Notes de Cours de Psychologie Medicale

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REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE DU CONGO

ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET
UNIVERSITAIRE
INSTITUT SUPERIEUR DES TECHNIQUES
MEDICALES
ISTM
NOTES DE COURS DE
PSYCHOLOGIE MEDICALE
Notes de cours destinées aux
étudiants de Premier Graduat
Par Abel KAMBALE MESOSYALYA

Chef de Travaux
ANNEE ACADEMIQUE 2018 - 2019
PSYCHOLOGIE MEDICALE CT. KAMBALE MESOSYALYA

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COURS DE PSYCHOLOGIE MEDICALE

0. INTRODUCTION
Il est vrai que le médecin ou l’infirmier se trouve
confronté aux problèmes psychologiques tels que celui des rapports
avec le malade et cela prouve que dans l’exercice de ses fonctions, il
exerce une action qui est en partie du domaine psychologique.
En effet, à la faculté ou l’institut supérieur, l’étudiant
étudie les maladies ; à l’hôpital, il apprend à distinguer les malades,
mais, ce ne sont que des cas particuliers des malades ; il ne sait pas
encore qu’il a affaire à des personnes. Aussitôt qu’il est confronté avec
la pratique médicale de clientèle, il se trouve livré à son intuition pour
adopter un comportement convenable à l’égard des personnes qui
viennent le consulter.
Lorsque les médecins ou les infirmiers praticiens se
rencontrent hors de leur métier et qu’ils se laissent aller à parler de
leur préoccupation, c’est toujours pour des problèmes de psychologie
médicale que roule la conversation : transfert, effet Placebo, action
psychothérapeutique, attitude à l’égard de la chronicité, du pronostic
fatal, de la mort, tels sont les sujets préférés. Mais, ils en parlent avec
une sorte d’humour qui masque les incertitudes. Ce n’est qu’après dix
ou quinze ans de pratique qu’ils prennent conscience du manque
d’information et de formation dont ils pâtissent.
On objecte très légitimement que l’apprentissage de l’art
médical ne peut se faire que par le moyen d’une pratique personnelle,
d’une implication concrète dans une situation où le candidat soit
émotionnellement engagé et non par l’acquisition d’un savoir livresque.
La psychologie médicale comporte deux aspects
complémentaires : l’information et la formation. C’est que le professeur
POROT appelle la psychologie dans la médecine (la connaissance que
le médecin ou l’infirmier doit avoir de certaines données de la

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psychologie) et la psychologie de la médecine (c'est-à-dire, l’art de la

compréhension du malade, de la relation thérapeutique).
Il va sans dire que pour comprendre l’homme malade et
le guérir, le personnel soignant devrait subir une formation
psychologique complète qui s’articulerait sur des notions de
psychologie générale (vie active, vie affective, vie cognitive ou vie
représentative, la personnalité pour comprendre le caractère, le
tempérament, les aptitudes), celles de la psychiatrie, de la
psychanalyse, de la psychologie sociale pour avoir une idée sur les
interactions sociales desquelles découlent certains troubles observés
chez les patients, des notions sur la psychothérapie, la
psychopathologie,…
Cependant vue l’exigüité de la charge horaire allouée à ce
cours dont 30 heures théoriques et 15 heures pratiques, nous
n’aurons qu’à nous atteler sur la psychologie médicale tout en
exhortant les étudiants à la recherche, à la lecture et même à cette
curiosité scientifique en consultant les hommes du domaine pour une
meilleure complémentarité et ce, pour compléter leur formation et les
doter des connaissances susceptibles de les aider à bien conduire leur
métier.

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PLAN DU COURS
0. INTRODUCTION
CHAP. I: OBJET DE LA PSYCHOLOGIE MEDICALE
I.1. Définition et rapports entre la psychologie médicale et les autres
sciences (psychiatrie, psychologie sociale, psychanalyse et
psychosomatique).
I.2. Les objectifs de la psychologie médicale
I.3. Les méthodes en psychologie médicale
CHAP. II : CHAMP OU PREOCCUPATION DE LA PSYCHOLOGIE
MEDICALE
II.1. Le milieu hospitalier
II.2. L’entrée à l’hôpital
II.3. Les effets de l’hospitalisation
II.4. Le malade et sa maladie
II.5. la psychologie ou le comportement du malade
- La connaissance du malade, de son milieu et son éducation
- Ses réactions vis-à-vis de la maladie
- L’étude des différents milieux hospitaliers
- La conduite de l’infirmier (e) suivant les différents états
psychologiques
II.6. les qualités de l’infirmier (e)
1) L’infirmier en tant que personne soignante
2) L’infirmier vu par le malade
II.7. La relation infirmier-malade
II.8. Le statut et le rôle du malade
II.9. Le statut et le rôle de l’infirmier (médecin)
II.10. La consultation psychologique ou anamnèse spéciale
II.11. Le comportement dans la maladie
1) L’entrée dans la maladie
2) L’expérience de la douleur

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3) Schéma topologique de l’entrée dans la maladie

4) La résistance à la maladie
5) L’accueil à la maladie
a) Les offres du malade
b) Le rôle du médecin (infirmier) dans la définition de la maladie
c) La réaction du malade lorsque la maladie est définie
d) Faut-il dire à un malade qu’il est atteint de la maladie
mortelle ?
e) Comment annoncer un diagnostic de maladiemortelle ?
f) Les conséquences de la révélation.
CHAP. III : PROBLEMES RELEVANT DE LA PSYCHOLOGIE
MEDICALE
III.1. L’effet PLACEBO
III.1.1. Les facteurs de l’effet PLACEBO
 La maladie comme facteur de l’effet PLACEBO
 Le malade comme facteur de l’effet PLACEBO
 Le PLACEBO comme facteur de l’effet PLACEBO
 Le médecin (infirmier) comme facteur de l’effet PLACEBO
III.2. Le transfert (projection)
III.3. la psychothérapie
- La relation d’aide ou relation psychothérapeutique
- La connaissance du patient
- Sortes de psychothérapie
- L’entretien
- La communication
CONCLUSION GENERALE

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REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1. BEVERLY, W.C et all, Introduction aux soins infirmiers, éd. HRW
LTPE, Montréal 1980
2. Dr. BUISSON, Histoire de la médecine, Larousse, 1967
3. BRISET, CH, Introduction à la médecine psychosomatique, 1959
4. Dr. JACQUES SARANO, La relation avec le malade, Edouard Privat,
Toulouse, 1977
5. Ida J. ORLANDO, La relation dynamique infermière-client, éd.HRW,
Québec, 1979
6. MANKONDO, I., La psychologie médicale, cours inédit,
ISTM/KINSHASA, 1981
7. LUCIEN ISRAEL, Le médecin face au malade, Pierre Mardaga,
Bruxelles, 1980
8. THADILA MASIALA. Y.A, L’infirmier face au malade, BERPS,
KanguMayumbe
9. PESET, S., Déontologie professionnelle et psychologie du malade,
Ed. LAMARRE POINAT, Paris, 1973
10. OVIDE FONTAINE, Introduction aux thérapies comportementales,
Pierre Mardaga, Bruxelles 1978
11. BERBARD ET GENEVIEVE P. (Sous la direction de COURTEJOIE),
Dictionnaire médical pour les régions tropicales, BERPS, l’Harmattan,
1984
12. KOZIER ZRB, Soins infirmiers, une approche globale, Montréal,
Québec, 1983

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CHAPITRE PREMIER : OBJET DE LA PSYCHOLOGIE MEDICALE

I.1. DEFINITION DE LA PSYCHOLOGIE MEDICALE
Avant de connaitre ce qu’est la psychologie médicale, il
vaut mieux savoir ce qu’est la psychologie : son objet, ses méthodes,
son utilité, ses applications.
La psychologie est une science qui étudie le
comportement humain et animal. Autrement dit, elle est l’étude de la
vie psychique ou mentale à travers les manifestations extérieures
(comportements) qui sont observables, analysables, mesurables,…
L’étude de la psychologie permet de mieux comprendre,
mieux juger et mieux aider l’autre et soi-même.
L’étude de la psychologie revêt aussi une importance
capitale pour le personnel soignant (médecin, infirmier) car il ne suffit
pas de connaitre les buts à atteindre (guérir ou soulager) et les voies et
moyens de les atteindre ; il lui faut aussi connaitre cet être (le malade)
qu’on veut soigner. Cette connaissance lui permettra d’adapter ses
méthodes et procédés, bref, son mode d’approche à l’individualité
propre de chaque malade.
Certaines méthodes sont d’usage courant en psychologie
pour étudier le comportement de l’homme (ou de l’animal) entre autre :
l’observation, l’expérimentation, les enquêtes, les tests, la méthode
clinique,…
On distingue aussi plusieurs sortes de psychologie selon
qu’on considère l’objet d’étude, le domaine d’application ou les
méthodes de recherche.
 Selon l’objet d’étude, on distingue :
- La psychologie animale
- La psychologie humaine qui comprend :
 La psychologie générale
 La psychologie de l’enfant et de l’adolescent

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 La psychologie sociale
 La psychopathologie
 La psycho-différentielle
 La parapsychologie
 La psychanalyse
 Selon le domaine d’application, on distingue :
- La psychopédagogie
- La psychologie médicale
- La psychologie commerciale
- La psychologie industrielle
 Selon les méthodes utilisées, on distingue
- La psychologie expérimentale (méthode expérimentale)
- La psychologie clinique (méthode clinique)
- La psychologie scientifique (méthode d’observation)
- La psychologie mathématique (statistique)
- Etc.
La psychologie médicale est donc la psychologie
appliquée aux problèmes posés par la médecine. Elle est une
exploitation de la psychologie en médecine.
CH. MERTENS définit la psychologie médicale comme
étant l’utilisation en médecine des théories et des techniques
psychologiques.
Elle est une étude des phénomènes psychologiques
observés en médecine, à l’écart de toute investigation thérapeutique.
Tantôt, elle est étendue à l’ensemble des connaissances
psychologiques susceptibles d’être appliquées en médecine et des
apports de la médecine à la psychologie, tantôt elle est réduite aux
phénomènes issus de la relation médecin-malade (ou infirmier-malade)
ou aux éventuelles correspondances psychosomatiques.

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I.2. RAPPORTS ENTRE LA PSYCHOLOGIE MEDICALE

ET LES AUTRES SCIENCES PSYCHOLOGIQUES (psychiatrie,
psychologie sociale, psychanalyse, psychologie de la forme,
psychosomatique).
La psychologie est bien entendue une science qui vise à
comprendre le fonctionnement du psychisme humain, à en découvrir
les lois, à en déduire éventuellement les méthodes qui permettent de le
modifier. Mais elle s’interdit toute activité thérapeutique qui est le
propre de la médecine, même si elle fournit les données théoriques qui
permettent cette activité thérapeutique.
D’autres sciences sœurs à la psychologie médicale lui
prêtent leur concours pour poser un diagnostic sûr. Il s’agit de la
psychanalyse, la psychologie sociale, la psychiatrie, la
psychosomatique,…
Le mérite de la psychanalyse est d’avoir, au début du 20 e
siècle, formulé des concepts généraux comme celui du transfert et
attiré l’attention sur les liaisons étroites entre les faits psychiques et
les maladies physiques.
L’essor de la psychologie sociale avec MORENO a apporté
des méthodes et soulevé des questions qui, dans une perceptive de la
psychologie dans ses différentes branches, ont eu leur reflet dans le
domaine médical. Ex : Le sociodrame, le psychodrame, la
psychothérapie de groupe ou individuelle.
La psychologie de la forme ou gestaltiste a exercé une
grande influence sur le développement des idées modernes. Elle a
donné la notion de l’unité de l’organisme qui a joué un rôle
prépondérant. Elle a été à l’origine de l’œuvre de KURT GOLDSTEIN à
qui revient le mérite d’avoir exposé sous sa forme actuelle le concept
d’organisme. Selon lui, l’organisme se comporte toujours comme un
tout unifié et non comme une série des parties différentes. L’organisme

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réagit dans sa totalité quand une partie est affectée et le tout règle les
parties. Ce qui survient dans une partie affecte le tout.
C’est donc à ce mouvement d’origines multiples qu’il faut
rapporter l’individualisation de la psychologie médicale qui souligne la
nécessité d’envisager l’organisme dans sa totalité, de ne pas en
négliger un aspect, le psychologique étant au profit du somatique.
Faute de quoi, nous nous priverons d’un mode d’approche
indispensable à la compréhension et par là même au traitement des
malades. Tout porte à croire que l’organisme se comporte comme un
ensemble corps-esprit indissociable.
Les rapports avec la psychiatrie sont relativement faciles
à discuter.
Pour comprendre l’homme malade et le guérir, le
psychiatre fait appel aux ressources de la neurologie (ex :
l’enregistrement de l’activité électrique du cerveau), de l’endocrinologie,
de la psycho-pharmacologie-chimiothérapie, de la psychanalyse et de
la psychologie (psychométrie, psychosociologie,…).
Au delà des symptômes morbides qui se manifestent dans la
conscience claire des malades, dans leur propos et dans leur
comportement, il cherche à découvrir les causes cachées, les conflits
inconscients, susceptibles d’éclairer les conduites pathologiques de ses
patients.
La psychologie médicale diffère également de la
psychosomatique qui étudie les troubles organiques fonctionnels dus
en totalité ou en partie à des facteurs psychiques. Ex : Maux
d’estomac, énurésie (émission involontaire des urines), etc.
Alors que la médecine psychosomatique a comme objet
d’étude précise la relation étiopathogénique (étude des causes et du
développement des maladies) entre la vie psychique (conflits
émotionnels), l’environnement social et les troubles somatiques,

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fonctionnels, organiques et même lésionnels ; la psychologie médicale

elle, tend à former psychologiquement le médecin ou l’infirmier afin
qu’il puisse mieux comprendre son patient quelle que soit son affection
et les considérations étiologiques.
La médecine psychosomatique reconnait la causalité
multiple des maladies. Elle se penche sur le malade comme un tout
bio-psycho-social. La synthèse clinique qu’elle élabore est
particulièrement féconde pour un certain nombre de maladies.
Nous savons que l’être humain est vraiment une synthèse
de la matière et de l’esprit. Que l’un influence l’autre et vice versa. Au
même titre qu’un handicap physique, une infirmité peut agir sur le
psychisme, le psychisme peut lui aussi agir sur le corps, sur ses
organes et ses fonctions.
La médecine et les médecins abandonnent de plus en
plus l’idée que la maladie est toujours le résultat d’une cause localisée
dans l’organisme. Cette conception de l’homme-machine diminue au
profit d’une théorie qui voit l’homme comme un tout et qui considère la
maladie comme étant la réaction globale d’un organisme en face d’une
menace dirigée contre son intégrité physique et psychique.
On sait par exemple que les tensions agissent sur
l’organisme par le système nerveux autonome, mais aussi que nombre
de ces tensions ont à l’origine une situation frustrante qui n’a pas été
dominée. Celui qui se trouve dans un état de tension affective presque
permanent peut voir se développer dans son organisme des troubles
physiques suivants : ulcères gastriques, colites, angine de poitrine,
hypertension, asthme, obésité, diabète, certaines maladies de peau,…
I.3. LES OBJECTIFS DE LA PSYCHOLOGIE MEDICALE
Outre l’information et la formation qui seront développées
dans les paragraphes qui suivent, ce cours vise d’abord trois
dimensions :

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- Sur le plan du savoir : objectif cognitif

 Doter le futur infirmier d’un corps de connaissances
susceptibles de l’aider à mieux appréhender ou percevoir la
situation de son patient (client) en vue de lui apporter l’aide
appropriée.
 Susciter la curiosité du futur infirmier à mener des
recherches pour enrichir ses connaissances en vue de
l’aider à bien poser son diagnostic en tenant compte de la
double dimension de l’homme à savoir l’esprit et le corps
sans oublier l’environnement social dans lequel évolue le
malade.
- Sur le plan du savoir-faire : objectif psychomoteur
 Tout au long de sa formation (pratique) et dans l’exercice de
ses fonctions après les études, le bénéficiaire de cet
enseignement devra mettre en pratique les théories
acquises pour permettre aux malades d’être bien suivis et
bénéficiés d’un bon encadrement thérapeutique.
 Il entretiendra des bonnes relations avec les malades,
instaurer un climat de confiance lequel permet au malade
de s’ouvrir davantage au personnel soignant pour lui
donner beaucoup de chance de réussir dans la lourde
mission qu’il s’est assigné, celle de soigner ou soulager les
malades.
- Sur le plan du savoir-être : objectif affectif et psychosocial
 Ce cours de psychologie médicale tourne dans sa totalité
sur le comportement digne à afficher et susceptible de
garantir la bonne réputation et la crédibilité de l’homme
soignant (médecin et infirmier).

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 L’infirmier ou le médecin étant un homme appelé à vivre

toujours côte à côte avec ses patients devra savoir qu’il a à
entretenir des relations de bonne moralité avec ceux-ci.
Il s’efforcera de dominer les instincts de nature à saper son
honneur et nuire à sa carrière.
 Il entretiendra un climat de convivialité tant à l’égard de ses
collègues, des malades et de tout son environnement social.
Les objectifs de la psychologie médicale se répartissent en
deux catégories, correspondant à une information d’une part et à une
formation d’autre part.
A. L’INFORMATION
- Il va de soi que le futur médecin ou infirmier doit posséder sur
les fonctions mentales le même type de connaissances que sur
les autres fonctions de l’organisme.
On est stupéfait de constater que jusqu’à ces dernières
années, et souvent encore aujourd’hui, la plupart de médecins et
infirmiers n’ont entendu parler, au cours de leurs études, ni du
développement de l’intelligence, ni de la mesure des aptitudes, ni de la
fonction du langage. Ils ne savent de la perception, de la mémoire et de
l’apprentissage que ce qu’en disent les physiologistes.
- Toujours au niveau de l’information théorique, il importe que le
futur médecin ou infirmier soit instruit de la psychologie de la
personnalité. C’est en effet, l’introduction naturelle à la
psychologie à laquelle il devra être initié pour pouvoir aborder
utilement les indispensables notions de psychosomatique et de
psychiatrie.
- Un autre aspect de l’information théorique correspond à la
psychologie des étapes et situations critiques de l’existence,
celles où le conseil d’un médecin ou infirmier est souvent
sollicité : psychologie de 3e âge, relation mère-enfant, carence

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maternelle, milieu familial, milieu scolaire, milieu professionnel,

adolescence, vie sexuelle et conjugale, grossesse et
accouchement, ménopause, vieillesse, deuil, etc.
- La psychologie de la médecine doit faire l’objet d’une information
théorique qui doit être complétée par une formation pratique.
Les thèmes principaux sont ceux de la relation du médecin (ou
infirmier) avec son malade et du malade avec sa maladie : le
contact et l’interrogatoire, les problèmes du transfert et du
contre-transfert, l’attitude objectivante et compréhensive (vue et
écoute), la signification de la maladie, la psychologie du malade,
le malade et l’effet placebo.
- Une information sur les diverses techniques
psychothérapeutiques accessibles à tout médecin ou infirmier,
au prix d’une formation personnelle et d’autres méthodes
formatives est indispensable.
B. LA FORMATION
Pour beaucoup de spécialistes de la psychologie médicale
et particulièrement pour ceux ayant une formation psychanalytique,
seule la formation psychologique du médecin (ou infirmier) est
importante, l’information devant être réduite au minimum.
Il est vrai que des notions abstraites sur la relation
transférentielle sont sans intérêt tant qu’on n’a pas été confronté aux
problèmes qu’elle pose.
Il reste qu’à côté de l’information, une formation
psychologique du médecin (infirmier) s’impose d’autant plus que la
médecine, en devenant plus scientifique, a tendance à minimiser les
aspects « humains » de son art.
Cette formation vise quatre objectifs principaux :
- Remplacer les rites initiatiques quelque peu primitifs en usage il
ya peu d’années encore par des méthodes permettant d’affronter

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sans trop d’angoisse les grands tabous : le secret, le sexe, la

mort.
- Entrainer le jeune médecin (infirmier) au double mode de relation
avec son malade : l’observation froide et objective, mais aussi la
sympathie compréhensive. La première trouve sa référence à
l’intérieur : le regard de l’autre, les instruments de mesure ; la
seconde s’appui sur le vécu intérieur de la relation, sur
l’identification. D’un côté le malade objet ; de l’autre, le malade
souffrant. D’un côté, la vision des symptômes ; de l’autre,
l’écoute d’un appel au secours.
- Former le clinicien à l’étude systématique des facteurs
émotionnels dans la genèse de toute affection, et aux
conséquences psychologiques de beaucoup de maladies.
- Entrainer le médecin (infirmier) à des attitudes
psychothérapeutiques simples et, le cas échéant, à des
techniques plus approfondies.
I.4. LES METHODES EN PSYCHOLOGIE MEDICALE

1. Les séminaires (théoriques et pratiques)
Pour obtenir à la fois un effet formatif et une information
suffisamment étendue, il est nécessaire d’utiliser les méthodes variées.
Dans la plupart de cas, une participation active des étudiants est
requise. Des démonstrations et des exercices pratiques interviennent
utilement à l’occasion de certains thèmes. Ceci implique la division des
étudiants en groupes restreints, donc cela exige aussi des facilités en
locaux et en personnel. Des discussions peuvent intervenir et l’on peut
voir émerger les problèmes qui se posent à l’étudiant sur le plan de sa
vie personnelle. Cette méthode rend d’importants services au moins
pour les quelques étudiants qui participent effectivement au travail du

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séminaire, beaucoup d’autres restant en retrait et évitant de

s’impliquer.
Au total, les séminaires complètent utilement les cours
mais ne sauraient les remplacer. Bien plus utiles aussi sont les
séminaires pratiques. Ces derniers ont un caractère formateur.
Diverses expériences ont été tentées mais elles restent encore trop
rares pour permettre de tirer des conclusions absolues.
2. Les groupes de sensibilisation (Training group)
Le terme de groupe s’applique à un ensemble humain qui
présente les caractéristiques suivantes :
- L’interaction : pour qu’il y ait groupe, il faut qu’il existe une
interaction entre les membres de l’ensemble, c'est-à-dire que les
comportements s’influencent réciproquement : l’action de l’un
sert de stimulus au comportement de l’autre et en retour, la
réponse de ce dernier sert de stimulus au comportement du
premier.
- La structure : les interactions se situent à l’intérieur d’une
structure définie d’un cadre social stable et organisé (comme par
exemple, la famille). On parlera de situation de groupe. Dans le
groupe, l’interaction est réglée et même suscitée par la structure.
La constitution des groupes est fonction des buts recherchés et
des thèmes envisagés. Les modalités de réunions sont variables
et adaptées chaque fois à des conditions locales et à des visées
différentes. Une règle générale pour la constitution de groupe est
celle du petit nombre. Il faut que le groupe soit suffisamment
restreint pour que chacun de ses membres y participe
activement, si non on retomberait dans les formes traditionnelles
de l’enseignement où le rôle actif est dévolu au maitre et le rôle
passif à l’auditoire.

