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PLAN COURS

I. Introduction

II. Propédeutique psychiatrique

III. Pathologies psychiatriques

Chapitre 1 : Troubles de l’humeur

1. Episode maniaque
2. Episode Dépressif Majeur
3. Trouble bipolaire

Chapitre 2 : Troubles de personnalité

Chapitre 3 : Schizophrénie et autres Troubles psychotiques

Chapitre 4 : Troubles délirants

- Bouffée délirante polymorphe
- Délire paranoïaque
- Psychose hallucinatoire chronique
- Paraphrénie
Chapitre 5 : Troubles anxieux

Chapitre 6 : Les affections et maladies psychosomatiques

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Chapitre 7 : Troubles liés à l’utilisation d’une substance

Chapitre 8 : Aperçu général et Impact des croyances, traditions

et conceptions

IV. Management des pathologies psychiatriques

- Généralités
- La rencontre Médecin – Malade, l’Interview
psychiatrique
- Les Psychothérapies
- Pharmacothérapie
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I. INTRODUCTION GENERALE

1. Définition (Terminologie, concepts connexes et subdivisions)

La psychiatrie peut se définir comme la discipline médicale ayant comme objet premier
l’étude et le traitement des maladies du Psychisme – c’est-à-dire essentiellement en relation avec
des perturbations psychologiques et des troubles du comportement.

Bien que souvent employé avec des connotations diverses, le terme psychisme est
certainement une dénomination plus neutre que des termes à connotation métaphysique, religieuse
ou surnaturelle tels que âme, esprit,…

Le terme mental a une forte connotation en relation avec les seules facultés cognitives
encore qu’il est souvent utilisé dans la littérature anglo-saxonne pour signifier psychiatrique.

En tout état de cause si l’on a difficile à définir avec précision le mot « psyché », au moins
l’on en connaît le soubassement organique qui n’est autre que le cerveau et l’on sait en « palper »
les manifestations dans le comportement de l’homme face à soi même, face à l’autre, face à la
société, face au monde et à l’univers.

L’histoire de la psychiatrie est en fait et en même temps l’histoire de la civilisation. En effet,

plus l’homme développait la connaissance du monde autour de lui, plus aussi il développait la
connaissance du monde en lui.

Et cependant, la psychiatrie a été la dernière spécialité à être incorporée dans le champ de la

médecine. En effet bien que l’étude du comportement humain est aussi vieille que le monde, il n’y
a que depuis plus ou moins 200 ans que la psychiatrie s’est formellement développée comme
discipline médicale.
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2. Historique
« Ceux qui refusent de se souvenir du passé seront condamnés à les revivre » Santayana
Antiquité
Dans les ères « préhistoriques » et l’antiquité les troubles psychiatriques et de
comportement sont vécus dans un cadre conceptuel et de traitement magico religieux.
- Hippocrate (460-377) : est parmi ceux qui ont pensé qu’il y avait une relation entre le
mental et l’organique.
Moyen-âge 
Période sombre – c’est le retour aux explications surnaturelles et démoniaques. Dans le
« Malleus maleficarum », le traitement des maladies mentales, c’est la torture et … la mort !
- Maimonides (1135-1204) : Cependant, a été le premier à décrire objectivement un état
dépressif et à préconiser un programme d’hygiène mentale
Période moderne 
- a été marquée d’un positivisme qui a permis d’avoir une autre conception des maladies
mentales
- Philip PINEL (1745- 1826) décide de libérer les malades enchaînés à Bicêtre. C’est le début
de l’humanisation des soins aux malades mentaux
-  MAGNAN (1835- 1916) et CHARCOT (1825- 1893) décrivent l’hystérie et pratiquent
l’hypnose.
- KRAPELIN (1859- 1926) décrit les maladies mentales (nosographie) dans un ouvrage qui
va rester pendant longtemps la bible de la psychiatrie.
- Sigmund FREUD (1856-1939) révolutionne la psychiatrie avec la psychologie des
profondeurs et invente la psychanalyse (théorie et traitement).
- Les limites de FREUD ont été franchies par l’avancée de la pharmacothérapie
- Les écoles américaines ont été influencées par l’intérêt pour les sciences du comportement
et ont élaboré la psychothérapie comportementale. Parmi ces méthodes on a la GESTALT
THERAPY de PERLS, la psychosomatique d’ALEXANDER
- Parmi tant de noms, deux autres auteurs importants sont peut être J.P. DELAY qui a
synthétisé la chlorpromazine (LARGACTIL) qui est un neuroleptique et Stanislav GROV
qui utilisant des substances psycholeptiques a pu montrer l’influence du milieu ambiant
même anténatal sur la personnalité humaine et l’impact des liens interpersonnels, de même
que l’importance de certaines « altérations de la conscience » sur le processus bénéfique de
psychosynthèses ultérieures
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3. Facteurs étiopathogéniques et subdivisions de la psychiatrie

