurent le
patient de l'attention et de l'intérêt toujours aussi soutenu du pharmacien. Ceci permet au
patient de se sentir accompagné. Ainsi, sans interférer dans le discours du patient, le
pharmacien l'encourage à continuer.
L'écoute encourageante permet au pharmacien de montrer au patient par des courtes phrases
qu'il le suit, l'écoute et le comprend, c'est-à-dire qu'il envisage son point de vue. Ce type
d'écoute sera plus utile pour des patients timides, ou peu enclins à parler d'eux. Les phrases
d'encouragement peuvent être par exemple "Je
vois..." , "Continuez..." , "Dites m'en plus sur..."
En effet, l'écoute encourageante montre un intérêt plus important de la part du pharmacien.
C'est l'écho positif : « Vous avez bien fait ! », « C'est important de me le signaler. ». Certaines
personnes ont besoin d'un "feed-back" plus visible que d'autres. C'est l'écho positif,
En dernier lieu, vient l'écoute active. Elle sera préférée à la reformulation, qui consiste
uniquement à dire autrement ce que son interlocuteur vient de formuler ; la reformulation
coule rarement de source, et risque surtout de faire croire au patient qu'il n'a pas choisi les
bons mots pour s'exprimer, ce qui n'est certainement pas le but initial.
« Si j'ai bien compris, vous avez pris ce médicament sans manger et maintenant vous souffrez
de brûlures d'estomac. ».
L'écoute active prend en compte ce qui est dit, et surtout ce qui ne l'est pas, pour essayer de le
retranscrire par des mots ou par des actes. C'est une approche centrée sur le patient (alors que
la formulation « Si j'ai bien compris » a tendance à centrer la discussion sur le pharmacien).
Elle est surtout utile pour les patients qui ne s'exprimeront pas d'eux-mêmes. En effet, l'écoute
active comprend, en plus de la bienveillance du récepteur, des outils pour aider l'émetteur à
expliquer et à clarifier ses sentiments et ses préoccupations.
 36

Mais ces ponctuations du discours du patient doivent être faites avec le ton approprié
d'implication et d'intérêt ; si le pharmacien ne s'intéresse pas vraiment authentiquement aux
sentiments du patient, cela sonnera faux et le patient se sentira traité avec condescendance.
Il est également important d'éviter d'émettre des opinions et des jugements au cours de cette
étape.
▪ L'assurance
Il y a deux façons de manquer d'assurance : être passif, ou être agressif. Plusieurs causes
engendrent ces comportements contre-productifs : un pharmacien a tendance à adopter une
attitude passive par crainte que le patient ne rejette son assistance, ou ne soit irrité par celle-ci.
Il peut également considérer la passivité comme une marque de respect pour l'intimité de son
patient. Enfin, un pharmacien trop perfectionniste peut quelquefois éviter le conseil au patient,
quand il craint de ne pas pouvoir le mener exactement comme il le voudrait.
L'attitude agressive résulte, elle, d'une volonté d'imposer son point de vue au patient, par un
manque de temps ou de disponibilité, ou par un refus de comprendre le point de vue du
patient. Ainsi, le professionnel de santé aura tendance à considérer qu'il fait une faveur au
patient en lui « indiquant » ce qu'il doit faire ; ainsi il donne son conseil, que le patient le
veuille ou non, et sans vérifier qu'il ait bien été compris.
Par exemple, un patient qui se présente à l'officine en paraissant très pressé s'irritera s'il n'a
pas l'information désirée immédiatement. L'attitude constructive pourrait être de lui fournir le
renseignement demandé le plus rapidement possible, puis de tenter d'aller plus loin, mais
toujours assez rapidement. Ce n'est pas le moment de lui expliquer en détail le mode d'action
d'un médicament ! Il sera très important de différencier les informations indispensables de
celles qui ne le sont pas à un moment donné. Il sera aussi utile de justifier l'importance des
informations fournies, pour capter l'intérêt du patient, malgré ses préoccupations.
Il existe un certain nombre de "techniques" pour sortir de ces schémas qui empêchent la
communication. Le but ici n'est certainement pas de manipuler les gens ou les situations, mais
bien de maintenir la communication en encourageant une expression honnête et directe de ce
que chaque partie ressent et souhaite.
– La confrontation: il s'agit de faire prendre conscience à l'interlocuteur qu'il est agressif, que
cela est blessant et non tolérable. Ainsi cela permet au professionnel de santé de sortir de la
situation de non communication que constitue par exemple un patient entrant en trombe dans
l'officine en parlant très fort.
 37