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Quelles que soient les modalités qui varient avec les

leaders et l’appareil théorique sur lequel ils s’appuient, une expérience
de groupe libéral et peu structurée permet à chacun de se sentir assez
assuré pour rejeter certaines de ses défenses. Chaque participant est
amené à se mieux lui-même comprendre et à mieux comprendre les
autres. De ce fait, il modifiera ses attitudes personnelles, son
comportement et entrera en contact avec les autres sur une base plus
réelle.
Cet apprentissage de la vie en groupe est en soi utile pour
favoriser le travail d’équipe qui sera de plus en plus celui de l’infirmier
ou du médecin. Il favorise également l’efficacité de groupe de
discussion où sont abordés les grands thèmes à lourde charge
émotionnelle qui fondent l’initiation du médecin, de l’infirmier : le
secret, le sexe et la mort. Le groupe de discussion est un processus
constructif où les membres écoutent, réfléchissent, discutent, pour
obtenir une solution adéquate. C’est celui dont le but est de résoudre
un problème au lieu d’une décision par vote de majorité, il consiste à
confronter des opinions ou des idées des participants en vue d’arriver
à une conclusion.
C’est en fait au moment des premiers contacts cliniques
que des séminaires où se font des discussions sont utiles. La
confrontation avec le malade pose de sérieux problèmes d’ordre affectif
qui vont être refoulés avec plus ou moins de violence. Il n’est pas
certes désirable de s’opposer à ce mécanisme de refoulement, mais il
est important d’en limiter l’ampleur en offrant au jeune apprenti
médecin l’atmosphère sécurisante du groupe. Surtout, il est important
de lui donner l’occasion et la possibilité de prendre progressivement
conscience de ses défenses afin de les affiner ou de les assouplir.
L’essentiel est en fait de favoriser le développement de la
vie émotionnelle de l’étudiant dans le sens d’une différenciation

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affective. L’identification est au centre du problème. Ici, l’individu, pour

échapper aux événements frustrants, se contente de s’identifier à un
autre individu qu’il admire et qu’à y réaliser ce qu’il veut et qu’il n’a pu
réaliser lui-même. La personne prend une autre comme modèle et se
transforme en fonction de celle-ci. L’identification joue un rôle dans
tous les moments de la formation de la personnalité et dans
l’éducation, y compris l’éducation sanitaire. Ce mécanisme est
également en rapport avec l’introjection (injection des qualités ou
d’objets à l’intérieur de soi-même).
En situation clinique, il est fréquent que le jeune
infirmier ou médecin s’identifie au malade : il croit lui-même
cancéreux, tuberculeux. On ressent dans son corps les symptômes
qu’on lui décrit. Face à une jeune patiente, le jeune médecin s’identifie
au Père mais aussi à un partenaire sexuel comme dans la situation
Œdipienne, le jeune garçon s’identifie au Père et aussi au mari de sa
mère.
Face à la mort possible de son malade, c’est sa propre
mort que le jeune médecin redoute et, c’est dans sa chair qu’il éprouve
la douleur d’autrui.
Telle est l’essence de la sympathie qui procède de l’identification mais
se confond plus avec elle aussitôt que le futur médecin a appris à
différencier ses affects. De même que l’œdipe se ressent par une
différenciation entre l’amour familial et l’amour conjugal, de même les
phénomènes d’identification au malade se résolvent par la
différentiation entre le vécu douloureux du malade et la représentation
émotionnelle que le médecin s’en fait. Faute de cette différentiation, le
médecin est condamné, soit à souffrir dans sa chair la maladie de
l’autre, soit à rejeter toute participation émotionnelle et à priver son
patient de la compréhension sympathique nécessaire à l’efficacité de la
relation thérapeutique.

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Les psychologues nous mettent en garde à juste titre

contre les dangers de l’identification : si je m’identifie trop intimement
à mon patient, souffrant à sa poitrine et pleurant avec lui, autant que
si je projette en lui mes propres problèmes, je perds mes moyens et le
contrôle des opérations. Il ne faut pas que le malade soit trop proche
(ou un proche). Une objectivité, une distance indispensable nous
permettent de garder la tête froide et m’interdisent de jouer le rôle qui
appartient au malade et à lui seul.
3° les jeux de rôle (simulation)
Les jeux de rôle relèvent du domaine de la
psychothérapie. Nous insistons surtout sur le sociodrame et le
psychodrame. Ce sont des jeux dramatiques ayant pour but la
réduction des états de tension. Ici, un thème est donné, chacun des
participants interprète le rôle d’un personnage diffèrent de lui-même ;
l’intention du meneur de jeu est d’aider chacun à mieux comprendre
les attitudes adéquates à la situation difficile dans laquelle il se trouve
en la transposant sur autrui. Ces techniques ont pour but de créer des
situations favorables à la prise de conscience des attitudes et des
rôles, des nôtres et des ceux d’autrui.
En psychologie sociale, le mot rôle a 3 sens :
1. L’attitude d’un individu dans un groupe ;
2. La fonction dans une organisation sociale;
3. Le comportement caractéristique attendu de la part de l’un de
ses membres.
A° Le psychodrame
Technique psychothérapique, créée par MORENO (1921)
qui utilise le jeu dramatique libre et vise à développer activement la
spontanéité. L’extériorisation des pensées personnelles au cours des
improvisations scéniques et leur analyse par le psychothérapeute,
meneur de jeu constitue l’essentiel de cette technique, applicable aux

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enfants et aux adultes. Le psychodrame a pour but essentiel la

psychothérapie individuelle. Le psychodrame est une technique
qui a pour but de diagnostiquer et de résoudre les difficultés intra
psychiques présumées du patient. Il permet une analyse des aspects
cachés de la personnalité du patient à travers le jeu scénique et le
thème de l’improvisation qu’il a choisi.
Depuis ARISTOTE, on connait les effets cathartiques de
l’action dramatique sur le spectateur, mais c’est MORENO qui, le
premier, étendit les bienfaits à l’acteur lui-même en lui demandant
d’être tout à fait spontané, de jouer son propre personnage pour son
propre compte, en abandonnant toute idée de produire un effet sur les
spectateurs.
Il eut l’idée du psychodrame en écoutant les confidences
du mari d’une jeune actrice BARBARA qui excellait dans le rôle de
jeune femme romantique mais se conduisait comme une véritable
mégère (très sévère) dans son foyer, injuriant et frappant son mari.
En lui demandant de jouer le rôle des femmes méchantes et acariâtres,
elle obtint une véritable transformation de son comportement privé et
rendit la paix au jeune ménage.
Les séances du psychodrame sont divisées en 3 parties :
- La mise en train, durant laquelle le meneur de jeu s’efforce de
faire disparaitre toute gêne chez les acteurs, en les mettant à
l’aise et en discutant avec eux de la séance ;
- Le jeu dramatique (improvisation sur un thème préalablement
choisi en commun) ;
- La discussion finale, où l’on commente le jeu de chacun, les
interactions humaines au cours de la séance et où chacun
dégage ce qu’il a appris, sur lui-même.
Le psychodrame constitue un moyen privilégié d’expression de conflits
personnels, non anxiogène puisque l’extériorisation se fait sur un

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mode ludique grâce auquel le sujet se comprend et se transforme en

même temps qu’il se reconnait.
B° Le sociodrame
Il s’agit d’une scène dramatique improvisée sur un thème
donné, par des personnes en contact mutuel. Cette technique est à la
fois exploratoire et thérapeutique et s’adresse essentiellement à un
groupe en tant que tel, elle se propose, par « le jeu en commun » d’un
problème, d’obtenir une catharsis collective c'est-à-dire de provoquer
l’extériorisation des traumatismes psychologiques refoulés. En faisant
jouer les rôles par les représentants d’un groupe devant celui-ci ou par
une fraction de la communauté devant une autre communauté, on
arrive à réduire les tensions intra-groupes et les conflits entre
communautés, et par voie de conséquence, à augmenter la
productivité du groupe de travail. Cette technique développée
également par MORENO a une portée socio-thérapeutique collective.
Conclusion : En faisant jouer à certains malades, leurs
propres troubles, leurs propres drames, le psychologue peut les
amener à en prendre conscience et à les surmonter.
Le jeu de rôle permet aux participants par le feed-back
fourni par le thérapeute et par les enregistrements d’accéder à une
meilleure auto-description préalable à une modification de leur
comportement.
4° Les enregistrements magnétoscopiques
Une autre méthode de plus en plus utilisée, consiste à
présenter aux étudiants des enregistrements magnétoscopiques
d’examens médicaux faits par des médecins expérimentés et par
d’autres moins habiles.
Les étudiants sont amenés à déceler et à critiquer les
défauts de ces examens et à souligner leurs qualités. Par la suite, ils
seront amenés à voir et à critiquer leurs propres performances

21
cliniques enregistrées à cet effet. La méthode parait pleine de

prouesses surtout pour la formation des spécialistes. Elle est
cependant trop récente pour être valablement appréciée.
5° Les séminaires cliniques

Ils restent une des méthodes de choix, mais ils ne sont
profitables qu’aux étudiants déjà avancés dans leurs études. Il s’agit
de la présentation d’un cas de médecine, de chirurgie ou de spécialité
avec la participation des praticiens de différentes disciplines qui
exposent leurs points de vue, tandis que le responsable de la
thérapeutique fait la synthèse après avoir obtenu la participation de
l’auditoire. Le spécialiste de la psychologie médicale a la possibilité,
lors de ses présentations cliniques intégrées, de faire valoir, à sa juste
place et avec le relief convenable, les aspects étiologiques,
pathogénétiques et éventuellement thérapeutiques qui ressortent de la
psychologie. Ces séminaires relèvent de la psychologie clinique qui est
une science de la conduite humaine fondée principalement sur
l’observation et l’analyse approfondie des cas individuels aussi bien
normaux que pathologiques (DANIEL LAGACHE).
Ce n’est pas, comme on pourrait le croire, l’étude
psychologique du patient au lit ou la psychologie des maladies
mentales, mais, simplement une méthode particulière de
compréhension des conduites humaines. Elle vise à déterminer, à la
fois, ce qu’il ya de typique et ce qu’il ya d’individuel chez un sujet,
considéré comme un être humain concret aux prises avec une
situation déterminée. S’efforçant de comprendre le sens des conduites,
elle analyse les conflits de la personne et ses essais de résolution. La
psychologie clinique utilise les enseignements fournis par l’enquête
sociale (témoignage recueilli dans l’entourage du sujet), les techniques
expérimentales (tests d’intelligence, de caractère,…), l’observation du

22
comportement, l’entretien ou tête à tête, les données de la biotypologie

et de la psychanalyse. Ensuite, elle s’efforce d’intégrer tous les
éléments recueillis dans une représentation d’ensemble suffisamment
cohérente du comportement du sujet dont elle veut faire apparaitre les
motivations et la signification profonde.
6° Les groupes BALINT ou groupe d’étude de la
relation thérapeutique
La méthode mise au point par MICHAEL et ENID BALINT
consiste à réunir toutes les semaines (une heure et demi environ), un
groupe de médecins qui sont priés d’exposer les problèmes suscités
par certains malades au cours des consultations quotidiennes. Les
participants sont réunis sous le contrôle d’un leader pour exprimer
leurs problèmes psycho-émotionnels en rapport avec l’exercice de la
profession. Dans la mesure où l’individu s’engage complètement dans
ses actes, la vie professionnelle est partiellement le reflet des conflits et
des difficultés personnelles.
L’un des médecins présente, en effet, l’observation d’un
cas de sa clientèle qui lui pose des problèmes particulièrement sur le
mode relationnel.
L’activité du groupe est donc basée sur la présence en
son sein d’un spécialiste de la psychologie médicale dont le rôle est de
favoriser la prise de conscience des difficultés émotionnelles
rencontrées par les confrères dans leurs pratiques quotidiennes.
La situation de groupe favorise l’expression et la mise en
question et permet ainsi un épanouissement de ces difficultés. Les
groupes BALINT développent chez des participants motivés une
sensibilité plus fine à l’égard du malade et de la maladie, et ils
transforment d’une certaine façon, l’exercice professionnel. L’entrée
dans le groupe BALINT doit répondre à des motivations très précises et
bien assumées par le praticien. Le but selon BALINT est d’aider les

23
médecins à augmenter leur sensibilité à ce qui se passe

consciemment ou inconsciemment dans l’esprit du patient
lorsque le médecin et le patient sont ensemble.
Les groupes BALINT sont composés exclusivement des
médecins praticiens (10-12). Dans l’esprit qui animait ces groupes lors
de leur création, ils s’adressent qu’à des médecins qui sont liés à leurs
malades par une sorte de contrat thérapeutique, tacite soit-il. C’est
pour bien préciser la visée de ce travail en groupe qu’on préfère
désigner ces groupes BALINT par « groupe d’étude de la relation
thérapeutique ».
Les groupes BALINT se distinguent des groupes de
sensibilisation (dits training group) en ce sens qu’ils sont homogènes
et centrés sur un thème extérieur au groupe. Tous les membres sont
médecins et praticiens et ils parlent d’un malade qui est absent. Dans
un training group au contraire, il n’ya pas d’autres thèmes que l’étude
des phénomènes qui se passent à l’intérêt du groupe et les membres
du groupe n’ont généralement en commun que leur intérêt pour cette
technique.
Les essais de BALINT chez les étudiants en médecine se
sont révélés des valeurs inégales et en général plutôt décevants.
BALINT lui-même considérait quesa méthode a été élaborée pour la
formation des praticiens isolés en clientèles et qu’elle vaut dans la
mesure où le groupe est composé des médecins chargés de façon
individuelle des responsabilités thérapeutiques. Tel n’est pas le cas
pour les étudiants.
La méthode de BALINT s’est très rapidement répandue
dans des nombreux pays où elle a parfois suscité un véritable
enthousiasme, mais, en même temps, elle a provoqué une série de
critiques parfois tendancieuses et parfois plus légitimes. Voici
quelques unes des critiques les plus rencontrées :

24
a. Les groupes font croire au médecin qu’après quelques soirées à

discuter avec un psychiatre, il saura tout sur ses malades.
b. Les groupes menacent ou risquent de psychiatriser la médecine. En
effet, les médecins étant passés par une telle expérience de groupe
auraient tendance à traiter tous leurs clients comme des malades
mentaux et méconnaitraient les diagnostics « vrais ».
c. Les groupes menacent l’équilibre mental du médecin : on sait que
chaque fois qu’il est question de formation ou même d’information
psychologique ou psychiatrique, des nombreuses personnes ayant
des doutes sur leur propre équilibre ou souffrant même de
véritables symptômes mentauxqu’elles réussissaient à dissimulés,
sont les premières à y être intéressées. Il est possible d’envisager
deux catégories de sujets :
- D’une part, ceux dont la problématique psychologique pourrait
être aggravée jusqu’à des réactions anxieuses, pénibles pour eux
ou dangereuses pour l’exercice de leur profession.
- D’autre part, des personnalités trop rigides qui deviendraient
rapidement opposantes lorsqu’elles sentiraient leurs positions
critiquées ou menacées. Ce qui peut créer des tensions
insupportables pour l’ensemble du groupe et il est très difficile au
meneur de les résoudre sans blesser le sujet en question.
d. La visée des groupes BALINT est impérieuse. Les interrogations
suivantes sont à se poser : Que se proposent ces groupes ?,
Jusqu’où peut-on aller dans la formation psychologique du
médecin ?
͢ Il convient de souligner le fait que la formation psychanalytique du
leader n’implique aucunement que cette formation sera
communiquée aux participants, mais elle est nécessaire pour
comprendre et dévoiler ce qui se joue ;
͢ La diffusion de la méthode BALINT ne peut manquer d’introduire
des variations selon les conditions locales et les personnalités des
personnes.
͢ Aussi, lorsqu’un chercheur scientifique fait une découverte, celle-ci
tombe dans le domaine public, à moins qu’il ne désire en faire
l’objet d’un commerce protégé par un brevet. A la limite,
BOUILLAUD ou ses descendants pourraient réclamer des droits
d’auteur chaque fois que l’on porte le diagnostic de rhumatisme
articulaire aigu.
͢

25
CHAPITRE II : CHAMP OU PREOCCUPATION DE LA PSYCHOLOGIE

MEDICALE
II.1. LE MILIEU HOSPITALIER
Le qualificatif « hospitalier » évoque par son étymologie,
l’idée de logement et soins dispensés généreusement avec une
gentillesse spontanée.
Est hospitalière la personne qui reçoit de grand cœur ceux qui
peuvent avoir besoin de son aide et qui pourvoit ses hôtes de tout ce
dont ils ont besoin avec beaucoup de sollicitude.
Les différents éléments qui composent le milieu
hospitalier sont les malades, les médecins, l’équipe soignante, les
paramédicaux, le personnel administratif, les visiteurs et les
accompagnants des malades.
Le milieu hospitalier est ouvert à l’environnement qui est
la société globale avec ses diverses institutions économiques,
politiques, sociales et culturelles. Les malades et les autres personnes
constituant le milieu hospitalier proviennent de l’environnement. A son
tour, le milieu hospitalier renvoi dans l’environnement des personnes
guéries ou en voie de guérison ou encore des cadavres.
Les objectifs du milieu hospitalier sont de deux ordres :
organisationnels et personnels. En tant qu’organisation, l’hôpital
poursuit trois objectifs principaux : le traitement des malades, l’étude
et la prévention des maladies et la formation des soignants.
Chaque membre de l’organisation hospitalière y entre
avec ses objectifs personnels. Pour les malades, leur objectif est de
recouvrer la santé. Le personnel qui œuvre à l’hôpital tout en
poursuivant les objectifs de l’organisation, cherche à se procurer les
moyens de subsistance. Il ya deux types de relation. Les relations
verticales sont celles qui unissent les chefs aux subordonnés
(médecin-infirmier par exemple). Les relations horizontales sont celles

26
qui existent entre les pairs c'est-à-dire les individus qui partagent le
même sort ou qui appartiennent au même groupe.
Le personnel médical et les malades d’un service
hospitalier constituent un groupe. L’efficacité du fonctionnement ainsi
que la satisfaction des membres du groupe dépendront largement de la
structure hospitalière.
Chaque membre d’une organisation a sa manière de
percevoir et de vivre cette organisation, sa situation et celle des autres
dans cette organisation. Cette manière de voir constitue ce qu’on
appelle représentation mentale.
Dans le milieu hospitalier, le malade a sa manière de se
représenter l’hôpital et les différents membres de l’équipe soignante.
Pour un malade, l’hôpital peut être perçu comme synonyme de
l’aggravation de sa maladie et risque de la mort. Le médecin et le
personnel soignant peuvent représenter soit une chance de vie soit
des causes de mort.
Pour le personnel infirmier, l’admission d’un malade est
un événement journalier. Dans les grands établissements hospitaliers,
cet événement passe presque inaperçu. Il en va tout autrement pour le
malade. L’admission en clinique peut avoir un grand retentissement
sur son état physique et psychique. En règle générale, le patient
n’aime pas être hospitalisé et cela est compréhensible.
Aux yeux du malade, l’établissement hospitalier :
- N’est pas attrayant. Son hospitalisation est une preuve tangible
que son état de santé est déficient ;
- D’autre part, l’hospitalisation entraine une séparation temporaire
de chez soi et souligne la nécessité d’examens et traitement
médical impossible à effectuer à domicile. En somme, le malade
ne choisit pas l’hospitalisation, il doit s’y résigner parce que son
état de santé l’y oblige.

27
- A cela peuvent s’ajouter différentes circonstances personnelles

ou sociales en raison desquelles le patient répugne à être
hospitalisé. A titre d’exemple, une mère de famille n’aime pas
quitter son foyer et sera toujours préoccupée lorsqu’une
hospitalisation lui est imposée. Si le père de famille doit être
hospitalisé, il s’inquiète de savoir si, au retour, il sera apte à
reprendre son travail pour subvenir aux besoins de sa famille.
Ces différents facteurs suscitent chez le malade un
sentiment d’inquiétude et parfois même de méfiance vis-à-vis de
l’établissement hospitalier.
II.2. L’ENTREE A L’HOPITAL
L’accueil est un aspect des relations humaines en milieu
hospitalier. C’est un effort positif en vue d’assurer le client qu’il est
attendu, considéré et respecté. C’est une manifestation du sens social
de l’institution qui s’exprime par le comportement et l’attitude du
personnel.
Le client qui se présente à une clinique ou à un centre de
santé a besoin d’une ambiance sympathique. Il ne doit pas se sentir
isolé, dépersonnalisé mais bienau centre de multiples relations
humaines et sociales. Le personnel de l’institution a le difficile devoir
de réaliser pour lui la conciliation du maximum d’humanité (savoir
être) et de technicité (savoir-faire).
Plusieurs centres de soins ont créé une fonction de
l’accueil et en ont fait un service. Une personne responsable, secondée
par les aides en assume la direction. Ces personnes reçoivent les
clients et les visiteurs, les dirigent vers les guichets, communiquent
avec les unités de soins. Elles conduisent le client à l’unité assignée
dès que les formalités d’admission sont complétées et le présentent par
son nom et post-nom aux infirmiers qui le prennent en charge.

28
Il faut remarquer cependant que dès l’accueil, le patient

aura une impression favorable ou défavorable. Si le malade est
accueilli comme un hôte, l’impression favorable se maintiendra tout au
long de son séjour. Si par contre, l’entrée d’un patient est vécue dans
une atmosphère de nervosité ou d’indifférence, l’impression ressentie
subsistera malgré la qualité de soins dont il sera l’objet. Le
comportement du personnel affecté aux procédures d’admission
constitue donc la première manifestation de l’esprit qui règne dans
l’institution. Il donnera comme nous l’avons déjà souligné, l’impression
favorable d’être accueilli en hôte et traité avec courtoisie et discrétion,
expression dont il gardera le bienfait dans la suite. Car, la froideur de
l’accueil paralyse le malade et cette impression s’étendra même à sa
famille.
En conséquence, la personne, membre ou non du
personnel infirmier, chargée de l’admission des malades, mettra tout
en œuvre afin de leur donner l’impression d’être accueilli comme des
hôtes. La satisfaction et la collaboration du patient dépendra en
grande partie de ce premier contact et le prestige de l’établissement
s’en ressentira sans nul doute.
Dès son arrivée au centre de santé, le client est dirigé
vers le bureau d’admission, à moins que son état de santé n’exige qu’il
soit conduit immédiatement à l’unité de soins ou à la salle d’urgence.
Une personne qui l’accompagne est priée de remplir les formalités à sa
place.
Les formalités administratives ont pour but
l’identification du client et la compilation de tous les renseignements
ayant trait à sa personne : âge, lieu et date de naissance, adresse et
numéro de téléphone, statut socio-économique, noms de parents et
amis qu’il faudrait appeler en cas d’urgence, nationalité, religion,

29
emploi et nom de l’employeur, nom du médecin traitant, admission

antérieure, consentement aux traitements indiqués par le médecin.
Il ya donc tout d’abord ces formalités d’entrée, les
renseignements personnels relatifs au malade et les examens
médicaux, mais la tension est telle qu’on ne peut vraiment prêter
aucun intérêt personnel aux sentiments du malade. La cause
responsable du souci du malade dès son entrée à l’hôpital est
l’éloignement de visages et lieux qui lui sont familiers pour pénétrer
dans un milieu étranger. Des questions telles que : quelle est votre
région ?quelle est votre tribu ?prennent en ce moment un aspect
particulièrement alarmant. Par contre la majorité des malades
éprouvent de la gentillesse à l’égard d’un infirmier qui prononce un
petit mot qui soulage leur sentiment d’inadaptation. Il semble que le
manque d’information soit le principal sujet des plaintes des malades.
La bienveillance de l’accueil a dû être évidente à l’arrivée
du client. A l’infirmier (e) qui le reçoit incombe le devoir de maintenir
l’impression favorable déjà amorcée.
1. Saluer le client présenté par son nom et post-nom, se nommer
soi-même et expliquer sa fonction.
2. Accueillir le malade aimablement, dans une atmosphère de calme
et de confiance en lui témoignant un affectueux intérêt.
3. S’efforcer de réaliser la situation du malade, tact, délicatesse
dans l’accueil, compréhension de son état d’âme : douleur
physique, mais surtout morale en raison de la séparation des
siens et de son milieu habituel.
4. Considérer le malade comme un être caractérisé par des traits et
des besoins personnels.
5. S’adapter à la situation actuelle du malade.
6. Créer l’ambiance qui engage à la communication avec le client et
ceux qui l’accompagnent.