Il y a trois types de facteurs importants intervenant dans la maladie mentale :
- Facteurs organiques : héréditaires ou acquis
- Facteurs psychologiques
- Facteurs environnementaux (culture, social, économie, environnement « physique »)
Aussi et selon les écoles, les pays et les tendances, il y a eu non seulement beaucoup de
théories sur la genèse, la clinique, la classification et la prise en charge des maladies psychiatriques
mais aussi bien de disciplines et de sur spécialités en psychiatrie.
En ligne avec les 3 types de facteurs cités ci-dessus on parlera par exemple de :
- Psychiatrie organique ou neuropsychiatrie (au vrais sens du terme)
- Psychosomatique
- Ethnopsychiatrie, Epidémiologie Psychiatrique, etc.
De même, à l’aspect nosographique hérité de Kraepelin s’est ajouté - pour uniformiser les concepts
et les termes – l’approche syndromique telle que répandue par le DSM IV.

4. Intérêt et Importance de la Psychiatrie

Quelques soient les convictions philosophiques ou métaphysiques, les faits prouvent à
suffisance que la psyché joue un rôle important à considérer lorsqu’on veut s’occuper de la santé
individuelle ou collective ; cette santé que tout le monde aujourd’hui s’accorde à définir comme un
état de bien être physique, psychique et social.

5. Objectif institutionnel
Le cours de psychiatrie est inscrit au programme des cours cliniques dans le deuxième
cycle. A la fin de ces études de médecine en effet, l’étudiant en médecine devenu généraliste est
censé être capable :
1. de reconnaître les problèmes psychiatriques
2. de reconnaître une entité psychiatrique
3. de reconnaître et identifier les troubles auxquels il peut faire face et ceux qui sont du ressort du
spécialiste.
4. de prendre en charge les cas de son ressort et les urgences dans un premier temps et pouvoir
savoir référer les cas de spécialité aux spécialistes
5. de bâtir les pré requis pour une possible spécialisation en psychiatrie ou en neuropsychiatrie
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6. de faire face à des problèmes de santé publique posés par un problème psychiatrique dans sa
pratique, ses recherches, ses rapports.

6. Objectifs spécifiques
A la fin du cours l’étudiant doit être capable :
1/ de définir une entité psychiatrique
2/ d’en décrire les facteurs étiopathogéniques
3/ d’en décrire la clinique et l’évolution
4/de la diagnostiquer et de la prendre en charge tant du point de vue des examens para cliniques que
par des mesures thérapeutiques appropriées
5/ de découvrir les problèmes psychiatriques et en envisager les perspectives de recherches
théoriques et cliniques

7. Méthodes d’apprentissage
Plus qu’ailleurs dans les autres branches de la médecine, la psychiatrie demande à celui qui
veut la pratiquer même dans ses limites de généraliste le sens de l’autre et plus précisément un
grand sens de l’écoute attentive et de l’observation sereine mais empathique. C’est pourquoi la
meilleure façon d’apprendre la psychiatrie est l’écoute et l’observation incessante du patient.