– Dire non: il est important de savoir refuser une demande d'un patient, quand celle-ci est
déraisonnable ou impossible à satisfaire. Il est possible d'adoucir le refus en offrant une
solution alternative.
Par exemple, en ce qui concerne le renouvellement de prescriptions antérieures, périmées,
parfois même non présentées au pharmacien, il est nécessaire, sans tout de suite utiliser la
raison législative, d'expliquer que ce n'est simplement pas possible. Les solutions alternatives
seront les bienvenues dans ce contexte, mais la réponse à la demande doit rester négative.
– Faire des demandes: quand parfois la situation ne se présente pas telle qu'on l'aurait
souhaitée, il est nécessaire de formuler notre demande, et ainsi cela évitera de souffrir en
silence ou de se sentir en colère.
– Exprimer des opinions: partager des croyances et des idées permet de ne pas se sentir exclus
d'une discussion. Sans pour autant faire pression sur les autres, mais vraiment dans le but
d'échanges de points de vue. Ceci est une technique moins applicable au comptoir, car les
situations s'y prêtent moins, sauf peut-être en ce qui concerne la part de discussion hors prise
en charge thérapeutique. Il peut cependant se révéler utile au pharmacien dans le cas
d'opinions divergentes.
– Lancer des conversations: ne pas hésiter à aller vers les patients, non pas pour leur proposer
de l'aide, et lui dire «
Est-ce que je peux vous aider ? » (cela va à l'encontre de la théorie humaniste, qui fait
confiance au patient pour résoudre ses problèmes), mais plutôt pour leur signaler que vous
êtes à leur disposition
« Si vous souhaitez un renseignement, n'hésitez pas à me le demander ! »
– Se révéler: bien que les pharmaciens attendent de leur patient qu'il leur donne des
informations personnelles, ils omettent souvent d'en faire de même. L'élaboration d'une
relation avec le patient peut être facilitée en révélant des sentiments personnels, si cela est
opportun.
« Je suis désolée que votre ordonnance ne soit pas encore prête, je suis un peu ralentie en cette
fin de journée fatigante. »
Cela ne signifie pas que les pharmaciens doivent user de justifications régulièrement, mais,
ainsi, les pharmaciens peuvent faire savoir aux patients qu'ils sont des humains comme les
autres.
La gestion des émotions au cœur du métier du pharmacien
Certaines situations font prendre conscience que nous sommes parfois impuissant face aux
émotions des patients. Nos émotions nous envahissent et le dialogue peut alors être rompu.
 38

Mais comment réussir à établir une relation thérapeutique d’aide et de confiance avec un
patient, tout en faisant face à ses propres émotions et à celles du patient ?

Comprendre comment et pourquoi nous sommes parfois submergés par nos émotions, afin de
proposer une méthode pour optimiser la relation pharmacien patient au comptoir.

La gestion de nos émotions est un acte que l’on effectue quotidiennement. Il nous est tous
déjà arrivé d’être envahis par nos émotions, que ce soit de la colère ou au contraire de la joie,
sans avoir réussi à maîtriser ce moment. Néanmoins nous pouvons en limiter la durée. On
parle alors « d’autorégulation émotionnelle ». Cela implique de savoir apaiser ses peurs et ses
angoisses, réprimer ses impulsions, mais également laisser s’exprimer ses sentiments.
Lorsque nos émotions nous empêchent de nous concentrer, notre capacité mentale ou «
mémoire active » est perturbée, avec en conséquence l’incapacité de garder en mémoire tout
événement en lien avec notre activité en cours. Cette mémoire se situe au niveau du cortex
préfrontal, là où se trouve également (comme nous l’avons décrit précédemment) le siège de
nos émotions. L’angoisse par exemple, va inhiber notre capacité de concentration. Par
ailleurs, la confiance et l’enthousiasme vont agir positivement sur notre mémoire active.
D’après Daniel Goleman, les émotions influent sur notre capacité à penser, à apprendre et à
résoudre des problèmes « de sorte qu’elles définissent les limites de notre aptitude à utiliser
nos capacités mentales innées et décident donc de notre avenir ». Ainsi les émotions jouent un
rôle dans notre réussite.
La maîtrise de soi est donc fondée sur la conscience de nos émotions. Avoir conscience de nos
émotions va permettre le contrôle de soi, qui est la capacité à gérer nos émotions quelle que
soit la situation rencontrée. Cette qualité va permettre de prévenir les éventuels conflits que
l’on peut rencontrer à l’officine avec certains patients, en maîtrisant les affects naissants.

En effet, chaque échange avec autrui va susciter en nous une ou plusieurs émotions. Ces
émotions apparaissent-elles en fonction de notre affinité envers cet interlocuteur ou bien nos
relations sont-elles définies par nos émotions ?

La place du pharmacien dans l’éducation thérapeutique

Dans le cadre officinal, le pharmacien peut jouer un rôle très important dans l’éducation des
patients, car il est un professionnel de santé facilement accessible, qui voit parfois les patients
plus souvent que les autres soignants, notamment au moment de la délivrance des
médicaments, qui est l’occasion idéale pour l’information et la communication du bon usage
des traitements. L’éducation pour la santé réalisée par le pharmacien consiste à expliquer au
patient les prescriptions et les posologies des médicaments, les risques d’effets indésirables,
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les bénéfices attendus et le bon usage des médicaments. Il explique et informe également le
patient sur sa maladie, lui apporte le soutien nécessaire et l’aide dans gestion des problèmes
pouvant survenir en cours de traitement. Enfin, il informe le patient sur les thèmes de santé
publique, la prévention, la vaccination, etc… De plus, avec la mise en place prochaine de
protocoles de suivi des patients atteints de pathologies chroniques, le pharmacien d’officine
pourra prendre part à l’éducation thérapeutique proprement dite, notamment au travers
d’entretiens pharmaceutiques réguliers, réalisés en coopération avec les autres soignants.
Enfin, en dehors de l’officine (hôpital, réseaux de santé…), les pharmaciens trouvent toute
leur place au sein de programmes d’éducation thérapeutique, où ils peuvent apporter une
contribution essentielle, en tant que spécialistes du médicament et des produits de santé.