30
7. Orienter la conversation vers les renseignements propres à une

adaptation facile ou pouvant orienter le début du plan des soins.
8. S’adapter à l’âge du malade : psychologie spéciale des personnes
âgées (gérontologie), enfants, adolescents, futures mères,…
9. Le port d’un uniforme sobre et soigné, un langage clair et correct
sont indispensables.
Dès l’entrée du malade, il faut lui témoigner du respect et
l’accoster poliment. Il convient aussi d’éviter l’emploi des prénoms et
des diminutifs, sauf pour les jeunes enfants.
II.3. LES EFFETS DE L’HOSPITALISATION
Nul n’ignore les conséquences néfastes de la séparation
d’un patient avec les membres de sa famille. L’hospitalisation en
particulier, peut fragiliser voire traumatiser le patient. Elle représente
en même temps un changement brutal de milieu, une angoisse
accentuée par l’atteinte organique et enfin un séjour dans un
établissement dont il faut bien dire qui n’offre pas les conditions
sécurisantes et les possibilités des compensations souhaitables.
L’inactivité et les chocs émotionnels aggravent cette séparation qui
peut être vécue pour un enfant par exemple, comme une « véritable
perte de la mère ».
L’hospitalisation perturbe plusieurs aspects du fonctionnement de
l’être humain :
1. L’intimité : Dès l’admission du malade à l’hôpital, la perte de
l’intimité est évidente. L’intimité a été décrite comme un
sentiment confortable de retrait social. C’est un état personnel
qui ne peut être imposé de l’extérieur. Une personne établit
normalement son degréd’intimité. Lorsque les limites en sont
franchies par les autres, le personnel hospitalier démontre
souvent peu de souci concernant l’intimité des clients. Le client
doit fournir des informations qu’il considère très personnelles, il

31
partage sa chambre avec des étrangers et de son état de santé

est fréquemment discuté par plusieurs professionnels de santé,
en présence des autres clients.
2. L’autonomie : Elle est un état d’indépendance et d’auto direction
sans contrôle extérieur. Le sens de l’autonomie varie d’une
personne à l’autre ; certaines sont habituées à fonctionner
indépendamment alors que d’autres sont habituées à être
dirigées. Lors de l’hospitalisation, il est fréquent que le client doit
abandonner toute autonomie. Les repas, les soins d’hygiène et
les horaires de sommeil lui sont dictés. La perte de l’individualité
est difficile à accepter et le client peut se sentir déshumanisé.
Des grands efforts devront par conséquent être faits par le
personnel infirmier pour tenter d’humaniser et d’individualiser
les soins infirmiers.
L’entourage qui reste en permanence près du malade a
une importance prépondérante dans l’évolution d’une maladie.
L’entourage (parenté ou infirmier) aide d’abord le médecin en
observant le comportement du malade et l’évolution des
symptômes qu’il présente. Son souci doit être d’observer et non
d’interpréter.
3. Le mode de vie : Le changement du mode est effectivement très
grand lors de l’hospitalisation. Lors de l’hospitalisation, comme
dit précédemment, les repas, les heures du sommeil sont
modifiées. Plusieurs centres hospitaliers fixent l’heure de réveil et
du coucher, ce qui impose forcément des changements
d’habitudes. La nourriture préparée en grande quantité ne peut
tenir compte de préférences individuelles, bien que d’autres
centres hospitaliers respectent les exigences culturelles et
religieuses de certains groupes.

32
Le malade est sensible aux fluctuations du milieu, ce qui modifie

favorablement ou défavorablement le cours de sa maladie et la
capacité de la guérison. L’infirmier doit donc rassurer le malade
en améliorant son confort pendant son séjour à l’hôpital. Il
veillera à ce que les conditions atmosphériques soient bonnes :
l’air, la température. Il sera attentif à l’élimination du bruit et
procurera au malade la lumière dont il a besoin suivant les
circonstances du jour et de la nuit. Il mettra à profit ses
connaissances et son jugement, faire régner la propreté, un air
de gaieté et hospitalité.
C’est autour du malade, dans sa dignité essentielle que
doit se centrer toute la sollicitude de l’infirmier (e). Le bien du
malade sera son objectif primordial. Le malade a le droit d’être
soigné le mieux possible et l’infirmier (e) est à son service pour
cela.
II.4. LE MALADE ET SA MALADIE
La démarcation entre le normal et le pathologique n’est
pas aisée à opérer. Nous nous en tiendrons à cet adage qui dit que tout
homme est malade qui s’ignore. Le malade est tout celui qui souffre
d’une perturbation dans son être telle qu’il ne se sente pas bien dans
sa peau.
Ces perturbations peuvent être de deux ordres :
Organique ou psychique. Un malade organique est celui qui souffre
dans un ou plusieurs organes vitaux. Les maladies organiques peuvent
être dues soit à un dysfonctionnement, soit à une lésion, soit à une
malformation innée ou acquise. Un malade psychique ou mental est
celui dont les perturbations touchent son comportement individuel et
social.
Selon PARSONS (1972), la maladie est un état de
perturbation du rôle que joue normalement l’être humain intégral, y

33
compris l’état de l’organisme en tant que système biologique, celui de

sa personne, enfin son adaptation sociale. Dans cette définition,
l’auteur tient compte de la maladie d’origine organique ou somatique
(troubles organiques) et de la maladie d’origine psychologique
(changements individuels ou sociaux).
Dans une étude, les gens se considèrent malades ou non
d’après 3 critères distincts :
1. La présence ou l’absence de certains symptômes (fièvre, douleur,
…) ;
2. La façon dont ils se sentent (bien, mal, très mal) ;
3. La capacité de s’acquitter normalement des activités
quotidiennes (travail, études,…).
Le comportement du malade est une réaction acquise qui
dépend de certains facteurs socioculturels. La conception de la
maladie varie d’après les différences culturelles. Ainsi, les clients
d’origine israélite ou italienne (KOZIER, 1983) sont souvent portés à
amplifier leur douleur réelle, alors que les Nord-Américains d’origine
anglo-saxonne se montrent en général plutôt stoïques et moins
expressifs. Quant aux Irlandais, ils sont enclins à nier tout simplement
l’existence de la douleur (MECHANIC, 1972). De telles différences
culturelles s’apprennent dès la petite enfance.
Les gens assument leur rôle de personne malade
lorsqu’ils acceptent la maladie et lorsque le médecin en a confirmé
l’existence tel qu’il est généralement conçu. Le rôle du client présente 4
aspects :
1. Le client n’est nullement responsable de son état ;
2. Le client est libéré de certaines occupations et de certaines
obligations sociales ;
3. Le client doit faire l’impossible pour se rétablir dans les plus
brefs délais ;

34
4. Le client ou sa famille doivent s’assurer les services des

praticiens compétents.
La maladie est en définitive un défaut biologique,
psychique et même socioculturel. Elle est aussi un drame individuel et
personnel. L’homme contemporain est particulièrement sensible à
cette épreuve : il accepte difficilement la souffrance, le vieillissement et
encore moins la mort.
La maladie a des répercussions sur les membres de la
famille. En effet, quand une personne est malade, toute la famille en
subit les conséquences. Ces effets et leur importance dépendent de 3
facteurs : de la personne malade, de la gravité et de la durée de la
maladie, des habitudes socioculturelles de la famille. Les changements
pouvant subvenir au sein de la famille sont :
1. La modification des rôles ;
2. La redistribution des tâches ;
3. L’augmentation du stress dû à l’inquiétude que suscitent les
conséquences de la maladie pour le client et le conflit se
rapportant au nombre de responsabilités ;
4. Les problèmes financiers ;
5. La solitude que font naître la séparation et le deuil imminent ;
6. Le changement des habitudes sociales.
Les quatre principaux facteurs affectant la santé de
l’individu ou de groupes d’individus sont : la biologie humaine,
l’environnement, les habitudes de vie, l’organisation des soins de
santé.
Biologie humaine
Les habitudes de vie conception globale de la santé l’organisation de soins de santé
L’environnement
- La biologie humaine englobe le patrimoine génétique individuel, la

maturation, le vieillissement et les nombreux systèmes internes

35
complexes de l’organisme, notamment le squelette et les systèmes

nerveux, musculaire, cardiovasculaire, endocrinien et digestif.
- L’environnement présente l’ensemble des facteurs extérieurs au
corps humain qui ont une incidence sur la santé et qui échappent
en tout ou en partie à la maitrise de chacun.
Ex : Dans les pays en voie de développement, le manque
d’eau potable, la pénurie d’installations sanitaires et l’absence des
mesures permettant de contrecarrer efficacement les maladies
transmissibles sont responsables du nombre sans cesse croissant des
problèmes de santé.
D’une part, il ya les maladies transmissibles par l’H 2O
(choléra, fièvre typhoïde, diarrhée transmise par les selles) et d’autres
part, les maladies transmises par voie aérienne (tuberculose, diphtérie,
coqueluche et autres affections du genre).
- Les habitudes de vie individuelles et collectives ont une influence
considérable sur la santé. Elles sont déterminées, d’une part, par
la situation et d’autre part par les décisions que l’individu prend
et qui ont les répercussions sur son propre état de santé.
- L’organisation des soins de santé : les améliorations dans ce
domaine sont considérées comme la principale raison de la
diminution de la mortalité maternelle et infantile dans beaucoup
de pays.
Déjà à l’origine, le but de la profession infirmière était
d’assister le client. Cette notion d’assistance se manifeste plus
particulièrement dans les soins que l’infirmier (e) donne au client.
Soigner un individu veut dire aussi pourvoir à ses besoins et à ses
désirs, lui donner une aide et un confort, le protéger contre tout
danger et l’aider à retrouver son indépendance le plus possible.
Les soins ont un double objectif : matériel et
psychologique ; car il se crée entre l’infirmier et son malade, à

36
l’occasion du traitement une vie de relation dont le climat influence

l’action thérapeutique.
Pour vraiment soigner un malade, il faut le connaitre
totalement. Les maladies ne surviennent pas à l’improviste. Il faut
remonter aux causes lointaines (anamnèses). Les malades ne doivent
pas cacher leurs problèmes de vie à leur médecin. La cause de nos
maux réside souvent dans la façon dont nous menons notre existence.
L’infirmier agira suivant un code de déontologie médicale
qui donne une valeur réelle aux buts et aux activités des membres de
sa profession. Ce code engage le personnel à poursuivre les valeurs
sociales sûres, bien au-dessus des ambitions personnelles de revenu,
de pouvoir et de prestige.
Celui qu’on appelle malade est d’abord un individu, une
personne humaine. A cette qualité de personne humaine se rattache
un certain nombre de droits fondamentaux concernant la personnalité.
En cela, nous voudrions dire que l’homme soit disant sain, comme
l’homme malade, tous deux ont droit :
a) A la vie et à l’intégrité corporelle : il ne faut pas donc ni tuer, ni
léser dans sa chair une personne humaine ;
b) A la liberté morale : tout individu a droit de vivre selon le mode
de vie choisi, de garder sa liberté de penser, de raisonner selon
sa conscience, de choisir sa foi, sa religion, sa ligne de conduite
politique ;
c) A l’individualité et à la dignité, à l’honneur et au respect ;
d) A la liberté familiale : le fait d’être marié ou célibataire ne
diminue personne. Il ne faut donc ni rejeter, ni mépriser les
mariés parce qu’ils sont mariés ou les célibataires parce qu’ils
sont célibataires.

37
L’homme soit disant sain est celui qui ne se plaint

d’aucun mauvais fonctionnement de ses organes, celui qui inspire aux
autres la santé, la vigueur, la gaieté et la joie de vivre.
Le malade se croit diminuer parce qu’il a en lui un
mauvais fonctionnement d’organes. Il se plaint de douleurs, de maux
de toutes sortes ; il constate partiellement ou en imagination que son
organisme n’est plus normal. Cependant, le malade n’est pas
uniquement le porteur d’organes, de foie ou d’estomac détraqués mais
un être qui vit des inquiétudes, des angoisses, des espoirs, des
désespoirs et autres émotions ou sentiments. De ce fait nous disons
que le malade a un comportement propre qui le distingue de l’homme
soit disant sain.
II.5. LA PSYCHOLOGIE OU LE COMPORTEMENT DU
MALADE
L’étude de la psychologie du malade doit essentiellement
s’occuper des points suivants :
- La connaissance du malade, de son milieu et de son éducation ;
- Ses réactions vis-à-vis de la maladie ;
- L’étude de différents milieux hospitaliers ;
- La conduite de l’infirmier (e) suivant les différents états
psychologiques.
Les gens travaillent à l’hôpital parce qu’ils le veulent bien,
ils y viennent comme malades parce qu’ils sont obligés. En effet, la
maladie crée de l’inquiétude ; lorsqu’apparait la maladie, l’homme perd
son équilibre, on lit son inquiétude sur le visage. Cela se manifeste
également dans les conversations du malade à la maison, autour du
lit, dans la salle d’attente du médecin du quartier ou de la rue.
D’habitude, la maladie provoque un choc : aucune personne en bonne
santé ne s’y attend : c’est une menace pour l’équilibre personnel ; une

38
rupture qui crée le besoin d’abandonner l’activité normale pour se faire

protéger et soigner.
Aller à l’hôpital pour un malade est un événement.
L’hospitalisation provoque parfois un véritable cauchemar ; alors que
l’hospitalisation devrait offrir un soulagement au malade, ce dernier se
sent souvent angoissé sinon réellement effrayé ayant en tête l’idée que
sa vie dépend maintenant du médecin.
Certains malades ont une telle foi dans « les miracles de
la science qu’ils croient curables tous les maux. Ils rendent facilement
le médecin responsable de la persévérance de leurs souffrances et des
échecs d’une thérapeutique. Beaucoup exigent l’infaillibilité et aiment
les médecins qui affirment rapidement un diagnostic sur des bases
encore fragiles. Il est imprudent d’exiger un diagnostic rapide. L’art est
long et difficile.
L’infirmier seul sait si les symptômes permettent une affirmation
d’emblée ou si quelques heures ou quelques jours sont nécessaires
pour que le mal lève le masque. Tel exige inconsidérablement le dernier
médicament en vogue.
Les craintes des malades portent parfois sur un détail
d’hospitalisation, sur le souci de la famille qu’ils ont dû abandonner,
sur la perte de leur salaire ou sur le coût énorme de l’hospitalisation.
Le malade et ses problèmes
La compréhension des médecins sous-jacents qui
motivent le comportement humain est une nécessité impérieuse pour
tous les infirmiers. Une maladie grave exige une hospitalisation et
divers traitements médicaux ou chirurgicaux, s’accompagne
généralement des réactions affectives ; certains malades expriment
ouvertement leurs peurs et leurs anxiétés, d’autres essayent de les
contrôler ou de les nier ; d’autres réagissent encore par de grands
changements d’humeur et de comportement. L’infirmier observateur et

39
sensible peut aider le malade en lui donnant la possibilité de discuter

de sa maladie et les problèmes qui s’y associent et en acceptant
l’expression de son anxiété.
Certains malades dont les besoins affectifs et
physiologiques ne sont pas compris, peuvent réagir en devenant
hostiles et exigeants. Ils ont des difficultés à accepter les limitations
que leur impose la maladie. Le personnel soignant a tendance à
considérer ces malades comme non coopératifs et ingrats. Dans ce cas,
le personnel ne doit pas adopter une attitude négativiste car elle
renforcerait et prolongerait par conséquent le comportement anormal
du malade.
Chacun des malades réagit de façon différente. Ces
réactions individuelles sont déterminées et influencées par les
habitudes acquises, par sa constitution physique et psychologique et
même par son support racial.
1° Le malade a un certain passé
Le malade est avant tout une personne humaine. Il est
un être humain ayant toute son histoire : au derrière de cet être se
déroule une vie entière.
Dans son passé existent des milliers de circonstances
physiques et psychologiques, conscientes et inconscientes,… Son
hérédité le conditionne d’une certaine façon. Son tempérament, son
caractère, son éducation, ses parents, ses maitres, ses professeurs,
son milieu socio-culturel, son milieu religieux, ses emplois, ses
réussites et ses échecs sont autant de facteurs qui influencent la
personne. Il y a eu l’enfance, l’adolescence, les adaptations, les
inadaptations, la sexualité, le mariage, les sentiments et les émotions
les plus variées. Il existe donc dans le passé de cet individu malade un
faisceau immense de circonstances qui convergent vers aujourd’hui,

40
c’est-à-dire vers le moment où la personne déclare « je suis malade, je

ne suis plus comme tout le monde en ce qui concerne ma santé ».
2° Le malade vit dans l’infantilisme et le complexe
d’infériorité
A l’instar de l’enfant qui croit que ses parents sont seuls
la source de son bonheur ou de son malheur, le malade croit que
l’infirmier est seul la source de sa vie ou de sa mort. En plus le malade
se croit lui-même inférieur aux autres. Il est amoindri. Il cherchera à
réagir contre ce sentiment d’infériorité pour s’affirmer en tant que
personne humaine. De ces deux situations, infantilisme et complexe
d’infériorité résultent certains comportements tels l’agressivité,
l’insolence, l’exigence, l’impolitesse, l’opposition, les plaintes et appels
incessants, les demandes de faveurs, la recherche de la sympathie.
L’infirmier doit être compréhensif. Il doit essayer d’ajuster son
comportement à la situation, de peur de renforcer ce complexe
d’infériorité ou cet infantilisme, ces états sont en effet peu favorable à
l’amélioration ou au rétablissement du malade.
3° Le malade vit dans la peur, l’angoisse, le désespoir
et la dépression.
La maladie est ressentie comme une diminution de
l’individu. Le malade vit dans la peur. Peur de la mort ou de la perte
du membre de l’organe souffrant, ou de toute autre conséquence
fâcheuse de sa maladie. Une personne malade devient généralement
craintive, elle peut craindre une diminution de ses activités, une
modification de ses rapports sociaux, ou encore la mort. Elle se
préoccupe des conséquences de sa maladie, surtout lorsque le
diagnostic reste incertain et se soucie du sens exact de la diminution
de ses activités. Le client s’inquiétera aussi de la transformation qui
peut se produire dans ses relations sociales. D’où l’envie, le désir d’une
guérison rapide ou presqu’instantanée. Il va exiger les médicaments

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les plus efficaces (souvent confondus avec les médicaments les plus
chers). Tout ce comportement vise la sortie immédiate de cette
situation d’angoisse. Le malade veut se débarrasser de sa maladie,
comme un homme en veste qui a chaud se débarrasse de cette
dernière pour être plus à l’aise. Et si la maladie dure un peu, c’est le
désespoir qui s’installe. Vous, infirmier, vous êtes son dernier soutien.
Si vous ne vous occupez pas de lui, alors c’est la fin du monde. Vous
allez enregistrer plaintes et supplications. Si vous ne répondez pas à
ses plaintes, le malade s’isole, se renferme sur lui-même ou bien
devient exigeant ou insolent. La mort devient le thème principal de ses
propos.
4° Le malade est un parasite
Pour le malade, sa vie ou sa mort dépendent de son
entourage.Ilcherchera passionnément un soutien moral chez tout
le monde. Il devient très dépendant.Ilvoudrait que tout le monde le
regarde et ait pitié de lui. C’est le sens des gémissements. Le
malade est enfin un homme seul. Ecarté de son milieu familial et
de ses relations de travail, diminué par son handicap, la vacuitéde sa
vie et son ignorance, enfermé dans son oisiveté au milieu du monde
hyperactif, il ressent un sentiment d’exclusion, comprend très vite qu’il
devient une charge pour les siens et la collectivité, connait
l’humiliation et la peur et commence à s’interroger.
5° Certains malades vivent dans l’espoir
Cet espoir est assez fragile. Car il est basé sur la
confiance que le malade a en l’efficacité des médicaments qui lui
sont donnés ou encore sur la cordialité du personnel soignant.
Mais une fois que la maladie dure un peu, que la guérison tarde,
alors c’est le désespoir qui revient en force.

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6° Le malade sur actif

Tout malade qui a des périodes d’excitations spontanées,
hors de proportions acceptables avec la situation en cours,
semblant infatigable, débordant d’activité, mentalement hyper excité,
affectivement instable, et très sûr de lui, peut être considéré comme
un malade sur actif. On trouve ces manifestations à des degrés
variables chez les malades atteints d’alcoolisme, d’artériosclérose, de
blessure du crâne, de paralysie générale.
Dans ce cas, l’infirmier est responsable d’une
thérapeutique centrée sur l’encouragement, la protection et la
sédation qui sont essentielles pour ces malades.
Les objectifs de l’infirmier devront être :
- Empêcher le malade de se blesser ou de blesser les autres ;
- Empêcher l’épuisement du malade ;
- Augmenter son confort et l’efficacité des techniques
appliquées ;
- Comprendre l’étiologie de son comportement et réagir
objectivement vis-à-vis du malade ;
- Etablir un plan de soins hospitaliers en fonction des besoins
physiques, mentaux et affectifs du malade.
La façon dont l’infirmier aborde le malade sur actif est de haute
importance pour l’accomplissement de ces objectifs.
Le fait de comprendre pourquoi le patient adopte une attitude
déterminée lui permettra de réagir objectivement avec un
minimum de sentiments subjectifs. L’infirmier ne doit pas montrer
qu’il est furieux, anxieux, irrité, repoussé ou diminué par les
attitudes de fois négativistes de son patient.
Sédation= atténuation ou disparition des symptômes
Artériosclérose= ablation de l’artère
Vacuité= état de ce qui est vide. Ex : la vacuité de la vessie après miction

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Il doit être ferme, aimable, tolérant, prévoyant et doit tout faire

pour essayer de comprendre les raisons du désordre de la
conversation.
Pour veiller à la sauvegarde d’un bon climat, l’infirmier
doit traiter le patient comme un individu à qui l’on donne des
ordres et que l’on peut corriger ou diriger à son gré. Il devra créer
des liens affectifs afin de satisfaire ses besoins psychologiques et
sociaux.
7° Le malade sous- actif
Tout malade qui est physiquement et mentalement
diminué, qui semble triste et découragé, qui a un complexe
d’infériorité et qui exprime des sentiments de culpabilité et
d’autoaccusation, peut être appelé « sous actif ». Certaines de ses
manifestations sont les résultats logiques d’expériences
traumatisantes mais généralement, elles rétrocèdent progressivement.
Tout malade déprimé et inactif peut être considéré comme un
éventuel candidat au suicide. On rencontre ces symptômes dans les
états suivants : artériosclérose (caractérisé par l’ablation des
artères), épilepsie, sénilité (cfr psychologie du 3 ème âge), lésion de la
moelle épinière et dans les états toxiques.
Ce malade réunissant ces conditions peut de façon
délibérée, essayer de tromper l’infirmier par ses moyens afin de se
suicider à la première occasion. Dans ce cas précis, l’infirmier devra
encourager le malade à se sentir en sécurité pendant cette période.
L’infirmier doit comprendre le fondement de la réaction du patient, lui
montrer son intérêt et son souci et pourra éventuellement l’aider à
s’adapter et à accepter les limitations imposées par sa maladie.
L’infirmier peut, dans une certaine mesure, aider le patient à
canaliser, ennoblir ses conceptions personnelles vers la réalité. Il devra
aider le malade à développer toutes les ressources intellectuelles et

44
physiques dont il dispose pour compenser la défaillance d’un organe

ou d’une fonction essentielle.
Néanmoins, le soignant doit concentrer surtout son
intelligence sur l’utilisation des suggestions adéquates, des
techniques et des moyens pour le stimuler et l’intéresser. Il doit
faire montre d’esprit d’abnégation, de patience, de compréhension et
de persévérance.
La création d’un rapport avec un malade sous actif,
déprimé, est un processus long, ennuyeux et souvent décourageant.
Des jours, des semaines et même des mois peuvent s’écouler avant
que le malade ne commence à répondre ; montre un peu d’intérêt
pour ceux qui l’entourent et vivent près de lui.
En dépit du fait qu’il semble se désintéresser de ce qui se
passe autour de lui, il est généralement au courant et bien orienté
quant à son milieu. Un infirmier habile saisira directement ou
indirectement toute occasion de donner à son malade de l’assurance,
de s’intéresser à son bien-être et de l’encourager en dépit de son
antipathie et de son manque de réaction. D’où il faut passer
beaucoup de temps avec le malade et lui fournir le soutien affectif
dont il a tant besoin.
Toutefois, un malade peut réagir négativement à une
surveillance constante, se sentir frustré du fait que ses plans sont
contrariés et être vexé à cause du manque de solitude. A cause de
ce sentiment, il peut diriger sa colère contre le membre du personnel
qu’il accuse toujours d’être « sur ses talons ».