Cela suppose évidement que l’on lise avec attention les supports didactiques mis à la
disposition de l’étudiant et qu’on suive avec attention les cours mais aussi et surtout les exemples
ou exposés sur les cas cliniques.

Pour mieux forcer la participation de l’étudiant, un devoir de réflexion, d’observation ou de

bibliographie est donné aux étudiants qui exige de leur part qu’il fasse recours à ce qui peut être
considéré comme les pré requis pour comprendre la psychiatrie : psychologie, anthropologie,
neuroanatomie, neurophysiologie etc.

A côté de ce type d’exercice, des séances cliniques sont prévues et il y a à encourager les
étudiants finalistes à passer au moins quinze jours auprès de malades psychiatriques.

II. PROPEDEUTIQUE PSYCHIATRIQUE

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1. Introduction : La démarche diagnostique

2. Identification :
 Identité précise et complète
3. Anamnèse : Plaintes actuelles : soit par
Histoire de la maladie actuelle 
Antécédents
Interview avec le malade ou accompagnants
Plaintes : soit par les parents, les confronter à celles du malade, conscience ou non du caractère
morbide des troubles, plainte écran du névrosé
Antécédents :
- personnel : accès antérieurs, à quel âge, recherche des traumatismes antérieurs (choc
émotionnel) biographie du patient : scolarité, jeune enfance, caractère, religion,
- terrain héréditaire et familial : possibilité de schizophrénie dans 16% des cas de mariage des
schizophrènes, de même pour les psychoses maniaco-dépressives, voir l’atmosphère
familial, le nombre d’accès.
Interview avec le malade et/ou avec les accompagnants
Faire préciser l’histoire de la maladie actuelle, le début, les mesures prises, les points saillants du
vécu passé et présent du patient, son point de vue sur sa maladie s’il est conscient de sa maladie, le
degré d’insertion sociale.

3. Observation psychiatrique

La présentation du patient

- La mimique : morphologie changeante, mobile ou figée, le faciès est hilare, hagard, confus,
exprime –t-il l’égarement?
- La tenue : attitude correcte, vêture propre, le malade a-t-il fait sa toilette lui-même ?
- Les gestes : activité motrice accrue, agitation du confus, sidération, lenteur
- Le contact : bonne conversation, coopération, pseudo- contact, mutisme
- Le flux verbal : logorrhée, difficulté de s’exprimer, langage avec barrage

A. Le Syndrome Psychiatrique
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Dans le syndrome psychiatrique il faudra rechercher :

 les troubles de l’humeur et de l’affectivité : joie ou tristesse morbides, anxiété pathologique
 les troubles psychomoteurs : inhibition motrice, excitation psychomotrice, lenteur
idéomotrice, ralentissement idéomoteur, incohérence idéomotrice, discordance entre le
geste et la parole…
 les troubles intellectuels : mémoire, attention spontanée et réfléchie, jugement correct ou
non, raisonnement logique…
 les manifestations mentales pathologiques : hallucinations « de tout genre », idées
délirantes, confusion de type oniroïde…
 l’insertion sociale : incapacité de s’adapter à une société, à l’adapter à soi de façon correcte
4. Synthèse :
 Identification
 Plaintes
 Antécédents
 Histoire de la maladie
 Présentation
 Syndrome

Comment diagnostiquer une pathologie mentale, d’autant plus que la normalité dépend des
normes physiologiques, psychologiques, culturelles et sociales?
Cela nécessite donc que par l’étude et l’expérience on puisse avoir des repères et des
critères en rapport avec le physiologique, le psychologique et le socio- culturel.
1. Le diagnostic syndromique est nécessaire étant donné que les troubles de comportement
peuvent appartenir à plusieurs étiologies.
2. Le diagnostic étiopathogénique peut venir après un certain temps d’observation (une
semaine, un mois)
3. Le diagnostic nosographique c’est la recherche d’entités bien décrites par rapport aux
signes. Ces entités ont été définies et codifiées par des auteurs tels que Kraepelin sur le
modèle médical organique. Bien que contestées en certains endroits et par certains auteurs,
elles gardent leur importance ne fut ce que d’orientation.
4. Il est utile alors - comme le conseille le DSM IV de procéder à un diagnostic global – selon
une approche multiaxiale (cfr Section IV)
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Le diagnostic nécessite un certain suivi dans le temps. Il faut savoir que déjà au niveau
syndromique, la prise en charge peut être mise en route.

Dans la démarche diagnostique, il faut toujours exclure l’organicité. Pour aller au diagnostic
on a des paramètres :
 la vie affective : l’humeur
 l’attitude et la psychomotricité
 la vie intellectuelle (noétique)
 la vie végétative et somatique
 l’insertion dans la vie sociale (global assesment)

NB. Relation médecin- malade

Lorsqu’un malade vient consulter, le médecin est buté à un problème à 3 volets :
- attitudes émotionnelles du malade
- attitudes émotionnelles du médecin
- interaction des deux
o les attitudes émotionnelles du malade dépendent de l’idée qu’il se fait de ce qui doit
être son attitude dès le départ : soumission, revendication, révolte, collaboration
excessive, attitude fatigante, … Ces attitudes dépendent de son contexte socio-
culturel, les facteurs socio- professionnels et ses relations passées ou présentes avec
son entourage, sa personnalité, ses troubles actuels…
o les attitudes émotionnelles du médecin : les circonstances dans lesquelles le médecin
reçoit le malade doivent être optimales et il devra faire attention de ne pas consulter
dans des circonstances biaisées.

- un malade qui casse tout dans l’hôpital à 24 heures et on vous réveille pour venir le prendre
en charge
- La première rencontre avec le malade est critique, le médecin peut se retrouver entrain de
vivre ses propres émotions et de les projeter sur le malade.

Les pièges à éviter pendant la consultation :

- le transfert : une personne qui compte tenu de sa fragilité finit par s’attacher à vous (la
personne croit qu’elle ne peut compter que sur vous)
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- le contre transfert : sans nécessairement que cela ne soit une félonie mais un acte tout à fait
inconscient…Le médecin peut se retrouver en train de répondre positivement à la
« passion » lui témoignée par le malade…
- le manque d’authenticité : faire semblant de compatir alors qu’il n’en est rien.
- le manque d’empathie : il faut arriver à compatir, cela est une faculté qui se cultive aussi.
- le manque de jugement et de critique : la critique et le jugement doivent s’étendre même à
soi même et il ne faudra pas tomber dans le piège de la famille et même du malade lui-
même.
- éviter d’être un anti- modèle : le patient doit arriver à trouver une référence positive dans le
comportement. Par exemple, pas d’attitude écrasante, ni non plus rampante, pas d’attitude
dirigiste mais pas non plus une fausse humilité, du laisser aller, …

Après l’observation psychiatrique et en tenant compte des éléments nous fournis par l’identification
du patient (âge, sexe, profession, résidence,…), des plaintes fournies soit par lui-même soit par ses
proches, soit et ou par ses amis, son entourage scolaire ou de travail, etc., des antécédents, de
l’histoire de la maladie et de son évolution et d’une brève enquête sur son vécu actuel et ancien
visant à apprécier le degré d’insertion sociale, il y a lieu :
1. de distinguer s’il s’agit d’un problème aigu ou chronique
2. de décrire le syndrome psychiatrique
3. d’apprécier les soubassements étiopathogéniques de ce syndrome (problème organique,
problème lié à la personnalité de base, prédominance des facteurs environnementaux socio-
culturels et autres)
4. de distinguer les troubles d’allure psychotique, névrotique, stress, d’inadaptation sociale, …
5. d’énoncer l’hypothèse d’une entité nosographique psychiatrique