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Voici quelques recommandations :

- Conserver en bon état le repas du malade, en rendant
ses plats plus appétissant et l’encourager à manger.
Parfois, on nourrit son malade à la sonde ;
- Administrer des stimulants ou des antidépresseurs en
observant les réactions du malade ;
- Surveiller l’hygiène du malade ;
- Un plan d’habitudes journalières doit être établi pour
occuper le malade, les activités devront être suggérées et
non imposées ;
- Prévoir éventuellement des exercices pour éviter des
complications circulatoires et même psychologiques.
8° Le malade inadapté
On dit qu’un malade est inadapté lorsqu’il a des difficultés
à s’adapter à son entourage et qu’il manifeste de façon anormale les
symptômes de nervosité, palpitations, insomnie, asthénie, anxiété,
irritabilité, impossibilité de se concentrer, plaintes somatiques vagues
sans lésions organiques manifestes, troubles gasrto- intestinaux,
fatigue. Ces manifestations de personnalités névrotiques ou inadaptées
peuvent être concomitantes ou consécutives à une maladie organique.
Elles peuvent être déclenchées par une blessure, une infection, une
opération ou une maladie chronique. Certains de ces malades,
incapables de s’adapter aux agressions et aux contraintes de la vie,
transfèrent inconsciemment leurs conflits dans des signes
physiques et font ainsi une forme mineure d’adaptation qui leur
sert temporairement à régler leur conflit. C’est ce qu’on appelle la
conversion hystérique, généralement caractérisée par une perte de
la sensibilité ou de la fonction motrice d’une partie du corps. Il s’agit
d’un type d’hystérie caractérisé par la survenue des symptômes
physiques, passagers ou durables, sans causes organiques, affectant

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essentiellement les fonctions de relation (paralysie, spasmes faux

coma, anesthésie, cécité, tremblement, cris).
On peut vite se rendre compte que ces malades ont
développé des symptômes qui les diminuent et les empêchent de vivre
convenablement ; ils dépendent dans ce cas de ceux qui les dirigent
et ont besoin d’une direction et d’un soutien considérable.
Avec l’aide ou le concours du médecin, du psychologue ou
du psychiatre qui soignent le malade, l’infirmier doit comprendre le
sens de ces symptômes et les motifs de ce comportement. L’infirmier
devra éviter des préjugés au sujet du malade. Il doit apprendre à ne
jamais sous-entendre qu’il ne croit pas à la maladie de son malade. Il
doit se garder de porter un jugement facile, en disant par exemple,
qu’il n’ya pas de cause organique à sa maladie, que le malade ne
ressent rien, ne fait que perdre le temps de l’infirmier, sa patience et
même ses soins. Nier la maladie ou la souffrance du malade
contribue à son déséquilibre moral, il perd confiance du personnel
soignant et la situation peut même s’empirer, et aboutir à la création
inconsciente d’autres symptômes dans un effort pour gagner la
sympathie et le secours dont il a besoin.
L’infirmier, compte tenu de ses aptitudes, doit utiliser sa
science pour établir de bonnes relations avec le malade dans un
effort pour gagner sa crédibilité. Le fait de le rassurer et de
l’encourager sont d’excellentes techniques utilisées dans le traitement
de ce genre de maladie.
L’infirmier doit s’efforcer d’être constamment agréable et
optimiste. Il joue un rôle important en observant le malade lorsqu’il
est seul ou au milieu du groupe. Un programme d’activités
(rééducation, physiothérapie, jeu et exercices doit être envisagé pour
aider à dissiper tous les malaises. Des activités de groupe surveillées,

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peuvent contribuer à développer sa confiance en lui-même et de

facilité l’épanouissement des relations sociales et personnelles.
Assurer au client un état de bien-être et l’amener à une
plus grande indépendance demeurent les buts prioritaires du
nursing.
Toute situation de nursing contient un ensemble de
facteurs intrinsèques et interdépendants qui la rendent
nécessairement complexe. Ils sont d’ordre physique, physiologique,
psychologique et spirituel. Ces éléments distincts WIEDENBACH les
groupe sous 5 rubriques qu’elle nomme « les réalités de la
situation » :
a) L’agent -l’infirmier (e) ou son délégué avec ses
caractéristiques personnelles, ses connaissances, ses
attitudes, ses habiletés et surtout son engagement et ses
compétences professionnelles.
b) Le client, l’individu sain ou malade avec ses
caractéristiques personnelles, ses attitudes, ses attentes,
ses problèmes et sa capacité de résoudre ses difficultés.
c) Le but, c.à.d la fin que l’infirmier (e ) poursuit.
d) Les moyens, la méthode et l’application de
connaissances, les ressources matérielles et non
matérielles utilisées pour atteindre le but.
e) Le milieu (framework), l’ensemble des ressources
physiques, humaines et professionnelles qui forment le
Contexte dans lequel l’infirmier exerce sa profession mais
qui lui impose des limites.
9° Le malade âgé
On peut considérer comme malade âgé, tout malade
vieillissant, qui a des altérations cérébrales provoquant des
modifications de l’activité intellectuelle et du pouvoir d’adaptation à

48
son milieu. Certains sont victimes de l’âge avant 60 ans, d’autres

qui ont plus de 70 ans sont encore capables d’agir et de réagir face
aux réalités et contraintes de la vie. La réaction à la vieillisse est
donc fonction de l’individu. Cependant, il est inévitable de voir
certaines modifications physiologiques se produire et influencer les
idées, les actions, l’humeur et le comportement humain. Il existe
une psychologie du 3ième âge conditionnée par le vieillissement
physique, les modifications de relations sociales et l’approche de la
mort.
Le mot gériatrie, d’origine grecque, signifie « soin des
personnes âgées », comprend la prévention des maladies et les soins
des personnes malades, en portant une attention spéciale aux
besoins créés par le phénomène du vieillissement. Au cours de XXème
S, plus particulièrement vers les années 1930 de nouvelles
investigations scientifiques sur le processus du vieillissement furent
amorcées.
Le terme gérontologie fut adopté comme l’étude du
phénomène du vieillissement qui commence à la naissance et se
poursuit jusqu’à la mort mais qui s’accélère à mesure que l’âge
augmente. Les changements physiques et psychiques subis au cours
de diverses étapes ou périodes de vie occasionnent la
désintégration du soma, amenant graduellement la réduction des
possibilités de toutes les fonctions organiques. A mesure que
s’opèrent ces changements, la détérioration du soma rend
l’organisme plus vulnérable. Chez les personnes âgées, les os sont
secs et se fracturent facilement, les vaisseaux sanguins se durcissent
et les congéstations sont fréquentes.
Les organes corporels ne vieillissent pas tous au même
rythme. Le cœur peut être usé, alors que les autres organes

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fonctionnent normalement. Il en résulte que l’âge chronologique

ne correspond pas nécessairement à son âge physiologique.
La vieillesse tout comme la maturité est relative. Une personne a
l’âge de sa santé ou celui de l’efficacité de ses organes vitaux.
La vieillesse influence aussi la vie sociale. L’étendue des
relations diminue avec l’âge. Cet isolement est principalement dû à
la perte des collèges de travail, à une santé plus pauvre et à la mort
d’amis, des parents ou du conjoint. Lorsqu’un des partenaires
meurt, l’autre expérimente inévitablement un sentiment de perte, de
vide et de solitude. Plusieurs sont capables de vivre seuls. La
présence des membres familiaux plus jeunes est cependant
rassurante. Les veufs se remarient plus souvent que les veuves.
Les besoins des personnes âgées sont influencés par les
changements physiques survenant avec l’âge.
Dans le même sens, on peut ajouter que la sénescence
est le processus de vieillissement normal et la sénilité, une
détérioration physique et psychique prématurée.
Certains facteurs influencent le vieillissement. Ils sont
intrinsèques lorsqu’ils proviennent de l’intérieur de l’être tels
l’hérédité, la constitution physique, l’usure par le travail ou la
maladie, les préoccupations, les chocs émotifs. Ils sont
extrinsèques lorsqu’ils viennent du milieu : pollution de l’air par
le déchet et le bruit, le tabagisme, l’alcool, la drogue, la pauvreté, la
misère.
Les réactions physiologiques et psychologiques au
processus de vieillissement peuvent s’intensifier lorsqu’un malade
très âgé est transféré de sa maison à l’hôpital. Sa peur de
mourir , d’être abandonné, de rester seul, indésirable et sans affection
est renforcée par sa séparation d’avec sa famille et ses amis. L’estime
peut donc se déguiser en sentiment d’indignité et de désespoir.

50
Lorsqu’on étudie les conséquences naturelles de la sénilité et qu’on

les projette sur la maladie initiale, on comprend mieux que ces
malades aient spécialement besoin de compréhension, d’aide,
d’encouragement.
Néanmoins, un climat de compréhension du malade avec
ses qualités et ses défauts, ses problèmes et ses limitations peut
rendre possible son traitement.
Les objectifs à poursuivre seront donc les suivants :
- Aider le malade à s’adapter au milieu hospitalier ;
- Aider le malade à agir aussi indépendamment que possible ;
- Aider le malade à prendre part aux activités journalières ;
- Lui fournir des expériences à travers lesquelles, il retrouvera sa
dignité ;
- Lui redonner son propre estime ;
- L’aider à retrouver le contrôle de ses fonctions corporelles ;
- Lui fournir des activités pouvant l’aider à lutter efficacement
contre ses régressions et sa détérioration. ;
- Maintenir le régime alimentaire le meilleur possible ;
- L’aider à fréquenter les autres dans la mesure de ses
possibilités ;
- Signaler avec précision ses réactions aux médicaments ;
- L’aider à exprimer ses sentiments et à communiquer
efficacement avec les autres.
2.6. LES QUALITES DE L’INFIRMIER ( E )
1°. L’infirmier en tant que personne soignante
L’infirmier est une personne censée posséder les
connaissances indispensables pour remplir son rôle de soignant.
Car un infirmier ignorant est un danger pour le malade qui se
confie à lui.

51
L’infirmier ne traite pas des choses, mais des cas précis

d’êtres humains. Pour ce, une certaine éthique, une certaine morale
s’impose sous peine d’éloigner les malades du dispensaire ou de
l’hôpital. En effet, il existe un ensemble de devoirs, de règles
pratiques et des prescriptions morales qui régissent la conduite
professionnelle de l’infirmier. Il faut une vocation. Comme l’indique
l’étymologie du mot, la vocation est un appel. C’est avant tout une
incitation intérieure à engager notre vie dans une voie qui semble
répondre à nos aspirations profondes et à nos capacités. Elle est
caractérisée par un certain nombre de signes. Nous avons la
vocation pour telle ou telle profession si nous possédons un
ensemble de dispositions personnelles qui nous prédisposent à bien
l’exercer et si aucune contre - indication ne se présente. L’infirmier a
des responsabilités professionnelles de deux ordres, moral et
juridique :
- L’infirmier doit se sentir moralement responsable, c’est
–à-dire avoir conscience de l’importance de ses actes et
leurs conséquences. Avoir le sens de responsabilité, c’est
conserver toujours présent à l’esprit ce redoutable
pouvoir qu’ont nos actes d’engendrer des conséquences
heureuses ou malheureuses, tant pour soi-même que
pour les autres.
- L’infirmier est juridiquement responsable, c’est-à-dire
qu’il est soumis à un ensemble des règles exprimées
par les lois et leurs textes d’application. L’individu, en
tant que citoyen, est appelé à répondre, non devant sa
seule conscience, mais devant la société et ses
instances, des conséquences engendrées par
l’inobservance des lois ;

52
- L’infirmier doit taire tout ce qu’il voit ou entend dans

l’exercice de ses fonctions sur l’existence des hommes
(secret professionnel) ;
- L’infirmier ne donne pas, peu importe le motif, une
drogue homicide, ni ne prend l’initiative de pareilles, de
même, il ne donne à aucune femme un abortif.
- L’infirmier est honnête. Les malades ont maintes affaires
graves avec lui, ils se livrent sans réserve, à toute
heure, il voit des hommes, des femmes, de jeunes filles,
des objets du plus grand prix : il lui faut donc partout
rester maître de lui-même. Les multiples exigences de la
profession infirmière ne peuvent être assumées sans
un grand nombre de qualités. On ne peut acquérir ces
qualités que si on possède les dispositions affectives et
morales.
Ainsi, un bon infirmier doit revêtir les qualités suivantes :
- La volonté de soulager et de guérir ;
- La patience, surtout dans l’écoute du malade ;
- L’amour et le respect de la vie ;
- La douceur et la fermeté, l’infirmier doit avoir « une main
de fer dans un gant de velours » ;
- La loyauté ;
- Le respect du secret professionnel ;
- Le respect de la pudeur ;
- La compassion active (et non la pitié) ;
- Le sens de la responsabilité.
L’infirmier est tenu au respect du code déontologique
médical :
- Pour sauvegarder l’intérêt des malades : l’infirmier est
tenu au principe général de ne jamais nuire au

53
malade, en aucune circonstance, de garder les secrets

qui lui sont confié, d’assurer les soins médicaux
nécessaires avec la plus grande conscience, et d’assurer
une mission d’assistance morale auprès du malade
par une attitude objective, compréhensive et
compatissante ;
- Pour sauvegarder les intérêts des membres de la
profession médicale par des prescriptions relatives à
l’honneur, à la moralité, à la solidarité et par une
règlementation interne des usages de la profession.
2° L’infirmier vu par le malade
a) L’infirmier détient tous les moyens nécessaires au soulagement
des malades :
L’infirmier est bel et bien capable de me guérir, se dit le
malade. Si l’infirmier ne parvient pas à le prouver, c’est parce qu’il
n’est pas « un vrai infirmier », soit parce qu’il est de mauvaise volonté :
« l’infirmier n’aime pas le malade ».
b) L’infirmier connaît la science de l’homme et toutes les maladies
Il suffit de lui dire ceci ou cela, il connaît la maladie
dont souffre l’individu. S’il ne parvient pas à le guérir, c’est qu’il ne
sait rien.
c) L’infirmier est la mère qui console d’où cette attitude d’humilité
agressive des malades. Le malade est un enfant qu’il faut
consoler, dont il faut satisfaire non pas les désirs, mais les
caprices. Manquer à cette tâche, c’est s’attirer la méchanceté
et la nervosité du malade.
d) L’infirmier est une mère qui soulage : Le malade se confie à
l’infirmier comme l’enfant se confie à sa mère. Cette confiance
presqu’infantile du malade à l’égard de l’infirmier pèse sur ce

54
dernier, car le malade va exiger beaucoup de l’infirmier :

discrétion, confiance, dévouement, faveur.
En effet, si l’une de ces qualités fait défaut à l’infirmier, à la
place de la confiance et de l’amour que le malade a pour lui,
c’est la haine et la méfiance qui vont prévaloir…
e) L’infirmier est en contact avec le médecin :
L’échec de la médecine moderne engendre chez le malade le
mépris de cette dernière, et le retour à la médecine
traditionnelle. Dans les cas psychologiques ou fonctionnels
(en relation avec un trouble de fonctionnement et non une
lésion organique) c'est-à-dire une lésion d’un organe
déterminé, il serait souhaitable de ne pas faire croire au
malade que c’est vous l’infirmier et le médicament que
vous donnez qui guérissez le malade.
C’est le malade lui-même qui se guérit : L’infirmier l’aide à
guérir et le médicament prescrit favorise la guérison par des
influences indirectes (diminution de l’angoisse, de l’agitation
ou amélioration de l’humeur) qui sont de fois sans relation
étroite avec les causes. Car ce sont les sentiments ou les
facteurs psychologiques mis en valeur par le malade vis - à -
vis de l’infirmier et du médicament qui guérissent. Le rôle de
l’infirmier, c’est de prédisposer le malade en sa faveur et en
faveur du médicament. Ex : l’effet placebo.
2.7. LA RELATION INFIRMIER-MALADE
Les rapports infirmier-malade ne doivent jamais être des
rapports du supérieur à l’inférieur, d’un homme complet à quelqu’un
de diminué mais des relations de personne à personne, d’homme à
homme.
La qualité de cette relation dépend, dans une large mesure
de la qualité de soins donnés au malade. D’où il faut envisager la

55
psychologie du malade mais aussi la psychologie du soignant. En

effet, la connaissance et la reconnaissance des besoins du malade
s’imposent au soignant : c’est là toute sa préoccupation, ce qui fait de
lui un soignant. L’attitude du soignant face au malade, dans l’écoute
et dans la réponse qu’il apporte éventuellement, traduit la manière
dont il perçoit son malade.
Et tout malade demande de quelque manière, clairement ou
implicitement à être soigné, c’est-à-dire être reconnu, reçu dans la
catégorie de ceux qui reçoivent des soins, et il est passif ou patient
puisqu’il attend qu’on le soigne, il supporte les soins qu’on lui
administre, que le médecin a prescrits. On dit de soins
« ordonnés ».
De son côté, le soignant instaure un ordre : ordonnance,
prescription, permission, interdiction…, c’est avec cette monnaie
verbale que le soignant s’impose au soigné. Si celui- ci ne se
soumet pas à l’ordre de cette situation, on dit qu’il est un mauvais
malade, un malade difficile, insupportable. Il ne joue pas le rôle de
malade.
Les rapports entre soignant et soigné reposent sur un
certain nombre de postulats :
- Le soignant possède le savoir ;
- Le soigné est dans l’ignorance (de sa maladie)
- Le soignant est raisonnable ;
- Le soignant décide seul
- Le soigné se soumet aux ordres
En vérité, le pouvoir du soignant imprègne tout le soigné
qui, réputé incapable de gérer sa maladie, « s’en remet aux
soignants » tant il perçoit bien qu’on attend de lui, une abdication
entre les mains de ceux qui sont supposés savoir. Dans ces
rapports, l’infirmier doit être patient et avoir une attitude d’écoute.

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Il doit inspirer confiance par la discrétion et le bon accueil.

L’infirmier doit prendre le malade tel qu’il se présente. Il ne doit
pas chercher à ce qu’il remplisse telle ou telle condition. Pas de
blâme, pas de brimades gratuites. Si non le malade aura un
sentiment de culpabilité par le fait d’être malade. Il n’aura plus
confiance. Il ne se sentira plus soutenu, ce qui est néfaste pour sa
santé. Il faut « bercer » le malade par le bon accueil et le sourire.
L’infirmier fera attention à ne pas créer des « malades
d’état »,c’est – à - dire des personnes qui considèrent l’état de
maladie comme une situation idéale, car tout le monde a pitié
d’eux (« le bénéfice de la maladie »). Ils se complaisent alors de
cette situation.
Bref, les relations infirmier-malade sont déterminantes
dans toute psychothérapie. Elles peuvent être envisagées sous
des angles différents. D’abord ces relations se déroulent dans un
cadre institutionnel que définissent le statut et le rôle respectif.
2.8. LE STATUT ET LE ROLE DU MALADE
Le statut d’une personne désigne la place qu’un
individu occupe dans un système particulier, à un moment donné
(LINTON).
Dans la mesure où la place de l’individu et le
comportement à son égard peuvent être hiérarchisés en termes de
valeurs, le statut se rapporte à la valeur de prestige de sa
position. Lorsqu’un sujet est considéré comme malade (c’est-à-dire
qu’on lui accorde le statut de malade), son rôle à l’intérieur du
groupe auquel il appartient se trouve modifié, ce qui amène à une
restructuration du groupe. La maladie exclut le malade du réseau
institutionnel de droits et d’obligations ; elle en fait du point de vue
social un individu déviant.

57
Quant au rôle, il consiste « dans l’ensemble des

comportements qui sont légitimement attendus d’une personne par
les autres » (STOETZEL).
Dans toutes les sociétés, la situation des malades est
régie par des règles qui sont institutionnalisées et codifiées. Le
malade possède, quelle que soit la nature de sa maladie, un
statut particulier. Ce statut est fait d’un ensemble de droits et
d’obligations étroitement liés.
a) L’Exemption de responsabilité
La maladie rend le malade incapable de faire face à ses
tâches. Il s’agit là non seulement d’un état de fait, mais d’un droit.
L’importance de cette exemption et sa durée varient avec la
société, avec la gravité de la maladie, mais aussi avec le statut
social du malade. Plus celui-ci est élevé, plus l’exemption sera
facilement accepté. En même temps qu’un droit, il s’agit d’ailleurs
d’un devoir. Cette exemption de responsabilité tend de plus en
plus à être reconnue officiellement (sous la forme du certificat
médical).
b) Le droit à l’aide
L’impuissance étant un des éléments du statut du malade,
ceci entraîne le droit à l’aide. Mais ce droit n’est pas fondé sur le
besoin, il est de nature absolue, et il repose sur l’idée que la maladie
est involontaire, que le malade ne peut par conséquent en être tenu
pour responsable. Ainsi, le prisonnier, l’ennemi ont le droit d’être
soignés. L’institutionnalisation du droit à l’aide peut être envisagée à
différents niveaux. Au niveau familial, ce sont en général des
femmes que le malade doit attendre l’aide (la mère, l’épouse, la sœur).
Au niveau social, l’aide est apportée par l’ensemble des membres
de la profession médicale et cette aide est codifiée légalement.

58
c) L’obligation de désirer guérir

En contrepartie de deux premiers éléments du statut qui
permettent au malade d’obtenir des avantages secondaires, il
existe des obligations impératives. Si le malade n’est pas responsable
de sa maladie, il est considéré comme responsable de sa guérison.
Il a l’obligation de désirer guérir, il n’a pas le droit de désespérer.
S’il n’obéit pas à cette obligation, la société lui refusera le statut
de malade, ou bien le soignera de force.
d) L’obligation de coopérer.
Si le malade doit avoir le désir de guérir, il ne peut le
faire par lui-même. Il a donc l’obligation de faire appel à des aides,
aux médecins. Le malade a l’obligation de coopérer avec le médecin,
et cette coopération s’exprime par une véritable déontologie du
malade en partie implicite (l’obligation de suivre les prescriptions du
médecin). L’obligation de la coopération est donc liée au statut
du médecin. En effet, la société oblige le malade à coopérer avec
une personne dont elle reconnaît le statut (médecin diplômé), mais
lui retire les avantages de son statut de malade s’il appelle à son
aide une personne dont le statut n’est pas reconnu.
e) Le cas particulier des névroses
Le statut du malade névrosé est actuellement en cours
d’évolution. Traditionnellement, au point de vue social, si le malade
était reconnu irresponsable de sa maladie physique, le névrosé était
au contraire considéré comme responsable de sa névrose. Dans cette
perspective, le névrosé étant responsable de son état ne peut obtenir
le statut du malade, ne peut être dispensé des obligations sociales.
Progressivement, la société tend à assimiler la névrose aux autres
maladies, et à accorder au névrosé le statut général de malade.

59
f) Le cas particulier des psychoses

La psychose, contrairement à la névrose, est considérée
comme ne relevant absolument pas de la responsabilité du malade.
S’ils ont comme les autres malades le droit à l’aide, les
psychotiques ne peuvent assumer l’obligation de désirer guérir, ni
celle de coopérer à la guérison, du fait de l’inconscience de leur état
qui les caractérise. Dans ces conditions, la société se substitue au
malade. Elle l’isole et le contraint à se faire soigner. C’est là une
justification de l’internement (Cfr LAZARET).
2.9. Le statut et le rôle du médecin.
On distingue dans le statut et rôle du médecin cinq traits
caractéristiques :
a) La compétence technique : ce sont ses connaissances dans le
domaine des sciences médicales qui fondent le pouvoir du
médecin.
b) L’attitude universaliste : le terme d’attitude universaliste,
emprunté à MAX WEBER, implique que le médecin doit traiter
toutes les personnes suivant les mêmes règles quels que
soient leur race, leur nationalité, leur statut. Si le médecin ne
doit faire aucune distinction de personnes si ce n’est d’après
la gravité et la nature de la maladie, dans les soins qu’il
donne aux malades, ceci est la contrepartie du droit à l’aide
qui fait partie du statut de tout malade.
c) La spécificité fonctionnelle : cette conception, due également
à MAX WEBER, est liée à la spécialisation des rôles dans notre
société. Les compétences, les privilèges et les obligations du
médecin ne sont valables que dans le domaine de la maladie et
de la santé. Il en va ainsi du libre accès au corps du malade.
Voir une personne nue, toucher et manipuler son corps,
constituent en effet un privilège exorbitant dans notre société

60
où les occasions de contact et d’exhibition corporels sont

strictement réglementaires. Cela est vrai aussi en ce qui
concerne les informations confidentielles que le médecin est
amené à recueillir sur la vie privée du patient et que ce
dernier ne peut lui refuser s’il veut être correctement soigné.
Il peut apprendre ainsi qu’un malade régulièrement marié
qui est atteint de blennorragie a eu des relations
extraconjugales. En contrepartie de ces droits tout à fait
exceptionnels, il est tenu au secret médical absolu. Ce n’est pas
une simple obligation morale mais une obligation légale. Ce
que le médecin apprend au sujet des affaires privées de son
patient dans l’exercice de sa profession, ne peut être divulgué
même devant un tribunal.
d) L’attitude altruiste et le désintéressement : ce que PARSONS
appelle orientation vers la collectivité. Le médecin doit faire
tout ce qui est possible pour promouvoir la guérison complète,
rapide et sans douleur de ses patients. Il doit placer le bien-
être du malade au-dessus de ses intérêts personnels.
Le motif du profit est exclu du rôle du médecin, ce qui
distingue très nettement la relation thérapeutique des relations
commerciales. Ce principe tend à protéger le malade contre une
éventuelle exploitation de son impuissance et son incompétence. Les
dispositions légales ont été d’ailleurs éditées à cet effet, un
médecin ne peut par exemple hériter d’un malade qu’il a soigné.
Ce que le malade attend du médecin varie un peu en
fonction de l’âge et des catégories socio- professionnelles. Les
commerçants tiennent plus que quiconque aux médecins privés ,
les employés et fonctionnaires aspirent encore plus que d’autres à
être écoutés, à pouvoir se confier. Pour les agriculteurs, le médecin
est un homme dévoué : les cadres attachent une plus grande

61
importance au savoir médical et au libre choix du médecin que leurs

concitoyens.
Mais le malade quel qu’il soit s’attend en général à quatre
choses de la part d’un médecin :
- Un examen physique sur lequel se fondera le diagnostic,
- Qu’il lui dise le nom de sa maladie,
- Une ordonnance lui indiquant la conduite à tenir,
- Eventuellement si cela est insuffisant, l’adresser à un
spécialiste qui dispose de connaissances techniques
supérieures, d’une autorité plus grande que celle de l’omni -
praticien.
e) La neutralité affective
Le médecin ne doit pas juger normalement son malade, il
ne punit pas. Si dans le cours des relations médecin-malade se
produit un transfert, le médecin doit être protégé émotionnellement
contre cette éventualité. S’il doit avoir une attitude « humaine »
envers le malade, il doit réserver et même refuser toutes relations
plus personnelles. La neutralité affective, si elle protège le médecin,
est aussi pour le malade une garantie technique. L’existence d’une
attitude émotionnelle du médecin envers le malade tend à interférer
avec la qualité de ses soins. C’est la raison pour laquelle le
médecin doit éviter de soigner les membres de sa famille.
Il est aussi possible d’étudier les conditions qui permettent
l’accord entre statut et rôle essentiellement de ce qu’on appelle la
communauté de culture médicale. C’est-à-dire de la similitude que
médecin et malade se font de la nature de la maladie et par
conséquent du déroulement de leur relation. En effet, dans une
société donnée, malades et médecins, profanes et spécialistes ont les
mêmes conceptions d’ensemble des maladies, de leurs causes et de
leur traitement. C’est cette communauté de culture médicale qui est

62
la condition qui permet l’adéquation des rôles et des statuts et la

satisfaction du malade.
A côté de cet aspect psychologique, social, entrent en jeu
des composantes psychologiques individuelles : d’une part les
attitudes et la personnalité du médecin qui vont infléchir son action
sur le malade (c’est ce que BALINT appelle « la fonction apostolique
du médecin »). La mission ou fonction apostolique signifie que
chaque médecin a une idée vague mais presque inébranlable du
comportement que doit adopter un patient lorsqu’il est malade. Tout
se passe comme si chaque médecin avait la connaissance révélée de
ce que les patients sont en droit ou non d’espérer, de ce qu’ils
doivent pouvoir supporter et en outre, comme s’il avait le devoir
sacré de convertir à sa foi tous les ignorants et tous les incroyants
parmi ses patients), d’autre part la naissance chez le malade d’un
certain type de liaison affective avec le médecin (c’est le problème
du transfert).
L’image traditionnelle du médecin est celle d’un personnage
entouré d’un certain prestige. Cette puissance du médecin offre
certains aspects particuliers. Tout d’abord, les parents eux-mêmes se
soumettent à son autorité et manifestent leur respect à son égard.
Il est l’oracle auquel il faut se concilier afin qu’il ne prononce pas de
sentence maléfique. En outre, certains actes du médecin sont
douloureux (piqûres, pansements) et néanmoins il faudra encore lui
dire merci. Le médecin est donc encore aussi un personnage
redoutable, paternel, si on entend paternel au sens patriarcal du
pater familias qui exerce la puissance et incarne la loi, qui exige et
interdit et qui en revanche sert de modèle pour devenir soi-même un
homme. C’est donc un père plus puissant que le père réel qui
apparaît à l’enfant d’autant que quand papa est malade, il doit lui-
même faire appel au médecin. C’est un père auquel il est bien

63
commode de s’identifier. La représentation que le malade se fait du

médecin est un écran sur lequel se projettent toute une série
d’images dont la discrimination n’est pas aisée.
Jusqu’à une époque récente, le prestige, la puissance du
médecin étaient plus manifestés que sa fonction de protection.
Mais il ressort d’une enquête menée récemment en
Amérique que le praticien n’est plus pour l’adulte cet intouchable
qu’il était jadis. On veut bien a priori reconnaître sa compétence et
son expérience mais on se réserve de les contester. On accepte de
voir en lui un homme instruit et expérimenté mais il est rare qu’on lui
témoigne des sentiments inspirés par la considération et le respect,
sentiments que jadis le titre de docteur suffisait à faire naître. Le
médecin a perdu une grande part de son autorité. Ce qui lui en
reste est attaché moins aux titres qu’il porte qu’à l’opinion plus ou
moins favorable que ses patients conçoivent de lui.
Le malade n’est plus un sujet qui accepte sans mot dire
tout ce qui lui est prescrit ou défendu. Il se fait de son cas une
certaine idée dont il discute volontiers avec son médecin et il pose
facilement des questions : il veut comprendre. Loin d’être docile il se
révèle fréquemment sceptique au sujet du diagnostic posé ou du
traitement prescrit. Il lui arrivera même de chercher à passer sur
l’opinion du médecin en revenant sur certains symptômes dont il lui
semblera qu’il n’a pas été tenu un compte suffisant. Il demandera au
besoin qu’on lui applique tel ou tel traitement dont il a entendu dire
du bien.
Tout cela est la conséquence de la large diffusion que
donnent une certaine presse et les moyens d’informations
audiovisuels aux sujets médicaux et à la diététique et aussi de
l’élévation du niveau culturel de la population. De plus en plus
d’enfants poursuivent des études secondaires ou supérieures et

64
l’écart existant entre le citoyen moyen et le médecin tend à diminuer.

Face à ce malade « averti », le médecin perd un peu de son prestige.
Il semble que d’autres facteurs encore interviennent pour
faire évoluer la représentation du médecin dans l’esprit de la
population générale qui tiennent à une certaine transformation du
monde d’exercice de la médecine.
La représentation du médecin que nous avons évoquée
plus haut est essentiellement celle du médecin exerçant une
activité libérale « en ville » qui est honoré directement par le malade,
ce qui correspond à l’exercice traditionnel de la médecine. Mais à
l’heure actuelle, la médecine salariée se développe de plus en plus.
Les médecins exerçant une activité uniquement libérale, sont de
moins en moins nombreux.
F. MARCHAND a poursuivi une enquête en 1970 près des
consultants de centres médico-sociaux. Il semble que le
développement de ces centres dans le monde moderne et la pratique
du « tiers-payant » s’accompagnent d’une évolution des idées tout au
moins que la représentation du médecin du centre est dans une
certaine catégorie de la société, différente de la représentation que
l’on se fait du « médecin de famille ».
La nature des relations telle qu’elle est alors vécue
semble aller dans le sens d’une « désacralisation ». La
simplification des rapports crée des liens de nature plus amicale.
Plus qu’un père craint et respecté, il semble que le médecin du
centre médico-social est vu comme un camarade à qui on peut parler
avec une certaine familiarité.
2.10. La consultation psychologique ou anamnèse
spéciale
« Quand le cœur est trop plein, il déborder par la bouche »
(ou du moins il devrait le faire). Proverbe chinois.

65
L’anamnèse est l’ensemble des renseignements recueillis

auprès d’un malade et de son entourage, relatifs à son histoire
personnelle et à sa maladie. L’anamnèse oriente le diagnostic et
souvent aussi l’attitude thérapeutique du médecin ou du psychologue.
En effet, l’organisation chronologique des éléments fournis par cette
enquête permet parfois à l’investigateur perspicace de découvrir des
relations causales entre certains faits.
a. Comment aborder un patient pour la première fois en
consultation ?
1) La signification du symptôme. Ce que le malade nous dit (ses
plaintes) est seulement un symptôme (signe) d’une problème
plus profond, que nous devons essayer de comprendre
progressivement.
2) Comment se déroule le premier : entretien :
 Recherche d’un diagnostic provisoire
 Soulagement du malade
 Etablissement de la confiance (transfert positif) entre le
malade et celui qui écoute.
Le but de ce premier entretien est de laisser parler le
malade et de l’écouter attentivement, mais sans poser de
questions systématiques. Les rares questions que l’on pourra poser
s’adresseront seulement à une bonne compréhension de l’histoire
du sujet. Celui-ci décrira, s’il le souhaite, tout ce qui lui « pèse » avec
les sensations et les idées qui le préoccupent. Ainsi, on parviendra à
soulager le malade, à le mettre en confiance et à avoir une première
orientation de diagnostic provisoire.
3) Notation des informations
On peut prendre un certain nombre des notes qui auront
comme première fonction, de rafraîchir la mémoire dans les
entretiens ultérieurs. Elles serviront à revoir le diagnostic posé

66
antérieurement, à le mettre en question et à reformuler le diagnostic

de base. Ces notes seront aussi utiles dans le cas de rédaction d’un
rapport.
Les notes seront précises et détaillées. On ne posera
presque aucune question, durant le premier entretien. Le premier
récit sert de tremplin aux entretiens ultérieurs, mais il faut pour
cela qu’il ait été spontané, et que les notes prises reproduisent
fidèlement les paroles (les notes exactes) prononcées par le malade.
Sur quoi doivent porter les entretiens ultérieurs ?
1) Données d’indentifications complètes, aux points de vue
administratifs, familial, professionnel, social et des problèmes
rencontrés ;
2) Investigation profonde du problème actuel :
- Examen du comportement actuel dans la consultation
- La mimique (expression physique par le visage surtout)
 hypermimies : mimiques exagérées
 hypomimies : mimiques pauvres
- Le langage
 Au point de vue débit :
 débit rapide et incohérent : possibilité de manie,
débilité
 débit lent, peu expressif : débilité, démence,
mélancolie, etc,…
 Au point de vue ton :
 ton monotone : mélancolie
 ton jovial : maniaque
- Attitude générale lors de la consultation (de l’entretien)
Avant toute interprétation d’un récit ou d’un
comportement, il est important de connaître, en grandes lignes, le
cadre socio-culturel du malade. Ce n’est qu’à travers ce cadre que

67
nous pouvons comprendre l’attitude du patient. En résumé, il faut

replacer l’attitude du sujet dans son cadre socio-culturel.
- Examen des activités psychiques basales actuelles :
 lucidité de la conscience et ses troubles
 désorientation spatio-temporelle
 trouble de mémoire
 trouble de l’humeur, de l’affectivité fondamentale
(excitation, dépression.
b. Examen du comportement social du sujet : individuel et
social
1° Aspect individuel du comportement
 Sa conduite alimentaire
Le problème de l’alimentation intéresse aussi bien
l’infirmier que le psychologue pour plusieurs raisons, dont la
principale est le retentissement sur le développement mental des
individus. Dans l’antiquité, déjà on établissait un lien entre les
habitudes alimentaires des populations et leur tempérament. Les
unes, qui se nourrissaient de laitage, sans consommer la chair de
leurs troupeaux (« les galactophages, d’après HOMERE), seraient
composées d’hommes justes et bons tandis que les autres,
carnivores, seraient cruelles et violentes.
Il a été établi que, en effet, des troubles mentaux, des
psychoses, pourraient être dus à des carences alimentaires et que
la sous-alimentation chronique est responsable du mauvais
développement intellectuel et moteur des enfants. Ces phénomènes
s’observent dans les couches pauvres de la population et à l’échelle
mondiale, dans tous les territoires d’Afrique et d’Asie surtout où
règne encore la faim.
Le fait de se nourrir est un moyen de se maintenir en vie.
Cette action est pleine de signification affective. Aussi le malade va-

68
t-il utiliser le langage nourriture pour exprimer quelque chose de

fondamental.
Exemple : le refus de l’alimentation peut être l’équivalent d’un
comportement suicidaire ou d’une mélancolie. C’est dans ce contexte
qu’il faut situer l’anorexie-mentale de la jeune fille après la puberté
entre 14 et 22 ans, jusque-là parfaitement bien portante. Les
circonstances de survenue sont diverses : réaction psychologique à
un événement traumatisant mais cependant banal (rupture
sentimentale, réflexion faite à propos du poids ou de l’apparence
physique, régime amaigrissant) mais aussi sans aucune raison
apparente. Trois symptômes caractérisent l’anorexie mentale :
- La restriction alimentaire partielle ou totale, masquée de
conduites de dissimilation.
- L’aménorrhée (Absence des règles en dehors de la grossesse
et chez une femme en âge d’être réglée.
- L’amaigrissement souvent dramatique
 La boulimie : dépendance et régression ou fixation
au stade oral. La boulimie est une faim excessive
accompagnant certaines maladies mentales et
parfois le diabète.
Ceci peut être l’indice d’une maladie mentale ou
neurologique.
 La potomanie : envie excessive de boire (de l’eau).
L’usage excessif des boissons alcoolisées est plutôt
une toxicomanie.
 Sa conduite sexuelle
En soi, les troubles du comportement sexuel ne sont pas
toujours significatifs. Ils peuvent apparaître à un âge donné
(l’enfance) et dans certains milieux. Ex : les Lesbianisme,

69
l’homosexualité peuvent apparaître pendant l’adolescence et dans

certains milieux comme les internats.
La frigidité féminine peut être le résultat du manque
d’expérience.
L’éjaculation précoce peut résulter d’une continence trop
prolongée. Ces déviations ne deviennent pathologiques que dans le
cas de fixation ou de régression répétée, c’est-à-dire si elles sont
constamment préférées à un comportement sexuel adulte normal.
Aussi disons-nous que le trouble du comportement sexuel n’est
généralement pas significatif en soi, mais un indice d’un trouble plus
large.
Voici quelques exemples de troubles du comportement sexuel :
 La masturbation (signe d’auto-érotisme) ;
 L’impuissance, souvent relative par épuisement, par peur
inconsciente ou par sentiment de culpabilité ;
 La frigidité, parfois partielle, signe d’inhibition du plaisir
sexuel, etc.
Il s’agit d’une impossibilité pour la femme d’éprouver des
sensations voluptueuses dans les rapports sexuels. Le trouble très
fréquent peut avoir des causes organiques locales ou plus souvent
psychologiques. Il peut être lié à la crainte de la grossesse, à la
maladresse du conjoint, mais aussi aux refus inconscients de la
condition féminine. Très souvent, la frigidité traduit un conflit
intérieur que l’exploration psychanalytique ; permet de préciser et de
résoudre.
 Le fétichisme : obtention de la satisfaction sexuelle à la
simple vue d’un objet ; exemple : sous-vêtement, soutien-
gorge.

70
 Le donjuanisme, qui est le contraire de l’inhibition

sexuelle : une personne va de partenaire en partenaire
sans être jamais satisfaite, etc.
 L’exhibitionnisme ou voyeurisme : obtention de la
satisfaction sexuelle par le fait de se montrer ou de voir,
par érotisation de la vue ;
 Le sadisme ou masochisme : obtention de la satisfaction
sexuelle par la souffrance infligée ou reçue, etc.
 Troubles du sommeil
Insomnies : certaines insomnies sont dues à des
phénomènes d’angoisse : mélancolie, dépression et même à des
phénomènes d’excitation maniaque par exemple.
2° Aspect social du comportement
Les relations que le sujet entretient avec son entourage
constituent l’aspect social de sa personnalité. Ces relations sont
d’une grande importance dans la formation de sa personnalité. C’est
pourquoi les comportements ci-dessous sont déterminés
socialement :
- hyper dépendance
- l’opposition conflictuelle
- la vie professionnelle et ses aspects sociaux
- les réactions anti- sociales telles que la délinquance
juvénile
Celle-ci peut résulter des carences de soins maternels, de
la séparation des parents, de l’abandon des enfants à eux - mêmes,
du milieu socio - culturel trop bas ou trop élevé des parents.
- L’acculturation (assimilation d’une culture étrangère) ;
Elle dénature les individualités. En effet, avec
l’acculturation, il y a dépersonnalisation. Celle-ci relève des conflits
intérieurs que l’individu ressent entre ce que lui dicte sa culture et ce

71
que lui apporte l’acculturation. Pour arriver à l’équilibre de la

personne, il faut que l’individu arrive à concilier les bienfaits de
l’enculturation (assimilation de se propre culture) et ceux de
l’acculturation.
2.11. Le comportement dans la maladie
2.11.1. L’entrée dans la maladie
La constance du milieu intérieur est préservée par des
mécanismes homéostatiques reliés à la circulation sanguine, à
l’exercice des fonctions de nutrition et à l’intervention des systèmes
nerveux et humoral. Dès qu’un déséquilibre trouble ces mécanismes
fonctionnels, l’organisme réagit par des efforts qui tendent à rétablir
l’équilibre dans une série d’activités positives dont le sujet devient
conscient.
Ces réactions sont des symptômes indicateurs qui traduisent
un état morbide significatif des troubles fonctionnels ou lésionnels qui
les déterminent. Ils sont subjectifs ou objectifs, ou ils appartiennent
aux deux catégories. Ils sont subjectifs lorsque le sujet les décrit lui-
même par exemple douleur, malaise, nausée, dégoût, sensibilité à la
pression, etc. Ils sont objectifs lorsqu’ils sont perçus par
l’observation ou décelés à l’aide des manifestations cliniques (pâleur,
œdème, toux, respiration difficile) ou à l’aide d’un instrument de
mesure.
Selon LERICHE, la maladie peut être définie de trois
manières :
1) Un certain état de corps
2) Une certaine interprétation du médecin
3) Un certain état de conscience du malade
La maladie est une altération dans la structure ou dans les
fonctions des organes. Toute maladie a un aspect psychologique :
l’individu se sent malade et en marge de la vie des autres hommes.

72
Ce caractère psychologique de la maladie comme le caractère de toute

maladie est celui d’une désadaptation. Dans les troubles
psychologiques, cette désadaptation peut être simplement ressentie
comme telle (névrose) ou, au contraire, elle peut être simplement réelle
et inconsciente (psychose). On ne parle guère « psychologique » mais
plutôt de « trouble psychologique » ou « de phénomène
pathologique ».
Le malade s’oppose à la santé qui est la vie dans le silence
des organes (LERICHE) et du point de vue psychologique, au bonheur,
à la participation totale de l’individu au monde et à la vie.
Sous l’angle psychologique, la maladie est perçue comme un
état négatif. Le diagnostic et le pronostic du médecin auront deux
fonctions contradictoires : ils sont un danger dans la mesure où ils
confirment l’état de maladie, ils sont un espoir car seul le médecin
est capable d’apporter une aide. Suivant la solution de ce conflit, le
malade acceptera ou refusera la possibilité d’entrer dans la maladie
c’est-à-dire viendra ou non consulter le médecin.
Mais, comment la maladie s’inscrit-elle dans la vie du
malade ?
La maladie constitue un stress dont la source réside à
l’intérieur des frontières corporelles de l’individu. Elle survient dans
un contexte social et affecte l’équilibre psycho-dynamique avec son
entourage.
Dans la vie quotidienne, l’homme joue des rôles divers. Il
sera plombier ou avocat, enseignant, étudiant, père de famille. Tomber
malade, c’est devoir suspendre ces rôles qui ont le mérite de situer le
client de façon rassurante dans la société.
Pour le patient, le critère principal de la maladie est
habituellement l’incapacité de répondre aux exigences du milieu.
Dans le rapport avec autrui, le malade se différencie du bien portant,

73
actif par son occupation. Diagnostic médical et arrêt de l’activité ont

des répercussions sociales, car l’individu devient un malade pour la
société.
Dans une perspective sociologique, on peut considérer la
maladie comme une forme de comportement déviant car le malade
ne peut plus faire face à ses obligations sociales et professionnelles.
Elle crée une situation nouvelle qui ne lui permet plus de vivre
comme avant. Le médecin doit l’aider à s’y adapter.
2.11.2. L’expérience de la douleur
Dans le milieu hospitalier, l’expérience de la douleur peut
être vécue de deux manières. Chez certains malades hospitalisés, la
présence d’autres malades qui souffrent comme eux ou plus qu’eux
contribue à l’atténuation ou à la relativisation de leur propre
souffrance. Le groupe des malades dans lequel on s’insère a dans ce
cas un effet thérapeutique. Chez d’autres par contre, le fait d’être
hospitalisé leur fait prendre conscience de la gravité de leur état. Par
conséquent, la douleur s’aggrave. Ce cas est le plus fréquent car,
l’hôpital est perçu par le malade qui y entre de façon ambivalente : à
la fois comme un lieu de guérison possible mais aussi et surtout
comme un signe de la gravité de sa maladie. A ce titre, l’hôpital peut
être considéré comme un milieu anxiogène.
« Transporté en milieu hospitalier, le malade d’aujourd’hui
ne s’appartient plus : son corps est pris en charge tel celui d’un
enfant ; à travers d’étranges parcours, il est ausculté 1, étudié,
mesuré, analysé. Les résultats semblent renseigner le corps médical,
mais celui-ci pratique la rétention de l’information recueillie ou ne
diffuse que d’anodines2 indications, si bien que l’angoisse du malade
croît à mesure qu’il imagine le pire, et qu’il se sent entièrement livré
1
Auscultation= Action d’écouter les bruits de l’intérieur du corps, soit par contact direct de l’oreille avec la
peau, soit par l’intermédiaire d’un stéthoscope
2
Anodin= bénin, inoffensif, sans danger
Exemple : une blessure anodine.
Se disait d’un remède symptomatique destiné à calmer la douleur.

74
à un ensemble dont les dimensions inhumaines ne lui échappent pas.

Les accusations fusent alors aisément, avec comme chef de file le
terme « manipulation » et toute la charge d’arbitraire et d’injustice
qu’il englobe. « Nous sommes des cobayes, des corps anonymes
livrés à l’expérimentation », entend-on parfois dans les hôpitaux
(LEGRAIN,M., Le corps humain, Ed. Le centurion, Paris 1978,pp.
200-201).
L’expérience de la douleur avec son cortège de sentiment
de morcellement du corps et d’angoisse fait prendre conscience au
malade de la fragilité et de la vulnérabilité de son corps, de son
existence. Et comme il ne peut rien faire face à cette fragilité, il se sent
impuissant.
2.11.3. Schéma topologique de l’entrée dans la maladie
BARKER a proposé deux schémas topologiques pour
représenter le comportement d’entrée dans la maladie. Le premier
schéma (fig.1) concerne le sujet ressentant une indisposition, et son
attitude vis – à- vis de la consultation.
h(2) DT(3)
S Fh(RS) Fdt(-DT) RS(5)
(+) + Personne ( +)
(1)Fh(-h) FDT(-M) M(4)
(-) (-) (-)
S= état de santé
h= état d’indisposition
DT= le diagnostic et le traitement
RS= le rétablissement de la santé
M= la maladie
Fh(-h)= Fuite d’indisposition
FH(+RS)= Force pour le rétablissement de la santé.

75
FDT(-DT)= Force qui correspond à la crainte du diagnostic et du

traitement.
FDT (-M)= Force pour la crainte de la maladie
Le deuxième schéma (fig.2.) représente le comportement du
malade vis-à-vis du diagnostic et du traitement. Cette représentation
schématique a le seul intérêt de mettre en évidence les forces
psychologiques en jeu.
FM(+RS) DT(2)
M Personne RS
(-) FDT(-DT) ( +)
(1) FM(-M) (-) (3)
FM(-M)= force ou désir de voir disparaître la maladie

FM(+RS)= force ou désir de rétablissement de la santé
FDT(-DT)= la crainte du diagnostic et du traitement
Dans le premier schéma, l’espace psychologique est découpé
en 5 régions : soit de gauche à droite l’état de santé (S) affecté d’une
valence positive, l’état d’indisposition (h), valence négative, le
diagnostic et le traitement (DT), valence négative, la maladie (M),
valence négative et le rétablissement de la santé (RS), valence positive.
La locomotion de la personne, qui dans le schéma se situe à la
jonction des régions h et DT sera déterminée par la résultante de 4
forces, 2 qui la poussent à accepter l’état de malade : FH(+RS) vers le
rétablissement de la santé, Fh(-h) fuite d’indisposition, et 2 qui la
poussent à refuser l’état de malade, FDT(-DT) qui correspond à la
crainte du diagnostic et du traitement et FDT(-M) qui correspond à la
crainte de la maladie.
Dans le deuxième schéma, l’espace psychologique est
découpé en 3 régions, l’état de maladie (M), valence négative, le
diagnostic et le traitement(DT), valence négative et le rétablissement
de la santé (RS), valence positive.