Ceci mènera tout naturellement à envisager la conduite à tenir du point de vue des examens para
cliniques à faire : examens de laboratoire, EEG, scanner, test psychologique, etc., et de la prise en
charge thérapeutique qui comprend des mesures médicales, psychothérapeutiques, chirurgicales
(parfois).
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4. PATHOLOGIES PSYCHIATRIQUES

Chapitre 2 . Troubles de l’humeur

1. Episode Maniaque

La manie débute généralement de façon brutale sans facteur apparent. Le malade a une
excitation d’un coup, devient logorrhéique.
Il peut avoir des prodromes soit chez un sujet vierge, soit chez un sujet mal soigné ou qui prend de
manière fantaisiste des médicaments.
Ces prodromes peuvent être :
B. Une phase dépressive avec insomnies manque d’appétit
C. Une phase de subexcitation : soif d’activité, entreprise des activités extravagantes, dépenses
exorbitantes, insomnie, hyperactivité sexuelle
D. Un signal symptôme : malade qui téléphone pour vous dire qu’il va bien, tendance
obsessionnelle, acte antisocial.

Ces prodromes sont importants dans la mesure où on peut informer les proches pour qu’à
l’apparition de ces signes ils emmènent le sujet en consultation.

Période d’état

La symptomatologie s’installe en quelques jours si pas en quelques heures.

E. présentation :
1. Mimique très mobile
2. Faciès hilare, assez congestif
3. Tenue désordonnée, débrayée, extravagante
4. Contact facile mais superficiel, familier, jovial, hâbleur, sarcastique, moqueur, peut
devenir facilement agressif (verbalement)
F. Troubles de l’humeur : hyperthymie qui se caractérise par :
1. L’euphorie expansive : frénésie de l’élan vital
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2. La causticité : ironie mordante et méchante, remarques désobligeantes

3. La versatilité de l’humeur : pleurs, rires et insultes en un temps très court
G. Manifestations psychomotrices

Le malade est agité, change continuellement d’activité, écrit partout, il est un hyperactif de jour
comme de nuit.
Cette agitation se fait sous une forme d’activité de jeu (activité ludique).
H. Troubles cognitifs
1. Jugement correct mais
2. Fuite des idées : on a des associations en assonances, successions kaléidoscopiques
du contenu de la pensée
3. Tachypsychie : accélération des processus mentaux
4. Aprosexie : entrave à la fixation de l’attention continue et volontaire
5. Hypermnésie : surtout des faits anciens
I. Troubles somatiques
1. Insomnies rebelles
2. Résistance au froid et à la fatigue
3. Hyperthermie légère
4. Amaigrissement rapide qui contraste avec l’augmentation de l’appétit et de la soif, le
malade crache tout le temps
5. Tachycardie, hypotension relative, ECG normal
6. Boulimie
7. Appétit sexuel augmenté
8. Chez la femme aménorrhée ou troubles des règles
1. Evolution
2 possibilités :
 sédation progressive
 arrêt brutal

Il faut craindre dans l’évolution, le virage vers un état dépressif qui peut annoncer un suicide
 pronostic
Bon
Dans le cours terme avec un bon traitement l’accès disparaît
En cas d’amélioration biophysique sans changement psychique, le pronostic est réservé .
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 formes symptomatiques

J. L’accès maniaque peut être la porte d’entrée à une affection psychiatrique grave telle que la
schizophrénie, être une des faces de la psychose maniaco-dépressive, la démence sénile et
présénile
K. Causes toxiques : alcool, cocaïne, amphétamine, izoniazide
L. Causes traumatiques
M. Causes vasculaires
N. Causes tumorales

1. Facteurs étiologiques
O. Eliminer avant tout l’organicité
P. L’hérédité
Q. Le tempérament
R. La personnalité
S. Les facteurs psychosociaux, traumatiques psychoaffectifs
1. Diagnostic

Habituellement facile
Dans les formes symptomatiques, faire tous les examens pour éliminer les causes organiques.
 Diagnostic différentiel

T. Porte d’entrée dans la schizophrénie

U. Fureur maniaque de l’épileptique temporal
V. Psychopathies

 Traitement

W. L’accès maniaque se traite en milieu hospitalier, dans une chambre protégée

X. Traitement médicamenteux : Neuroleptiques
1. Halopéridol 3 X 5 mg / j en I.V
2. Largactil 3 X 50 mg / j en I.V
3. Nozinan 50mg / pendant 1 à 2 semaines
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Après on passe aux comprimés. Généralement on aboutit à la sédation après 1 mois. La troisième
phase est faite d’une psycho sociothérapie et puis vient le follow up en ambulatoire.

2. Episode Dépressif Majeur

Caractérisée par un trouble de l’humeur avec des répercussions dans la sphère

psychomotrice, noétique et neurovégétative.
Comme trouble de l’humeur on a une diminution de l’élan vital.
Le début est habituellement progressif et insidieux.
Le signe clinique majeur est la tristesse morbide.
L’évolution est variable, généralement ne dépassant pas 1 mois.
Les facteurs étiologiques sont héréditaires, symptomatiques, environnementaux, les difficultés de
l’existence.
La clinique est caractérisée par:
° la tristesse morbide
° le ralentissement idéomoteur
° les idées de dépréciation, de ruine
° les troubles digestifs
° les troubles de sommeil.
Le traitement est basé sur les thymoanaleptiques et la psychothérapie.

L’accès mélancolique

Débute de façon insidieuse

Dès le départ on a des troubles de l’affectivité et de l’humeur, le malade perd l’élan vital. Son
aspect est triste, il devient sombre. La personne se replie sur elle-même, se sent lasse, fatiguée.
Troubles somatiques: insomnies surtout endormissement
Les conditions d’hospitalisation sont variables, il est rare que le malade vienne consulter de lui-
même ; souvent ce sont les parents qui l’emmènent. Il peut y avoir des roubles somatiques et
psychiques qui poussent les parents à l’emmener consulter (tentative de suicide, états dépressifs
masqués).
La période d’état se réalise en quelques semaines.
Présentation
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° Mimique très peu mobile, le visage est tragique (obliquité des sourcils, abaissement des
commissures labiales, les yeux grands ouverts)
° Ténue : malade prostré, vêture plus ou moins négligée
° Marche lente ; les yeux fixés au sol
° Contact lent
° Langage : la parole spontanée est rare ou inexistante les réponses sont dites à voix basse, sont
atones avec des gémissements, des soupirs et même des pleurs.
Syndrome psychiatrique :
° Apathie
° Hypotonie : ayant 3 caractères ;
La tristesse morbide se traduisant par un sentiment d’ennui ou de découragement
La douleur morale : le mélancolique a l’impression qu’il a toujours commis des fautes et les
regrette.
L’anesthésie affective : incapacité à aimer vraiment.
° Ralentissement idéomoteur ayant deux caractéristiques ;
L’aboulie (perte de la volonté de vouloir)
La lenteur dans le cours des idées : le démarrage de conversation est difficile et par la suite la
conversation est lente, difficulté de l’association des idées, mussitation, plainte.
° Sphère intellectuelle
Les idées sont dépressives, parfois l’individu vit sur un monoïdéisme ou même idée allant vers la
mort.
Les idées de culpabilité, même de faute imaginaire.
Les idées de ruine d’incurabilité.
Conséquences : idées de suicide, conduite suicidaire, tentative de suicide, suicide réussi.
La réticence est un symptôme fréquent, c’est un signe de dangerosité, dans ce cas le malade fait
comme si de rien n’était.
° Troubles somatiques : insomnies, refus d’aliments, hypoactivité sexuelle, aménorrhée, tendance à
l’hypotension.
Evolution
Peut être spontanée te peut aller jusqu’à 6 à 9 mois. L’arrêt de l’accès peut être brutal ou régressif,
généralement le malade fait la critique de ses troubles après l’accès.
Complications
Rechute
Virage vers la manie
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Il peut y avoir des accès qui se répètent dans la psychose maniacodépressive.