76
Les forces agissant sur la personne sont, d’une part le désir de

rétablissement de la santé : FM(+RS) et le désir de voir disparaître la
maladie : FM(-M), d’autre part la crainte du diagnostic et du
traitement : FDT(-DT).
2.11.4. La résistance à la maladie
a) Les motivations de la résistance
Elles peuvent être analysées sous 3 aspects principaux :
1°)La résistance à sa propre faiblesse :
L’acceptation de la maladie est, d’un certain point de vue, le
chemin qui mène vers la guérison. Résister à la maladie, c’est donc
en même temps se démontrer à soi - même sa propre force.
L’importance de ce mécanisme dépend du système des valeurs du
milieu auquel appartient le sujet. Plus un sujet a un statut élevé,
c’est-à-dire plus il assure des responsabilités, plus en moyenne sa
résistance à la maladie est forte.
Exemple : Président de la république, Père de famille. Cette
réaction dont la réalité statistique a été démontrée serait due au fait
que la maladie est perçue comme un signe de faiblesse, en
contradiction avec le rôle assumé.
2°) L’optimisme
Certains sujets refusent d’accepter la maladie parce qu’ils
surestiment la possibilité de guérir rapidement.
3°) La crainte du diagnostic et du traitement

L’acceptation de la maladie entraine celle de l’autorité du
médecin et celle du traitement qui sera immunisé. Alors le sujet
ressent une crainte de tout ce que cela peut représenter d’inconnu et
de menaçant.
N.B : D’autres facteurs interviennent dans la résistance à la maladie.
Par exemple : - L’adhésion à une secte religieuse

77
- Facteur économique, etc.

b) Les aspects de la résistance
La forme la plus typique de la résistance à la maladie est le
refus de consulter le médecin, lorsque le sujet ressent une
indisposition. La résistance à la maladie peut être consciente ou
inconsciente et peut être aussi rationnalisée par le malade. Elle peut
aussi entraîner le malade dans le refus ou la négligence en face des
prescriptions médicales.
2.11.5. L’Accueil à la maladie
Lorsque le sujet a finalement accepté la possibilité d’entrer
dans la maladie, il consulte le médecin. Le malade attend du médecin
qu’il le rassure et qu’il le soulage, cette double fonction appartenant
aussi bien au diagnostic qu’au traitement. D’une part, en effet, une
souffrancediagnostiquée est moins pénible qu’une souffrance dont on
ignore la cause, et d’autre part, le traitement, outre son action réelle,
rassure par son existence même. Une personne malade consultera le
médecin de son propre chef ou à la suite d’une intervention de la
famille. Lorsque les gens se rendent chez le médecin, ils cherchent à
obtenir trois sortes de renseignements :
1° La confirmation effective de la maladie ;
2° L’explication compréhensive des symptômes
3° L’assurance de recouvrer la santé ou la prédilection
des conséquences de la maladie.
a) Les offres du malade
En effet, selon BALINT, le malade offre ou propose diverses
maladies lors de la consultation et il continue à proposer des
nouvelles jusqu’à ce que survienne entre lui et le médecin un accord
au terme duquel l’une de ces maladies offertes est admise comme
justifiée par les deux parties. L’offre du malade est déterminée par son
éducation, sa situation sociale, ses peurs conscientes et

78
inconscientes, sa constitution physique, l’image qu’il se fait des

maladies, etc. Toutefois, et malgré ces limitations, il existe toujours
plusieurs offres ou propositions. L’un des effets secondaires le plus
important- sinon l’essentiel du remède « médecin » consiste dans sa
réponse aux offres du malade (BALINT).
b) Le rôle du médecin dans la définition de la maladie
Le problème ne se pose sur le plan psychologique que dans
les cas envisagés par BALINT, où les symptômes présentés par le
malade ne permettent pas un diagnostic. Or le rôle du médecin est
précisément de définir la maladie, de « l’organiser » dans la
terminologie de BALINT. Le diagnostic doit pour le malade précéder le
traitement.
Si le médecin propose un traitement sans porter un
diagnostic, le malade sera déçu et irrité. Si le médecin déclare au
malade qu’il ne découvre les signes d’aucune affection, le malentendu
sera encore plus grave. Le malade qui ressent une souffrance croit
que le médecin n’a pas été capable de découvrir sa maladie, et les
propos du médecin seront perçus comme une interdiction de continuer
à se plaindre.
Le malade aura en outre le sentiment qu’il doit lutter non
seulement contre son médecin mais contre le corps médical tout
entier pour faire reconnaître sa maladie.
c) La réaction du malade lorsque la maladie est définie
On possède peu de données objectives sur la fréquence
de différents types de réactions des malades devant l’annonce du
diagnostic part le médecin. WITT KOWER a questionner 785
tuberculeux sur leur réaction au diagnostic : 58% déclarent avoir
ressenti un choc émotionnel, 34% dirent qu’ils ont été peu touchés
émotionnellement ou sont restés calmes, 8% sont restés incrédules.

79
En effet, le mode de réaction à l’annonce du diagnostic

dépendra de nombreux facteurs, tenant à la nature du diagnostic
ou plus exactement à la représentation que se fait le sujet des
dangers que comporte sa maladie, qu’aux caractéristiques
psychologiques individuelles. Les éléments du comportement peuvent
être discutés sous 3 aspects : la dépendance, l’évasion, l’exaltation
du moi.
- La dépendance dans la maladie
« Quand le client demande les services des professionnels
de la santé, il assume un nouveau rôle, celui de malade » : Ce rôle a
des prérogatives et des désavantages. La communauté s’attend à ce
que le malade n’assume plus ses rôles sociaux et économiques. Le
client est souvent placé dans un état de dépendance dans le centre
de santé, en particulier au moment de l’admission lorsqu’il doit
prendre le lit immédiatement.
Le malade est faible, ce sont les autres qui doivent
s’occuper de lui. C’est au médecin qu’il attendra l’essentiel de cette
aide. Le malade se trouve donc dans une situation de dépendance.
Cette dépendance variera dans sa nature et dans son intensité en
fonction de la personnalité du malade, de celle du médecin et
suivant la nature de la maladie.
Certains sujets accepteront trop facilement cette
dépendance : « ceux qui souffrent de culpabilité inconsciente et qui
ont des tendances masochistes, sont prêts à accepter tout régime
ou tout mode de vie stricte, car la souffrance signifie un allègement
de leur culpabilité ».
Chez d’autres sujets, le danger sera inverse : « le médecin
doit rester sur ses gardes, car toute privation imposée à l’individu par
sa maladie peut être ressortie comme venant du médecin. De
nombreux patients éprouvent par exemple, le sentiment qu’il suffirait

80
que leur médecin soit un peu plus gentil et sympathique pour qu’il
leur permettre de boire davantage, de se coucher plus tard, de manger
ce qui leur plaît, de fumer plus de cigarettes, etc ».
Trois facteurs contribuent à la dépendance du patient. Premièrement,
il est en général affaibli physiquement : souvent, il n’a tout
simplement pas la force d’accomplir ses activités habituelles.
Deuxièmement, il se trouve dans une situation de tension
psychologique et il est moins en mesure d’affronter les situations.
Troisièmement, il se conforme aux attentes du personnel de soins en
vue d’avoir un comportement adéquat.
- L’évasion
Certaines maladies remplissent pour la malade une
fonction d’évasion, qui lui fournie un moyen efficace d’échapper à ses
difficultés. Certains auteurs ont pensé pouvoir caractériser les
maladies qui remplissaient cette fonction par les critères suivants
(BARKER) : les symptômes morbides sont exagérés et l’effet du
traitement minimisé par le malade : l’humeur du malade est
pessimiste : les symptômes sont variables. Quelques malades se
trouvent bien dans cette situation d’évasion ; ils s’y refugient et s’y
installent. Ces malades-là, inconsciemment ou non ne désirent pas
guérir parce que la maladie leur permet d’échapper à des charges
qu’entraîne toujours l’autonomie : ils ne sont plus obligés de gagner
leur vie, d’élever leurs enfants, d’essayer de résoudre des problèmes
personnels ou financiers. Cet état de démission diminue leurs
chances de rétablissement, ralentit la convalescence et retarde la
reprise de l’activité normale.
Sous l’angle de l’analyse psychologique, on peut envisager
l’évasion sous 3 aspects :
 La rétraction : elle est liée au rétrécissement de l’horizon du
malade ; à la rupture de beaucoup de ses liens avec le milieu.

81
Cette rétraction peut, chez certains sujets être accueillie

comme une occasion légitime d’éviter les contacts et les
situations difficiles.
 L’introversion : corrélativement avec la rétraction du monde
extérieur, se développe chez le malade un repliement sur soi-
même. Les intérêts du malade se localisent sur sa propre
personne, non seulement sur sa personne physique mais
également sur son psychisme. Chez certains sujets, chez ceux
particulièrement qui présentaient déjà une tendance à
l’introversion, cette orientation va s’accuser et le malade y
trouvera des satisfactions que, lorsqu’il était en bonne santé,
les nécessités de l’adaptation au réel l’empêcheraient de l’obtenir.
 La régression : la dépendance, en particulier vis-à-vis du
médecin, est un des aspects de la régression.
La régression s’accompagne de l’apparition de comportements
infantiles, dont certains sont imposés au malade : les soins de
toilette ou l’alimentation par exemple. Pour certains sujets,
cette régression constitue une évasion de leur situation
d’adulte qui était insupportable.
- L’exaltation du moi (surtout le narcissisme).
La maladie est perçue comme une atteinte à notre
narcissisme. Nous nous sentons comme un tout impérissable,
inviolable, important, capable et surtout digne d’être aimé.
« C’est un choc sérieux que de s’apercevoir soit brusquement, soit
progressivement, qu’à cause de la maladie notre corps (ou notre
esprit) est pour le moment incapable et peut-être ne sera plus jamais
pleinement capable de nous assurer que nos espoirs pourront encore
se réaliser dans quelconque avenir ». (BALINT). Cependant, la
maladie à son tour, peut aussi être une source de narcissisme.

82
Certains infirmes tirent parfois une satisfaction narcissique de

leur état.
CONCLUSION :
Il faut souligner qu’on ne possède que des indications
fragmentaires sur les réactions du malade à la maladie. Elle comporte
essentiellement 3 phases :
- La phase initiale ou transitoire pendant laquelle l’individu
passe graduellement (ou subitement) d’un état de santé à
un état de maladie. Pendant cette période, le client peut
ressentir de nombreux malaises, ce que SEYLE appelle
« couver une maladie ».
- La phase d’acceptation de la maladie lorsqu’un diagnostic
(définitif ou provisoire) a été établi et qu’un traitement a
débuté, le client commence à diriger son attention et son
énergie vers la maladie ; sa pression artérielle. Il attend
impatiemment les résultats des analyses et des
examens de laboratoire.
- La convalescence : pendant cette période, le client quitte
progressivement sa chambre pour reprendre pied dans
la vie de tous les jours. Ceci est à nouveau une période
de transition et pour plusieurs une période d’adaptation
difficile. L’irritabilité du convalescent est bien connue. Le
rôle du personnel infirmier et médical consiste à lui offrir
l’aide et les encouragements dont il a grand besoin
pendant cette période.
Toute une série de questions peuvent être soulevées
auxquelles, il est impossible, à l’état actuel de nos connaissances, de
donner des réponses précises. Quels sont les sujets qui résistent à la
maladie ? Quels sont ceux qui utilisent la maladie pour résoudre
leurs difficultés ? Quelles difficultés peuvent être résolues par la

83
maladie ? Sur le plan du comportement du médecin, des études

comme celle de BALINT aboutissent aussi à des interrogations. Nous
ignorons par exemple dans quelle mesure, la dépendance du malade
est souhaitable, et dans une large mesure comment favoriser ou au
contraire s’y opposer.
L’importance du problème souligne la nécessité des
recherches objectives dans un domaine encore peu exploré.
Avant de clore cette partie, trois questions essentielles
méritent d’être posées.
Faut-il :
- Toujours dire la vérité ?
- Ne jamais dire la vérité ?
- Ou adapterez-vous votre attitude aux circonstances ?
d) Faut-il dire à un malade qu’il est atteint de la maladie mortelle ?
Un très petit nombre de médecins seulement (1 sur 7) se
déclare partisan de la révélation systématique ; ils se font une
obligation morale, une position de principe ; les modalités de cette
révélation sont cependant nuancées, « il faut suggérer la vérité
mais ne pas supprimer l’espérance ».
Ces médecins considèrent que la révélation entraîne
souvent un apaisement et augmente l’estime et l’affection dans la
relation médecin-malade.
Un tiers des médecins interrogés refusent de révéler aux
malades leur mort prochaine car « la vérité totale est insoutenable au
plan physique et au plan morale . Cette révélation peut avoir des
effets néfastes, certains malades s’effondrent moralement, d’autres se
précipitent chez un charlatan…».
Toutefois, les quatre cinquième de ces médecins qui refusent la
vérité pour leurs malades la revendiquent pour eux-mêmes.

84
En 1976, le « Concours Médical » a publié les résultats

d’une enquête de 200 omnipraticiens.
58% disent presque toujours la vérité au malade
32% ne disent pas la vérité
En cas de risques opératoires, 79% informaient le malade de
ce risque contre 19% qui ne le font pas et 63% estiment qu’il faut
expliquer au malade la nature du risque encouru.
En cas de maladie irréversible et invalidante comme la
sclérose en plaques, 39% de médecins préviennent le malade alors
que 53% ne le préviennent pas.
Qui a tort ? Qui a raison ? Les arguments avancés par les
deux groupes se justifient. Des attitudes aussi tranchées ne sont-
elles pas en rapport étroit avec la psychologie du médecin ?
Nous sommes à travers le problème de la mort du malade
envoyé à notre propre mort ; inconsciemment nous nous sentons
visés professionnellement ; la mort du malade est souvent vécue par
le praticien comme un échec, une négation du sens même de son
activité, un ébranlement des fondements de sa vocation, donc des
problèmes essentiellement narcissiques.
Il convient de souligner ici que les données de l’enquête
lilloise reflètent la psychologie des médecins européens. Il en va
très différemment en outre – Atlantique où le médecin hésite
beaucoup moins à dire à un patient qu’il est atteint d’un cancer.
Il est bien difficile de réfléchir longuement à ce problème
lorsque nous sommes au chevet d’un malade condamné. Il paraît
plus aisé de le faire à froid en prenant un peu de recul.
J.C. SOURNIA constate à juste titre que « personne ne
nous a appris quel comportement adopter devant ces malades qui
habitent pendant des semaines et des mois aux faubourgs de la
mort, ces cardiaques en pleine décompensation dont chaque

85
respiration est une victoire inespérée, des cancéreux émaciés, ces

néphrotiques que les séances d’épuration améliorent chaque fois un
peu moins ; et d’ailleurs il n’existe sans doute pour nous aucun
comportement idéal qui conviendrait à tous les moribonds et à tous
les membres de leur famille ».
La moitié des praticiens du Nord ont déclaré adapter leur
attitude aux circonstances. Ils considèrent qu’il faut avant tout
informer la famille, et le cas échéant, le prêtre. Si de nombreux
malades déclarent qu’ils veulent savoir la vérité, c’est le plus
souvent pour être rassuré. Il faut estiment-ils « laisser des illusions
dans la mesure où celles-ci ne rapprochent pas l’échéance (par
l’imprudence du malade qui refuse une opération car il ignore son
état) et dans la mesure où elles ne compromettent pas les
responsabilités qu’il doit assumer ».
L’attitude de P.B. SCHNEIDER qui consiste à choisir la
vérité qui peut être la plus utile au patient nous paraît la plus sage.
Certains malades lutteront mieux contre la maladie et auront une
fin plus sereine s’ils connaissent qu’il s’agissait d’un ennemi défini.
D’autres au contraire, s’effondrent s’ils ont connaissance du
diagnostic et sombreront dans un état dépressif ou un
comportement régressif ou dépendant, le suicide étant au
demeurant très rare. L’expérience montre que la vérité est
généralement acceptée beaucoup plus courageusement qu’on ne le
pense. La plupart des malades ne se laissent pas tromper par les
phrases à double sens et l’incertitude dans laquelle on les laisse
alors qu’elle est plus pesante psychologiquement parlant que la vérité.
Mais, la vérité n’est pas bonne à dire en toutes
circonstances.
En rapportant les résultats d’une enquête poursuivie dans
ce sens auprès des malades. Madame LABALIE a justifié les

86
positions de sagesse et de prudence généralement observées par le

corps médical. Certains malades sont rendus sereins par le silence
du médecin qu’ils acceptent comme une protection. D’autres plus
agressifs cherchent cependant aussi la sécurité. Un malade n’a –t-il
pas dit : « Je veux que le médecin me dise la vérité, mais surtout
que cela ne soit pas grave » (XVIIième S. journée de la santé mentale).
Le sujet atteint d’une maladie mortelle est un être humain.
Il faut continuer le plus possible à le traiter en personne
responsable et non en objet.
e) Comment annoncer un diagnostic de maladie mortelle ?
Toute révélation brusque est évidemment exclue. Il faut
tâter le terrain avant de parler à un malade de la gravité de sa
maladie et du diagnostic et il ne faut pas être pressé. Plusieurs
consultations sont parfois nécessaires. On ne peut envisager qu’un
acheminement progressif vers la vérité qui permet la mise en place de
mécanisme de défense. Toutefois, si une intervention urgente s’avère
nécessaire, il faudra savoir agir rapidement. Il n’est pas bon non plus
d’attendre trop longtemps et d’annoncer le diagnostic alors que
d’autres mécanismes de défense sont déjà intervenus.
Le médecin de famille, de préférence, expliquera au malade
avec tact et sans ménager son temps en quoi sa maladie consiste, ce
qu’elle implique et surtout les traitements qu’on peut mettre en
œuvre pour essayer de l’enrayer.
Si le médecin décide de faire part d’un diagnostic de
cancer, il n’est pas inutile de préciser qu’à l’heure actuelle une
proportion non négligeable de cancers « guérissent », ce, d’autant
plus qu’en ce qui concerne le malade, il a été détecté au tout début de
son évolution. Il ne faut jamais supprimer l’espoir. Il n’est pas
souhaitable de chiffrer le pourcentage de guérisons car même si le
médecin le situe à 80%, un malade pessimiste pensera qu’il fait

87
partie des 20% restants. Le médecin doit aider le malade à accepter

cette maladie comme une réalité qui n’est ni drame ni une vérité
sans importance. Il y contribuera par son attitude ; s’il a l’air de
prendre les choses à la légère, le malade se croira incompris et s’il
paraît effondré, il augmentera l’angoisse de son patient.
Le médecin pèsera ses mots ; il convient d’éviter un jargon technique
souvent source d’angoisse et d’insister sur les fonctions qui sont
encore présentes bien plus que sur les incapacités et les fonctions
déficientes. Le médecin est là pour soutenir la partie saine
somatiquement et psychiquement et non pour s’apitoyer avec le
patient sur ce qui est détruit. Il faut aussi laisser parler le malade et
répondre à ses questions.
Il n’est pas souhaitable d’annoncer cette vérité dramatique
en milieu hospitalier en raison de l’isolement affectif du malade et du
caractère trop souvent impersonnel et technique de sa relation avec
les médecins qui l’ont en charge. Dans ce cadre, il faut veiller à ce
que le malade ne l’apprenne pas par hasard du fait d’une imprudence
verbale du personnel si le médecin ne lui en a pas parlé.
f) Conséquence de la révélation
Très souvent, la révélation de son état n’est pas un
grand choc pour le malade ; ce n’est pas une surprise et en face
de la vérité, il cesse d’éprouver l’angoisse qu’engendre une situation
ambigüe.
Mais il arrive que la malade, s’il est consulté au tout
début de l’affection, ne pense pas du tout être atteint d’une maladie
létale.
A ITKEN-SWAN et all. ont fait une enquête en Angleterre sur
231 cancéreux présentant des lésions curables (peau, utérus, sein).
Un mois, puis 1 à 2 ans après, on les a interrogés sur leurs réactions
à l’annonce du diagnostic :66% ont approuvé le fait d’avoir été

88
renseignés, 7% surtout des femmes ont reproché au corps médical sa

brutalité et 19% niaient avoir été informés.
La difficulté qui persiste est que le jeune infirmier est
septique sur sa capacité de donner de l’espoir aux mourants dont il
a la charge. « Comment puis-je donner de l’espoir à mes malades
quand leur état est désespéré ? »
Mais en réalité, il ne s’agit pas de donner de l’espoir ce qui serait
abusif et de plus, ce ne pourrait être que la projection sur le malade de
l’espoir du soignant. Il s’agit plutôt d’aider le malade à dire ce
qu’il espère, ce qui il attend, ce qui est important pour lui.
Le cheminement de cet espoir, vécu par le malade gravement
atteint est de plus modeste : le malade espère d’abord que les
médecins se trompent, qu’une erreur a été commise. Se trouvant dans
une situation désespérée et irréversible ; l’espoir du malade est
désormais d’un autre ordre : ce peut être une espérance religieuse, ce
peut être l’espoir de revoir des êtres chers depuis longtemps
disparus.
Les stades du mourir
Il n’est pas abusif d’essayer de décrire le cheminement du
malade qui s’approche de sa mort. Sans doute aucun ne se
conforme exactement au schéma que l’expérience conduit à dégager,
mais avec des variantes qui tiennent à son caractère, à son
histoire et à ses aspirations, chacun passe de quelque façon par les
stades dont il convient maintenant de faire état.
KUBLER ELISABETH ROSS (a étudié la psychologie du
malade condamné à l’hôpital de Chicago) décrit 5 étapes du deuil et de
l’approche de la mort.
Le choc, la dénégation (refus), la révolte, la dépression et
l’acceptation. Ce sont des étapes émotionnelles différentes qui
peuvent éventuellement se chevaucher. Dans le processus normal, la

89
première étape est une étape de refus, la dernière est une étape
d’acceptation, et les autres varient considérablement. Ce qui est
remarquable, c’est que ces différents stades reproduisent, d’une
manière satisfaisante l’attitude fondamentale de la personne humaine
brutalement confrontée avec toute vérité essentielle à sa vie.
L’approche de notre mort nous interpelle d’une façon définitive et
radicale certes, mais analogue à toutes les interpellations
fondamentales qui jalonnent notre vie. Face à une nouvelle
accablante, à une remise en cause importante, à un événement
traumatisant, chacun de nous tend à réagir suivant ce même schéma :
on subit un choc, on refuse d’y croire (attitude de dénégation), on
réagit avec colère, on cède à l’abattement (dépression) ; enfin, on
accepte ce qui s’impose à nous (résignation).
1. Le choc :
Apprendre que l’on est atteint d’une maladie grave, contre
laquelle la médecine ne peut rien, constitue un choc dont il est
difficile de se représenter la force. Sous ce coup, la personne reste
très hébétée. Elle refuse la gravité de la maladie, atténuant ainsi
l’impact. De ce fait, elle ne peut encore envisager les problèmes liés
à sa maladie, par exemple, avoir une prothèse à la suite d’une
amputation de la jambe.
2. Le refus
D’où une attitude de refus : « je n’y crois pas », « ce n’est
pas possible », « Non, pas moi». Le malade ne veut pas entendre
parce qu’il ne peut pas entendre. La personne se dit « ceci ne peut
m’arriver » ou il doit y avoir une erreur de diagnostic. Par un
mécanisme de défense protecteur, le malade évite d’avoir à
reconnaître ce que, pourtant, il sait désormais. Toute une série de
raisons qu’il se donne tendent à la persuader qu’il ne peut s’agir de
lui ; que le médecin s’est trompé, que les examens de laboratoire n’ont

90
pas été faits sérieusement… qu’il lui faut aller consulter d’autres
médecins.7
3. La révolte
Pour sortir vraiment de la dénégation de ce système de
protection fissuré auquel, bientôt, il ne croit pas, le malade a besoin
d’exprimer toute son agressivité. Cette seconde étape de colère et
d’agressivité se vit de plusieurs façons. La colère est projetée dans
toutes les directions : personnel soignant, famille et amis. La
question qui sous- entend cette colère est : « Pourquoi moi ? «. La
maladie l’agresse, mais aussi ceux qui l’ont découverte, ceux sans
lesquels peut-être, elle n’existerait pas.
4. La dépression
Dans cette étape, l’individu fait face au chagrin de ce qui
arrive et des privations consécutives. Cette dépression peut s’exprimer
très librement ou être silencieuse. Il y a 2 moments dans ce stade de
dépression. Un état plaintif d’abord : le mourant déplore tout ce qu’il
va perdre ; puis il entre dans une longue phase de silence, tout
replié sur son deuil.
Le rôle du soignant consiste alors à respecter ce silence.
L’infirmier peut aider à traverser cette étape en assurant une présence
sympathique et en écoutant le client lorsqu’il désire parler. Les
moyens de communication non verbale sont ici très appropriés ;
s’asseoir calmement auprès du malade, sans parler, en lui prenant
la main ou en lui touchant le bras témoigne de la sollicitude et de la
tendresse.
5. L’acceptation
L’acceptation se développe graduellement face aux
changements de l’image corporelle ou des circonstances de la vie.
L’accès à ce stade s’opère le plus souvent d’une manière très
silencieuse. Acceptation qui peut être beaucoup plus de la

91
résignation. En ce sens que le mourant, quand il s’engage

paisiblement dans l’évaluation de sa vie se livre à tout un travail de
réintégration qui représente toute une activité psychique. Cette
dernière étape est généralement lente à réaliser, le soutien et l’aide
de l’infirmier sont essentiels pour arriver à un certain apaisement.

92
CHAPITRE III : PROBLEMES RELEVANT DE LA PSYCHOLOGIE

MEDICALE
3.1. L’effet PLACEBO
Un des aspects psychologiques les plus importants de la
thérapeutique médicamenteuse est constitué par l’effet placebo. On
désigne sous ce terme des modifications objectives ou subjectives de
l’état d’un sujet auquel a été administré en milieu médical, un corps
sans action pharmacodynamique propre. Il s’agit en fait d’une
substance sans effet chimique que l’on applique à un patient au lieu
d’un médicament, en vue d’apprécier l’efficacité véritable de celui-ci ou
d’examiner dans quelle mesure les troubles dont se plaint le sujet
pourraient être d’origine psychique. « Ce n’est pas votre main qui
guérit, mais c’est la manière dont vous l’étendez vers le malade qui
aide ce dernier à guérir ».
« Quand la cause de la maladie est psychologique, même un ‘‘Placebo’’
peut parfois améliorer l’état du malade. Le terme Placebo (futur du
verbe Placere : je plairai) a été employé dans les pays de langue
anglaise depuis le 18èmesiècle pour désigner un médicament sans
action réelle, que le médecin donne au malade pour lui plaire. En
fait, son étude scientifique date du début du 20 ième siècle, et n’a été
possible que grâce au développement de la pharmacologie et des
méthodes statistiques. Le premier travail utilisant un placebo date
de 1916 : MACHT, pour étudier l’effet analgésique de la morphine,
utilise comme contrôle un Placebo constitué par du Sérum
physiologique. Le premier article consacré uniquement à la
signification psychologique du placebo paraît en 1945. Depuis cette
date, l’importance du problème a été bien mise en évidence.
Lorsqu’on administre un placebo à des malades, on peut
observer des modifications de leur état,c’est-à-dire un effet placebo.
On dit que ces malades sont sensibles au Placebo (placebo reactors).

93
Certains sujets, par contre voient cet état non modifié : ils sont
appelés non sensibles au placebo (non placebo reactors).
3.1.1. Les facteurs de l’effet placebo
- La maladie comme facteur de l’effet placebo.
Dans une statistique rassemblant les résultats de 96
études portant sur 14.000 malades, HAAS, FINK et HARTEEL DER
ont constaté que le pourcentage moyen d’améliorations après
administration d’une substance inerte était de l’ordre de 33%. Le
chiffre de 33% est une valeur moyenne, autour de laquelle oscillent
les chiffres observés en fonction du symptôme et de la maladie
considérée. Le même symptôme a en effet une sensibilité très
différente suivant les symptômes dans lesquels il est observé. Ainsi
pour la douleur, il existe 62% de sujets sensibles au Placebo s’il
s’agit de céphalées non migraineuses, 32% s’il s’agit de
migraineuses, 28% s’il s’agit de douleurs d’autre origine.
- Le malade comme facteur de l’effet placebo
Deux problèmes connexes doivent être discutés de ce point
de vue. Existe-t- il une disposition du malade à réagir au placebo,
c’est-à-dire qu’un sujet qui se montre sensible dans une situation
donnée, sera-t-il également sensible dans une autre situation ? S’il
existe effectivement une disposition générale à la réaction au
Placebo, à quelles caractéristiques de la personnalité est-elle
associé ?
La première question n’a pas été tranchée de manière
définitive, Récemment WOLFT, et all ont montré que la variabilité
inter- individuelle dans la réactivité était aussi grande que la
variabilité intra-individuelle.
Il semble cependant qu’il soit possible de distinguer avec
une certaine probabilité les sujets qui réagissent vraisemblablement
au placebo. Les travaux de LASAGNA, VON FELSINGER et BEECHER,

94
ceux de TROUTON et ceux de DELAY et PICHOT ont montré qu’il

était possible de mettre en évidence des différences statistiquement
significatives entre un groupe de sujets qui réagissent au placebo et
un groupe de sujets qui ne réagissent pas.
Ces différences ressortent à la fois de l’examen clinique et
de l’exploitation la personnalité par le test de R. RORSHARCH et par
un questionnaire de personnalité. D’une manière générale, les
premiers sont plus extravertis, plus anxieux et plus dépendants. Sur le
plan social, ils sont conservateurs et coopérants avec le personnel
médical et infirmier. Il est également possible de caractériser les
sujets qui ont tendance aux réactions négatives au placebo (c’est-à-
dire ressentir des effets secondaires). Ces sujets sont méfiants, rigides
et présentant une anxiété se manifestant essentiellement dans des
symptômes somatiques.
- Le Placebo comme facteur de l’effet placebo
La présentation, la voie d’introduction dans l’organisme, le
mode d’administration jouent un rôle dans la production de l’effet
placebo. D’une manière générale, le placebo paraît avoir une activité
décroissante pour les présentations suivantes : injections, dragées
(mettre une couche de sucre sur un comprimé), comprimées,
suppositoires. Les placebos colorés sont plus actifs que les placebos
incolores, ceux de goût amer que ceux sans saveur.
- Le médecin comme facteur de l’effet placebo
La situation correspondant à l’effet placebo comprend 4
éléments, le malade, sa maladie, le placebo et le médecin qui
l’administre. L’effet placebo dépend en grande partie de l’attitude du
médecin. Si celui-ci est persuadé de l’efficacité thérapeutique du
produit qu’il administre, l’effet placebo sera beaucoup plus marqué
que s’il sait qu’il s’agit d’un corps inactif. Cette différence ne
provient pas seulement des communications verbales entre médecin

95
et malade. Même si le médecin administre le placebo en le

présentant au malade comme une drogue active, l’effet sera moins
grand si le médecin est averti de la nature de ce qu’il donne. Cette
connaissance modifiera inconsciemment son comportement, et cette
modification s’exprimera, si non dans le contenu de son langage à
l’égard du malade, mais dans son attitude. C’est la raison pour
laquelle on emploie, dans l’étude de l’action des médicaments, la
méthode doublement aveugle (double blind). Les Groupes de
malades, appariés, reçoivent l’un le médicament dont l’on veut tester
l’action, l’autre un placebo. Tous les malades croient qu’ils reçoivent
un médicament actif (ils sont « aveugles ») et le médecin qui
administre les produits ignore lequel de deux est le placebo (il est
également « Aveugle »).
En somme, le praticien, le médecin incarne aux yeux du
malade, celui qui est susceptible d’apporter une aide, de le soulager,
de le guérir parce qu’il est porteur de connaissance scientifique, mais
aussi parce qu’il rassure, réconforte, « désangoisse ».
Pour de nombreux malades, la seule présence du
médecin est un gage de guérison. Il est souvent ressenti comme
doué d’une puissance magique, mystérieuse. On voit des douleurs
s’atténuer, momentanément du moins, à la seule idée que le docteur
va arriver. Cela montre bien l’importance de l’action psychologique du
médecin. Les médecins savent aussi que la prescription d’un placebo
chez certains malades est suivie de guérisons spectaculaires.
Certains patients vont jusqu’à dire qu’ils ont été guéris
dès l’instant qu’ils ont avalé la première pilule. L’action chimique de
la substance ingérée ne peut être responsable de cette guérison et
l’action thérapeutique ne peut être attribuée qu’à des facteurs
psychologiques. C’est dans ce contexte que BALINT affirme que le

96
médicament le plus utilisé en médecine générale est le médecin lui-

même.
Aspects psychologiques de la prescription médicamenteuse
Les consultations qui ne se terminent pas par la remise
au malade d’une ordonnance avec prescription des médicaments sont
d’habitude déconsidérées. La plupart des malades dont d’autant plus
satisfaits de leur médecin que l’ordonnance est plus longue. Les
médicaments chers sont investis d’un pouvoir thérapeutique
supérieur aux autres. On trouve volontiers 4 ou 5 médicaments,
parfois davantage sur la même ordonnance.
L’ordonnance est la conclusion habituelle du rituel de la
consultation. C’est ce que le consulté attend en allant voir un
médecin.
La prescription médicamenteuse est un acte complexe dont
un versant est biologique dans le sens de pharmacodynamique et de
la physiopathologie et d’autre versant psychologique. Le médecin
exerce souvent un effet sur son malade par le seul fait qu’il donne
un médicament.
3.1.2. Bases théoriques de l’effet placebo
Il existe de nombreuses théories explicatives de l’effet
placebo. La plus simple et la plus répandue le rattache à la
suggestion exercée par le médecin sur le malade. Il s’agit d’un aspect
particulier de la suggestion du prestige. Il n’existe pas à l’heure
actuelle de preuve concluante qu’il s’agit là du facteur principal.
L’effet placebo se produit dans la situation particulière constituée
par le couple médecin-malade. Il est donc possible de l’envisager
comme un effet du transfert psychothérapeutique.
En effet, à l’heure actuelle, les études expérimentales
tendent à mettre en premier plan le rôle du conditionnement.
L’effet placebo est relié directement à l’attente du malade.

97
L’ensemble médecin-placebo constitue le signe déclenchant le réflexe

conditionnel. Dans la situation thérapeutique usuelle, le malade est
conditionné à réagir au placebo (le signal) par une amélioration de
son état (par exemple une diminution de ses douleurs). Le type de
réponse à l’administration de placebo (réaction positive ou négative,
absence de réaction) dépendant de l’attente du malade, celle-ci elle-
même déterminée par l’attitude du médecin et son action sur le
malade.
3.2. Transfert (projection)
La projection est un transfert psychologique des
sentiments. Acte inconscient par lequel, au cours de la
psychanalyse, le malade reporte sur l’infirmier ou le médecin des
sentiments d’affection ou d’hostilité qu’il a éprouvés auparavant
(notamment dans son enfance pour ses parents). L’interprétation de
ce transfert par le médecin permet de résoudre certains conflits
psychologiques. La psychothérapie d’inspiration psychanalytique fait
de la relation médecin-malade un des principaux ressorts
thérapeutiques sur un mode entièrement original.
En effet, la personne du thérapeute s’estompe pour laisser
apparaître, comme sur un écran, d’autres personnages qui avaient
anciennement tenu dans la vie affective du patient une place du
premier plan, et une sorte de va- et –vient s’établit entre les
personnages du passé et le personnage actuel sur lequel sont
transférés le sentiments jadis inspirés par les précédents.
Au cours d’une cure psychanalytique, le transfert est le
phénomène par lequel, le patient concentre provisoirement sur la
personne du psychanalyste ses tendances et ses complexes en voie
de disparition. Le transfert négatif désigne l’ensemble des sentiments
hostiles à l’égard de l’analyste ( il projette sur lui tous les défauts
qu’il trouve en lui-même) ; le transfert positif recouvre l’ensemble

98
des sentiments favorables (par exemple, un individu qui rêvait d’être

un génie « transférera » cette qualité sur le psychanalyste). Le
contre-transfert désigne l’ensemble des sentiments que, malgré son
désir d’objectivité, le psychanalyste éprouve à l’égard de son
patient.
Il réactualise ainsi un passé mouvant avec lequel il
rétablit en quelque manière la communication par l’intermédiaire du
psychanalyste qui, par là, se trouve lui-même en communication
intime, à la fois avec le patient et ses fantômes. L’individu trop
enfermé dans son autisme pour être accessible à ce problème de
transfert ne donne guère de chance au thérapeute de mener à bien
son entreprise, puisque le drame psychique se déroule dès lors en
dehors de lui.
Exemple : Un exemple nous fera comprendre cette notion.
Un malade vivant dans une situation de haine ou d’amour envers
les siens, éprouve envers ces derniers du mépris ou de l’attachement.
Mais il a peur d’exprimer cette haine ou cet amour afin de ne pas
courir les risques d’être surpris avec une mauvaise intention ou
d’être maudit. Il y a donc refoulement de cette haine ou de cet
amour (interdit) dans l’inconscient. Arrivé à l’hôpital, le malade, selon
la personnalité que reflète l’infirmier ou le médecin transpose cette
haine ou cet amour refoulé par lui. On observera donc souvent des
réactions de haine ou d’amour, du malade vis-à-vis de telle ou telle
personne qui le soigne. Si ce transfert s’articule sur l’amour ; nous
parlerons d’un transfert positif ; dans le cas contraire, nous
assisterons à un transfert négatif. Le transfert est un élément
important. Il nous ouvre un peu la porte de l’inconscient du
malade et nous permet de voir l’origine de certaines névroses.
L’essentiel dans ce cas est que l’infirmier obtienne du malade un

99
transfert positif. Ce dernier conduit à un certain soulagement du

malade.
On ne saurait, à propos du transfert, employer le terme de
« sympathie » pour désigner la relation psychanalytique entre celui qui
soigne et celui qui est soigné. BELA GRUMBERGER a employé le
terme d’ « empathie » qui correspond davantage à la réserve incluse
dans l’’attitude de « neutralité bienveillante » recommandée au
psychanalyste. La sympathie de celui- ci pour son patient existe
souvent, mais elle est du domaine du « contre-transfert » c’est-à-dire
de l’affectivité propre du thérapeute qui doit en garder le contrôle
pour qu’elle ne joue pas un rôle perturbateur dans l’analyse qui se
doit d’être aussi objective, aussi neutre « que possible » ; comme doit
l’être l’attitude du chirurgien pendant qu’il opère car une émotion
trop personnelle ne pourrait que faire dangereusement trembler sa
main.
3.3. La psychothérapie.
a. La relation d’aide ou relation psychothérapeutique
La relation d’aide est une relation dans laquelle l’aidé
apporte à l’aidant ses problèmes psychologiques et/ou organiques
afin que celui-ci l’aide à trouver des solutions appropriées. Cette
relation va s’établir entre le médecin et son malade, entre l’infirmier et
son malade, entre le psychologue et son malade , entre deux amis,…
bref entre deux personnes qui se proposent de développer
l’exploration et la compréhension d’une question ou d’un problème
que l’une d’elle (l’aidé) vit ou rencontre dans sa vie. Lorsque le
patient pénètre dans le cabinet du psychothérapeute, il apporte avec
lui un état psychologique particulier ; une certaine attente d’aide pour
résoudre ses difficultés, ou au contraire une méfiance voire une
hostilité, une angoisse manifeste ou une attitude de
dédramatisation.

100
Le moyen psychologique utilisé dans cette relation pour

aider la personne qui présente un problème, c’est le dialogue. De ce
fait, la relation est dite aussi psychothérapeutique.
Il existe aujourd’hui une demande croissante d’aide à
caractère psychologique spécifique que l’on désigne sous le nom de
psychothérapie. Elle est définie comme toute méthode de
traitement des désordres psychiques ou corporels utilisant des
moyens psychologiques et d’une manière plus précise la relation du
thérapeute et du malade.
Si l’on admet que la cause première de certains désordres
corporels, émotionnels est psychique, c’est la psychothérapie qui
constitue leur traitement essentiel. La psychothérapie du groupe par
exemple consiste en une réunion entre un médecin et plusieurs
malades mentaux où chacun expose librement ses problèmes.
Exemple : La préparation des femmes enceintes à
« l’accouchement sans douleur »
La multiplicité et la spécificité des problèmes par les patients font
varier les objectifs thérapeutiques. Il est possible d’extraire quelques
thèmes généraux sur lesquels on greffera plus aisément la demande
de chaque patient.
KANFER et GOLDSTEIN (1975) définissent cinq buts
thérapeutiques fondamentaux qui se dégagent de la diversité des
problèmes posés au praticien :
- Réduire la souffrance liée aux phénomènes subjectifs ou
objectifs des émotions ;
- Obtenir un changement dans un problème comportemental
particulier,
- Changer « le mode de vie » du patient non seulement par
une modification de ses comportements mais également en
agissant sur les contingences de son environnement ;

101
- Modifier les distorsions cognitives que le sujet peut avoir de

lui-même ou des autres ;
- L’aider à comprendre les motifs de ses difficultés et des
perturbations émotionnelles qui les accompagnent ;
Eventuellement, traiter les symptômes fonctionnels et
somatiques ou l’intervention des facteurs psychologiques est
clairement miseen évidence.
b. La connaissance du patient
Connaitre un patient ne signifie pas simplement obtenir de
lui ou d’autres sources, des informations à propos de ses symptômes,
un relevé de ses conditions de vie. Connaitre un patient, c’est aussi
accéder au vécu émotionnel dans lequel se déroule cet ensemble des
faits et des situations.
L’école de CARL ROGERS a spécialement étudié ces
comportements du thérapeute qu’elle a regroupés sous le terme
générique d’empathie. L’empathie ne requiert pas du thérapeute une
participation aux émotions de son patient (celle-ci est mieux
représentée par le terme sympathie). L’empathie implique au minimum
de la part du thérapeute une volonté de comprendre les difficultés
dans lesquelles se débat son patient à partir des troubles du
comportement qu’il exprime. Le thérapeute tente, à travers les
informations qui lui sont fournies, d’exprimer ou d’aider le patient à
exprimer ses sentiments d’une manière qui dépasse souvent les
possibilités de verbalisation auxquelles le sujet peut accéder
spontanément. L’empathie permet au patient ainsi qu’à son thérapeute
de construire une sorte de connivence dans laquelle le patient perçoit
clairement que le thérapeute a compris son problème et sa détresse. La
majorité des clients réclame des services plus accessibles, mieux
coordonnés, plus d’information au sujet de leur maladie et des soins

102
reçus, plus de participation aux traitements et un service plus

personnalisé.
Néanmoins, dans la pratique médicale courante, tout
médecin exerce en fait une action psychothérapeutique, souvent
d’ailleurs inconsciente : c’est ce que BALINT appelle « le remède
médecin ». Cette psychothérapie est généralement appelée de soutien.
Ses éléments sont essentiellement le fait que le médecin donne au
malade la possibilité de s’exprimer dans une atmosphère de
compréhension.
Dans les années récentes, de nombreuses études ont été
faites pour déterminer, dans le cadre des théories psychologiques
générales, le mode d’action de la psychothérapie. On a souligné
(APPEL) que la plupart des méthodes psychothérapeutiques avaient en
commun certains éléments fondamentaux :
- La confiance dans une personne (le médecin ou l’infirmier)
qui apporte l’aide ;
- L’atmosphère de compréhension ;
- La possibilité d’expression des problèmes ;
- La possibilité d’abréaction de pulsions dans le langage
(abréaction = décharge émotionnelle intériorisant et
soulageant un refoulement affectif, un traumatisme,…
catharsis);
- La mise en question de l’image de soi.
Les tentatives récentes pour expliquer la guérison
psychothérapeutique en fonction de ces éléments utilisent d’une part,
la théorie de l’apprentissage, d’autre part la notion de rôle et statut
dans un groupe (la paire médecin –malade). Bien qu’elles ne soient pas
encore définitivement établies, elles tendent à considérer le processus
psychothérapeutique comme un apprentissage qui permet au malade
de résoudre ses problèmes en utilisant les symboles du langage, en

103
présence du médecin, le résultat final étant une modification des

attitudes envers soi–même et envers le monde extérieur.
c. Sortes de psychothérapie
On distingue selon leur mode d’action, trois grandes
catégories :
1° Celles qui sont fondées sur la suggestion (persuasion, direction
morale).
2° Celles qui reposent sur la catharsis. Ce mot fut initialement
employé par ARISTOTE dans sa poétique pour définir l’effet bienfaisant
de la représentation dramatique sur les assistants. Ce terme tel qu’il
est utilisé par FREUD et BREUER désigne l’effet salutaire provoqué
par le rappel à la conscience d’un souvenir à forte charge émotionnelle
jusque-là refoulé. Toute catharsis s’accompagne d’une abréaction. Il
s’agit d’une réaction humaine qui consiste à se libérer d’une émotion, à
la raconter afin de se délester d’un trouble personnel qui, sinon
pourrait être durable et finir par rompre l’équilibre de la personnalité.
Cette réaction différée de l’organisme, la réapparition à la conscience
de lointains souvenirs refoulés jusque-là bloqués ou refoulés est
toujours accompagnée de l’extériorisation émotionnelle, verbale ou
gestuelle des sentiments correspondants et constitue une véritable
libération de l’individu.
3° Celles qui permettent au patient de modifier sa personnalité, en
analysant ses conflits profonds, en intégrant dans sa conscience des
effets inconscients et en modifiant ses mécanismes de défense. Le type
de ces psychothérapies en profondeur est la psychanalyse, réservée à
certains cas particuliers. La psychothérapie repose sur la confiance
du malade dans le traitement et la personne du thérapeute, sur le lien
de compréhension réciproque du malade qui s’établit entre eux et
grâce auquel le patient peut exprimer ses problèmes librement, sans

104
crainte d’être mal jugé, libérer ses pulsions, et remettre en question

l’image qu’il se faisait de lui-même.
Ce n’est pas en effet par leur objet qu’on peut les définir
mais par l’instrument dont elles se servent, et cet instrument, c’est
l’esprit. Mais il y a l’esprit de celui qui soigne et de celui qui est
soigné. Ni l’un ni l’autre ne sont des réalités simples et c’est entre ces
deux réalités complexes que se joue le plus souvent la subtile partie
thérapeutique. Toutefois, l’importance thérapeute-malade ne doit pas
faire oublier qu’à côté de l’élément relationnel, il existe un élément
émotionnel. Les psychothérapeutes selon les techniques interviennent
en personnes distinctes de personnes qu’ils soignent. En d’autres
termes, il peut y avoir une action de l’esprit d’un personnage inducteur
sur l’esprit d’un personnage induit, ou bien une communication à
double sens avec une sorte d’interpénétrations de deux psychismes.
3. 4. L’entretien
L’expression « entretien psychologique » peut s’entendre
dans deux sens différents :
- En premier lieu, il s’agit de l’entretien mené pour viser des
buts divers (vendre, juger, guérir) suivant certaines règles
et en tenant compte des facteurs psychologiques de la
situation ;
- En second lieu, l’entretien psychologique est celui que
mènent les psychologues praticiens. Le but visé est de
résoudre un des problèmes qui entrent dans le cadre de la
psychologie (sélection et orientation scolaire et
professionnelle, recherches psychologiques, études
d’opinions, d’examens de personnalité).
L’entretien se caractérise par l’existence d’un schéma
préalable ou guide d’entretien. Ce schéma définit les principaux
thèmes à explorer et prévoit certaines questions mais la manière dont