Sortes de mélancolies
Mélancolie anxiodépressive
Dépression stuporeuse
Mélancolie délirante
Etats dépressifs atypiques : le malade ne présente que des troubles somatiques
Etats dépressifs agités
Diagnostic : clinique
Diagnostic différentiel :
Etats dépressifs névrotiques
Etats dépressifs réactionnels
Etats dépressifs dans une maladie psychiatrique chronique
Traitement
Viser à ce que le malade ne meure pas ! : hospitalisation pour la surveillance, parfois même
l’éloigner de sa famille qui pourrait être une épine irritative.
Administrer des thymoanaleptiques : Anafranyl, Tofranyl doses variables en IM parfois en
perfusion.
Sédatifs pour l’anxiété : Méprobamate, Insidon, Floxifral, Prozac.
Neuroleptiques : Nozinan.
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3. Trouble Bipolaire

Prévalence d'affections du SNC OMS, 1998

Parkinson SDAT Schizophrenia Bipolar Major

(Alzheimer) disorder depression
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Distribution of Age of First Episode in a Bipolar Disorder Case Registry

0-4 5-9 10-14 16-19 20-24 25-29 30-34 35-39

40-44 45*
Age (Years)
Le spectre des troubles bipolaires
Kupfer DJ el a; J.Clin. Psychiatry. 2002:63-120-125

Trouble
bipolaire 1
Etats
Dépression mixtes
majeure Psychotiqu
es
Mélancoliq
Complication ue

• Tentatives de suicide (25-50 %) et suicide ( 1 0 %)

• Alcoolisme et toxicomanie
• Complications médico-légales (dettes, conduites irresponsables, MEO)
• Dégradation psychosociale
• Induction d'états maniaques et de cycles rapides (antidépresseurs)
• Induction d'états dépressifs (antipsychotiques classiques)

Goodwin et al. M«nic-depressive Illness. Oxford: Oxford University Press. 1990: Nllsson. J Clin
Psychiatry 1999.60¡ Suppl 2| 85-8.
Angst et al. Int J Psychiatry in Clin Praet 1998:2:115-9
 19

Un diagnostic qui reste difficile !

• 50% des patients bipolaires I seraient sans traitement1

• Durée moyenne entre l'apparition des premiers symptômes et le

premier traitement: environ 10 ans2

• Conversion d'une dépression en trouble bipolaire: 10-25%3

Kessler et al., 1997; 'Lish et al., 1994; 'American Psychiatrie Association.
DSM-IV". Washington, DC: American Psychiatrie Association, 1994

Résumé des principales hypothèses Etio-pathogéniques

• Neurotransmetteurs: Norepinephrine, Serotonine,

Dopamine
 Inhibition de la recapture (antidépresseurs), synthèse, stockage,
turnover, récepteurs post-synaptiques, autorécepteurs, second
messagers
• Imagerie cérébrale: structurelle, fonctionnelle
• Perturbations neuroendocriniennes: HP A,Cortisol,CRF
• Génétique: familles, jumeaux, adoption, ADN
• Psychosocial-Environnement: événements de vie, stress chronique