105
ces thèmes seront amenés au cours de l’entretien, dont les questions

seront formulées et l’ordre dans lequel les thèmes et les questions
apparaîtront ne sont pas fixés d’avance. Il y a essentiellement deux
exigences qu’il faut concilier ; l’enquêteur doit maintenir le sujet
dans le cadre de l’entretien, lui faire explorer tous les thèmes
prévus, ce qui demande une certaine précision du côté de
l’enquêteur et en même temps il doit favoriser chez le sujet la libre
expression de ses sentiments, et respecter le plus possible le libre
mouvement de sa pensée.
Ex : Le médecin qui interroge le patient sur les symptômes que celui-
ci peut verbaliser, faisant appel à ses sensations, à sa mémoire.
A la différence du prêtre, du pasteur, du vendeur,
l’entretien entre médecin et malade est essentiellement clinique. Le
terme clinique signifie qui se fait au lit du malade. En psychologie,
comme en médecine, sous ce terme, on désigne la méthode qui
consiste à pratiquer l’observation d’un sujet et doit s’entourer des
procédés instrumentaux (comme les tests), et en mettant l’accent sur
une attitude bien définie.
Pour André REY, la méthode clinique c’est avant tout le
souci d’observer toutes les caractéristiques du patient et de les
comprendre comme les manifestations d’un tout organisé. La
clinique s’oppose au laboratoire qui travaille toujours sur une
préparation ou un champ délimité.
La méthode clinique consiste à converser librement avec le
sujet au lieu de se borner à des questions fixes et standardisées. Les
questions viennent au fur et à mesure de la conversation, l’entretien
est adapté à chaque sujet.
On peut distinguer :
- L’entretien diagnostic dont le but est de recueillir la
biographie du sujet et déterminer à partir de ce qu’il

106
dit, ses opinions, attitudes et ses caractéristiques

personnelles.
- L’entretien thérapeutique ou de conseil qui vise à
réadapter socialement le sujet et à réorganiser son
affectivité.
Ces situations psycho-sociales d’entretien ne peuvent être
considérées comme de simples situations d’observations du
comportement humain mais elles doivent refléter les facteurs
sociaux importants.
On peut se demander s’il n’existe pas un centre de gravité
autour duquel s’organise l’entretien. Ce centre de gravité ou la
source des motivations est un personnage central dont les besoins et
les motivations caractérisent le problème à traiter.
On appelle « stratégie de l’entretien », l’analyse du
problème à traiter et l’établissement d’un plan général d’investigation.
On appelle « tactique de l’entretien », les règles
d’application de la stratégie à chaque cas particulier.
3.5. La communication
L’équilibre psychologique de l’être humain et sa nature
sociale nécessitent des moyens d’interaction par lesquels il puisse
trouver une expression libre et personnelle. En effet, affaibli par le
stress de la maladie, le client a besoin d’être aidé par demeurer en
interaction avec les autres et s’exprimer. Les moyens d’interaction
sont nombreux et variés : il faut les exploiter tous si l’on veut
rejoindre l’expression personnelle du client. La communication, tant
verbale que non verbale, l’interview et les échanges éducatifs ou
culturels sont parmi les principaux.
Activité humaine presque ininterrompue, la communication
s’exerce par une variété des moyens appartenant aux facultés
sensorielles, affectives ou intellectuelles. Un regard, un geste, une

107
odeur agréable, aussi qu’un style de vêtement sont générateurs d’un

échange d’idées ou des sentiments qui provoquent ou non
l’interaction.
La communication verbale est directe et précise, la
communication non verbale, qui n’utilise aucun mot est ambiguë et
souvent involontaire. Cependant l’une accompagne l’autre et
l’interaction est simultanée.
On attend de l’infirmier (e) qu’il développe une habilité
particulière à percevoir la signification des communications, tant
verbales que non-verbale de ses clients.
La communication assure les échanges éducatifs ou
culturels entre l’infirmier (e) et le client, non seulement des échanges
d’informations, mais aussi de sentiments. La communication verbale
s’effectue par le langage parlé ou écrit, la communication non verbale
par les gestes et la posture. L’infirmier peut exprimer son empathie
par le regard, par l’expression de son visage (mimique). Il peut
exprimer son mécontentement par ses mouvements, sa façon de
manipuler les objets autour de son client. Ce dernier peut laisser
soupçonner ses sentiments, sa douleur ou son autorité par certains
comportements : la contraction ou la détente des muscles, sa
posture en position horizontale ou lorsqu’il est débout ou assis, son
apparence générale, ses gestes.
Les communications infirmier –client sont favorables si
l’infirmier (e) adopte une attitude d’ouverture, s’il (elle) accepte le
client malgré la différence existant entre leurs valeurs, leurs
croyances et malgré leurs préjugés mutuelles. Poser des jugements de
valeurs en regard des déclarations du client empêche la
communication. Par contre, certaines réponses encouragent le client à
exprimer ses sentiments : « vraiment ?», « vous trouvez? », « oui,
continuez ». Des questions telles que« vous semblez inquiet » ou« vous

108
êtes mécontent, peut –être» ne sont habituellement pas menaçantes

et laissent au client le loisir de collaborer ou non.
Le client s’attend habituellement à des réponses à ses questions, ne
serait-ce qu’un peu de réconfort. Si l’infirmier ne connaît pas la
réponse à une question, il est préférable qu’il avoue simplement son
ignorance, plutôt que de laisser son interlocuteur dans un état
d’ambigüité. Il pourra plus tard chercher une réponse ou référer le
client à un autre membre de l’équipe de santé.
La base fondamentale des soins infirmiers est la relation
qui s’établit entre l’infirmier et le client. C’est une relation
professionnelle basée sur la confiance et le respect mutuels. Une
personne se rend à un service de santé parce qu’elle requiert des
soins, l’infirmier et les autres professionnels sont là pour lui
procurer l’aide dont il a besoin. L’infirmier doit mettre à profit
ses aptitudes à communiquer, en vue d’établir une relation de
nature à aider le client. En conséquence, sans communication, il
n’y a pas de relations possibles.
La communication est le processus par lequel une personne
communique à une autre ses pensées, ses sentiments et ses idées.
C’est un outil qui procure à l’individu les moyens de comprendre un
autre, d’accepter et d’être accepté, de communiquer et de recevoir de
l’information, de donner et d’accepter des instructions, d’enseigner et
d’apprendre. La communication est toujours un processus à deux
voies : l’infirmier communique avec le client et vice- versa. Il
communique aussi, au cours d’une journée, avec la famille et les
amis du client, les visiteurs, les autres membres du personnel.
Eléments fondamentaux de la communication
La communication suppose deux personnes : celle qui
émet le message et celle qui le reçoit. Si le message n’est pas reçu, la
communication n’a pas lieu.

109
5 éléments entre en jeu dans ce processus :
Un émetteur : quelqu’un qui désire transmettre le message :
Un message : la pensée, le sentiment ou l’idée que l’émetteur désire
transmettre.
Une voie : les moyens par lesquels le message est acheminé.
Un récepteur : personne à qui le message est destiné.
L’effet produit par le récepteur, la conduite du récepteur tend à
démontrer qu’il a reçu le message.
Voici un exemple : l’infirmier d’une clinique médicale
demande à Mr Mambo d’aller dans la salle d’examens. L’émetteur est
l’infirmier. Le message est : « voulez-vous, s’il vous plaît, passer dans
la salle d’examens ». La voie, ce sont les mots prononcés. Le
destinataire du message est Monsieur MAMBO.
L’effet désiré est que le récepteur, qui se trouve dans
l’antichambre de la clinique, se lève de sa chaise et se rendre dans la
salle d’examens. S’il agit ainsi, l’infirmier (e) saura qu’il a reçu son
message. Sinon, elle conclura que le message n’est pas arrivé à
destination. L’effet produit sur le récepteur permet à la personne qui
a émis le message de savoir par rétroaction (feed back ou action
retour) s’il a été reçu ou non.S’il ne l’a pas été, il n’y a pas eu
communication, l’émetteur devra recommencer.
La communication a fait l’objet de plusieurs études, car
elle fait essentiellement partie du travail de la plupart des gens et
constitue un processus de base pour vivre en société. De nombreux
exemples ont été exposés pour illustrer ce processus. La source, le
message, le canal, le récepteur (SMCR) est un exemple d’un processus
simple de communication (illustré plus bas). Il contient plus les
éléments fondamentaux et il est facile à comprendre.

110
MESSAGE RECEPTEUR
SOURCE (émetteur) CANAL

EFFET
RETROACTION
N.B : la communication est efficace lorsque le message de l’émetteur
est transmis au récepteur et que ce dernier le reçoit, l’interprète
correctement et est capable de répondre de façon à indiquer qu’il a
reçu le message. Des difficultés peuvent survenir à n’importe quel
moment de la communication.
Plusieurs critères entrent en ligne de compte lorsqu’il faut
choisir les mots à dire ou à écrire pour obtenir une communication
efficace : la simplicité, la clarté, le moment et la pertinence, la
faculté d’adaptation, la crédibilité.
Certains facteurs influencent le processus de
communication notamment les variantes du milieu socio- culturel, la
langue, l’âge, l’instruction, la capacité de communiquer, la perception,
le temps, les attitudes, l’amour-propre et les émotions.
Pour expliciter davantage le processus de la communication,
nous allons nous servir d’un ancien vers latin. « J’ai six serviteurs
honnêtes qui m’ont appris ce que je sais, ce sont : Qui ?, Quoi ?,
Pourquoi ? Où ?, comment ?, à qui ?
o La conversation
La conversation est un ensemble de propos échangés
librement avec les clients et leurs visiteurs. A l’encontre d’échanges
entre amis sur un plan purement social, elle vise surtout à établir une
relation dans l’intérêt du client. Le but n’est donc pas de passer
agréablement le temps mais de connaître davantage le client, identifier
ses besoins, de découvrir ce qu’il sait sur son état et les informations
qu’il devrait recevoir.
111
Une conversation avec un client, donne lieu à une véritable
relation si on sait l’écouter, poser au besoin des questions suggestives
qui peuvent conduire à des explications vraiment significatives. Le
client a besoin de savoir qui est la personne qui lui parle, il sera plus à
l’aise s’il connait son nom et sa fonction. La conversation centrée sur le
client est un moyen d’obtenir sa collaboration en vue de son confort et
d’une guérison véritable.
o L’interview
Autre moyen de relation avec le client, l’interview est définie
comme une visite d’une personne pour l’interroger sur sa vie, ses
opinions ou comme une consultation formelle en vue d’obtenir des
informations sur une personne. Cette technique utilisée par les
journalistes, les médecins, les techniciens paramédicaux et les
travailleurs sociaux est aussi très utile à l’infirmier(e).
Alors que l’interview du journaliste est formelle, structurée à
l’avance en un lieu et un temps acceptés mutuellement, l’infirmier(e),
conduit une interview sans structure préalable, en s’adaptant aux
situations. Le but est de permettre une communication qui permette
au client de ventiler ses impressions, ses préoccupations, ses opinions
sur son état actuel et sur les soins qu’il reçoit.
Laisser au client l’initiative de soulever le sujet dont il désire
parler. L’encourager à s’exprimer en posant des questions indirectes
mais suggestives et qui ne laissent soupçonner aucune curiosité
douteuse, blessante. Se rappeler le but poursuivi, surtout ne pas
céder à la tentation de ne pas couper court aux propos du client.
Garder un ton de voix agréable et paisible. Il est de règle pour
l’interviewer de verbaliser trop peu. Tout en écoutant le client,
remarquer ses gestes, son expression faciale, ses silences subits, les
changements dans la voix ou tout autre indice révélateur. Il faut
rapporter fidèlement les données recueillies sans les interpréter ni les
commenter.

112
L’interaction infirmier – client est primordiale pour
l’établissement d’un plan de soins efficace. Il s’agit de rencontrer le
client dans une attitude libre de préjugés se méfiant des
généralisations qui inhibent toute interaction subséquente. Pour bien
comprendre les clients et se faire comprendre d’eux, il est tout aussi
important de savoir observer les autres que de s’évaluer soi-même,
surtout qu’il y a eu peu de communication verbale.
o La communication non verbale
Une personne peut transmettre ses sentiments et ses
attitudes non seulement par des mots mais aussi par un
comportement non verbal. Les infirmiers(es) doivent être conscients
(es)que l’expression de leur visage, le ton de leur voix, leurs gestes et
leurs postures communiquent subtilement leurs considérations et
leurs sentiments à l’égard d’autrui.
L’expression du visage est peut-être, après l’expression
verbale, la façon la plus fréquemment utilisée pour exprimer des
sentiments. On transmet des sentiments de joie, de crainte, de
surprise, de colère, d’aversion (mépris) et de tristesse avec les muscles
faciaux. L’expression du visage est un langage universel. Il est vrai que
l’infirmier n’a probablement pas besoin d’autant d’habileté que le
comédien mais il doit être capable de maîtriser ses expressions non
verbales d’aversion, d’hostilité et de répugnance.
La position du corps est aussi une façon de communiquer.
Une personne qui se tient droite indique habituellement qu’elle a une
grande estime de soi et un équilibre intérieur d’un niveau élevé. La
tristesse, le découragement ou le peu de considération pour soi-même,
font de gens au dos courbés ou qui se tiennent mal.
Le soin de la personne est aussi significatif. Une personne
soignée montre aussi qu’elle est fière de son appartenance. L’attitude
d’un client face aux soins de sa personne prouve qu’il est bien portant.
Les gens très malades n’ont pas souvent la force ou le désir de
maintenir une tenue soignée. La demande d’un miroir et de ses
113
produits de beauté de la part d’une cliente signifie souvent que son
état s’améliore.
POINTS CLES POUR AMELIORER LA COMMUNICATION
PATIENT-SOIGNANT
1. L’ACCUEIL
 En général, fait sentir au patient qu’il est bienvenu à la
consultation.
 Demandez comment ça va et si c’est possible utiliser son
nom.
 Etablissez un rapport initial pour encourager la relation de
confiance (c’est la condition de toute relation de confiance
avec une personne, ca dépend de la capacité de la
respecter, de la comprendre, de garder la réelle volonté de
lui venir en aide. Elle est occasionnée aussi par la façon de
l’aborder, de lui parler.
 Précision des motifs de la consultation ou de la visite (si
nécessaire).
2. L’ECOUTE ACTIVE
 Invitez le patient a décrire a fond ce dont il souffre
ainsi que ses opinions.
 Démontrer l’attention.
 Encouragement.
 Donnez assez de temps au patient pour s’exprimer,
sans interruption.
 Encouragez la communication par le langage
corporel positif (se pencher en avant, hocher la tête
si adéquat).
 Evitez tout geste négatif (tapoter un stylo, regarder
votre montre).
 Vérifier la compréhension

114
« Je comprends que tu dis… », « Tu sembles dire… »,
« D’une autre manière,… », « Avec d’autres
mots… », « Tu te sens…parce que… », « Qu’est-ce qui
t’arrive ? », « Qu’est-ce que tu penses ? », « Je me
demande si tu te sens…parce que… », « Corrige-moi
si je me suis trompe, mais… », « Laisse-moi vérifier
si je t’ai bien compris, tu…n’est-ce pas ? », « J’ai
attendu que tu dis… ».
3. L’EMPATHIE : Essayez de vous mettre à la place du
patient.
 Comprendre le point de vue du patient.
 Le patient peut avoir des raisons personnelles et
complexes pour résister à un traitement.
 L’anxiété, l’incertitude, le sentiment d’impuissance, le
manque d’espoir et même le rejet peuvent empêcher a
le persuader, bien des médecins affirment qu’ils
peuvent réduire l’anxiété du patient.
4. LE LANGAGE VERBAL
 Simple, claire, directe.
 Adapte au patient (mots simples, son âge,…)
5. LE QUESTIONNEMENT
 En général, mieux des questions ouvertes, pas
fermées et pas directives
 Pose une question chaque fois
 Regarde la personne
 Soit bref et claire.
 Pose des questions avec un but.
 Utilise des questions qui aident le client à s’exprimer
sur ses émotions et comportements
 Utilise des questions pour explorer et comprendre et
pour la prise de conscience.

115
 Ne pose pas des questions pour satisfaire ta
curiosité
6. LE LANGAGE NON VERBAL

 Attention aux indices non-verbaux.
 Attention a nos propres expressions.
 Les gestes, les expressions faciales, la position,
l’orientation du corps, la proximité/distance du
corps, le contact avec des yeux, les reflets comme
un miroir. Eliminer les obstacles.
 Le comportement paralinguistique rassurant.
 Les soupirs, les grognements, les gémissements, ton
de voix, le volume de voix, le rythme de voix.
 Ce n’est pas seulement qu’est-ce que tu dis, mais
COMMENT tu le dis.
7. LE SILENCE
 Donne du temps au patient de penser ce qu’il va
dire.
 Donne l’espace au patient d’expérimenter ses
sentiments.
 Permet au patient de continuer dans son chemin.
 Permet d’avoir de temps pour affronter l’ambivalence
de partager.
 Donne la liberté au patient de choisir si continuer.
8. FEEDBACK
 PARAPHRASEZ ce que dit le patient pour être sur
que vous vous êtes bien compris.
 RECAPITULEZ avant son départ, assurez-vous que
vous avez répondu aux principales questions et
inquiétudes, qu’il a bien compris les prochaines
étapes (qui fait quoi et quand).

116
9. APPORTER D’INFORMATION
 EXPLICATIONS SIMPLES sur la maladie, le
traitement, le pronostic et l’hospitalisation (si
nécessaire), les malades et les garde-malades sont
généralement plus coopératifs. Ils sentent un certain
contrôle de la situation.
 RESPECTEZ LE DROIT DE CHOISIR DU PATIENT A
proposer des options de traitement si possible.
Expressions contre différentes solutions.
 Pendant un examen, expliquez ce que vous faites et
pourquoi.
 Inviter les questions et demander au patient de
répéter dans ses propres mots ce que vous avez dit.
10. L’ATTITUDE HUMAINE
 Attitude chaleureuse, attentive, doux, dialogue,
ton de voix, faire attention.
 Acceptation et respect, admettez la validité de ses
inquiétudes. Ne cherchez pas à le contredire, a le
menacer ni a lui faire la morale (ex : si vous
aimez votre famille, vous devez suivre ce
traitement).
CONCLUSION GENERALE DU COURS

L’initiative médicale se distingue de toute autre par
l’affrontement et la prise de responsabilité personnelle à l’égard du
corps d’autrui. De ce fait, il est affranchi de francs tabous : celui du
secret d’autrui, celui du sexe, celui de la mort. Le contact des nudités
et des cadavres doit le laisser impassible. Il ne peut que développer des
mécanismes d’isolation qui s’opposent à toute participation
émotionnelle.

117
On sait que juste ces dernières années, la formation
psychologique du médecin consiste en une initiation rituelle et à
mettre à distance les sentiments les plus sacrés.
En bref, le jeune médecin est entraîné à ne pas s’identifier
au malade, considérer ce dernier comme objet. Il est difficile, si non
impossible, pour un jeune placé en situation de responsabilité face à la
souffrance et à la mort d’autrui, d’adopter à la fois l’attitude objective
impliquée par cette situation, et de se laisser trop contaminé par la
sympathie, condition de toute compréhension humaine. Tout se passe
comme s’il fallait choisir entre deux attitudes incompatibles : celle de
la relation avec le malade objet, et celle de la relation transférentielle.
Si le mouvement psychosomatique a des origines anciennes,
son récent développement est dû aux travaux d’hommes de laboratoire
et des cliniciens qui lui ont apporté des bases expérimentales. La
médecine psychosomatique insiste sur l’importance des relations
personnelles entre le médecin ou l’infirmier et son malade et chercher
à saisir le malade dans sa totalité d’homme physique et psychique. A
partir de la physiopathologie (étude du fonctionnement d’un organe
malade) neurovégétative (système nerveux qui règle la vie végétative,
c’est-à-dire, le fonctionnement des viscères), on a pu expliquer la
neurogénèse de troubles fonctionnels et des lésions organiques. Les
travaux de psycho-physiologistes, ceux de l’école de CANNON sur
l’émotion, ont démontré la psychogénèse dont la cause provient du
psychisme, de certains dérèglements neurovégétatifs.
Dans son ensemble, le mouvement psychosomatique
représente une réaction contre un médecin des organes de plus en
plus spéciale et locale et un acheminement vers une médecine globale
de l’organisme, utilisant à double sens l’interaction du physique et du
moral dans la lutte contre la maladie.
L’idée que l’organisme est un tout différent de la somme des
parties qui le composent a souvent reçu le nom d’holisme, issu du
grec et qui signifie complet, total, entier.
118
L’orientation vers une conception holistique de l’organisme
caractérise la psychologie de la forme. Ce terme traduit de l’allemand
Gestalt est une école psychologique fondée par trois psychologues de
Berlin : WERTHEIMER, KOFFKA et KOHLER.
ANNEXE
SCHEMA POUR ANAMNESE SPECIALE
Service :…………………………………………….Lit……………….Nom :
…………………
Date :………………………….Entrée le………Sortie le…………………..
I. Premier entretien : « écoute du malade à but diagnostic»
Noter seulement les paroles exactes du
malade, sans poser des questions
(Hypothèse de diagnostic :…….(par Mr….)
II. Second entretien : Identité et problème du malade
A.Identité du malade :
NOM……………………………………………………………..
1. Age …………………………Sexe……………….nationalité…………
Lieu et date de naissance :…………………………………………
2. Localité………………Collectivité………………Territoire …………..
3. Situation familiale d’origine (parents)………………………….
4. Etudes faites…………………………………………………………
5. Etat-civil :………………………………………………………………
6. Situation familiale actuelle (conjoint-enfants)……………………
7. Vie professionnelle……………………………………………….
B. Etude du problème du malade.
1. Plaintes du malade (ou symptômes)
- Anciennes :……………………………………………
- Actuelles :……………………………………………..
2. Histoire du malade :
a. Son enfance………………………………………………………
b. Son histoire actuelle avec ses difficultés………………….....
119
c. Attitude des membres de la famille et explications
traditionnelles de la maladie :…………………………....
3. Comportement du malade :
a. Son contact lors de la consultation (mimique,
langage…………………….)
b. Son fonctionnement psychique (orientation,
mémoire……………………..)
c. Son comportement individuel (alimentaire, sexuel,
sommeil……………..)
d. Son comportement social (vie professionnelle, opposition,
dépendance………………………………………………………………
…………..)
III. Entretiens ultérieurs : « écoute » à but thérapeutique
éventuellement :
- Explication psychosomatique
- Consultation avec la famille. (Diagnostic probable)
……………………………
N.B : Ce schéma peut être annexé au dossier du malade.

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REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE DU CONGO

Par Abel KAMBALE MESOSYALYA

ANNEE ACADEMIQUE 2018 - 2019

PSYCHOLOGIE MEDICALE CT. KAMBALE MESOSYALYA

COURS DE PSYCHOLOGIE MEDICALE

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psychologie) et la psychologie de la médecine (c'est-à-dire, l’art de la

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3) Schéma topologique de l’entrée dans la maladie

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CHAPITRE PREMIER : OBJET DE LA PSYCHOLOGIE MEDICALE

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I.2. RAPPORTS ENTRE LA PSYCHOLOGIE MEDICALE

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fonctionnels, organiques et même lésionnels ; la psychologie médicale

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- Sur le plan du savoir : objectif cognitif

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 L’infirmier ou le médecin étant un homme appelé à vivre

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maternelle, milieu familial, milieu scolaire, milieu professionnel,

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sans trop d’angoisse les grands tabous : le secret, le sexe, la

I.4. LES METHODES EN PSYCHOLOGIE MEDICALE

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séminaire, beaucoup d’autres restant en retrait et évitant de

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Quelles que soient les modalités qui varient avec les

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affective. L’identification est au centre du problème. Ici, l’individu, pour

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Les psychologues nous mettent en garde à juste titre

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enfants et aux adultes. Le psychodrame a pour but essentiel la

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mode ludique grâce auquel le sujet se comprend et se transforme en

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cliniques enregistrées à cet effet. La méthode parait pleine de

5° Les séminaires cliniques

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comportement, l’entretien ou tête à tête, les données de la biotypologie

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médecins à augmenter leur sensibilité à ce qui se passe

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a. Les groupes font croire au médecin qu’après quelques soirées à

PSYCHOLOGIE MEDICALE CT. KAMBALE MESOSYALYA

CHAPITRE II : CHAMP OU PREOCCUPATION DE LA PSYCHOLOGIE

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- A cela peuvent s’ajouter différentes circonstances personnelles

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Il faut remarquer cependant que dès l’accueil, le patient

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emploi et nom de l’employeur, nom du médecin traitant, admission

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7. Orienter la conversation vers les renseignements propres à une

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partage sa chambre avec des étrangers et de son état de santé