L’hypothèse des Neurotransmetteurs implique le rôle de neuromédiateurs tes que la NE, SE et D

dans la pathogénie des TA, il s’agit de l’hypothèse selon laquelle un déficit du métabolisme des
catécholamines et de la S serait impliqué dans les états dépressifs. Ces hypothèses sont nées au
début des années 60 de la découverte des mécanismes d’action des antidépresseurs tricycliques et
notamment l’inhibition de la recapture de NE et S. Puis par la suite de la découverte du mécanisme
d’action des AD inhibant la recapture de la S et actifs en tant qu’antidépresseurs.
Par la suite, cette hypothèse a été documentée par des recherches pré-cliniques et cliniques
impliquant différents niveaux du métabolisme des neurotransmetteurs dont synthèse, stockage,
turnover, récepteurs post-synaptiques, autorécepteurs, second messagers.
Les techniques d’imagerie cérébrale structurelle et fonctionnelle ont montré, parmi les résultats les
plus souvent répliqués, une diminution du volume de certaines structures cérébrales chez les patient
dépressifs, dont la diminution du volume de l’hypocampe, faisant partie du système limbique,
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impliqué dans la régulation des émotions et de la mémoire. Des études fonctionnelles de

métabolisme glucidique ont montré un hypo métabolisme frontal.
Certaines perturbations neuroendocriniennes ont été abondement étudiées et répliquées dont un
dysfonctionnement de l’axe Hypothalamo-Hypophysaire et surrénalien, impliquant le CRF et
l’ACTH et entrainant une hypersécrétion de cortisol.
Sur le plan génétique, je reviendrai bien sur la génétique moléculaire. Mais au préalable aux études
de génétique moléculaire, des études familiales, de jumeaux et d’adoption ont montré l’importance
des facteurs héréditaires dans les troubles affectifs.
Enfin, dans les facteurs étiologiques, citons le rôle des facteurs psychosociaux et
environnementaux. Les événements de vie et le stress chronique sont le plus souvent incriminés. De
manière tout à fait intéressante, citons les travaux de Nemerof qui montrent que des événements
traumatiques précoces et/ou chroniques entrainent une hyperstimulation chronique hypothalamo-
hypophysaire impliquant le CRF et un risque accru de dépression. Cette hypothèse est un bon
exemple d’interaction entre facteurs d’environnement et biologiques.
Options psychopharmacologiques conventionnelles

Thymorégulateurs Antidépresseurs
Lithium TCAs, MAOIs.
Acide valproique SSRIs, NARJs, SNRI.
Lamotrigine ECT. . .
Carbamazépine

Neuroleptiques/Antipsychotiques Benzodiazepines
Atypiques (Risperidone, Olanzapine) e.g. clonazepam (rivotril)
Neuroleptiques classiques (haloperidol) lorazepam (temesta. IM)

Différentes classes de médicaments psychotropes sont utilisés pour les traitements des troubles
bipolaires. En première ligne, les stabilisateurs de l’humeur (ou thymorégulateurs dont la référence
est le lithium) sont utilisés comme agents anti-maniaques (traitement aigu de la phase maniaque) et
comme prophylaxie (diminuer les risques de récidives).
Le lithium est reconnu depuis de nombreuses années pour ces indications, mais plus récemment,
d’autres produits de la classe des antiépileptiques se sont avérés utiles. Le valproate et la
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carbamazépine sont utilisés de plus en plus dans les troubles bipolaires, en particulier dans les cas
de résistance au lithium.
Les antidépresseurs sont bien entendu utilisés lors des phases dépressives chez les patients
bipolaires.
Très souvent, d’autres psychotropes, tels que des neuroleptiques (à visée sédative lors de phases
maniaques graves) et des benzodiazépines (pour les troubles du sommeil et les symptômes
anxieux). Les nouveaux antipsychotiques atypiques (Olanzapine, Risperidone) sont aussi utilisés en
tant qu’antimaniaques « purs ».
Certains patients bénéficient d’une psychothérapie.

Traitement en phase aigue dans les troubles Bipolaires

• Etats Maniaques, hypomaniaques, Mixtes ou Dépressifs

• Sélection du traitement des symptômes maniaques, dépressifs,

psychotiques, de l'agitation et des troubles du sommeil

• Sélection du thymorégulateur

Diverses situations cliniques aigues typiques des troubles bipolaires exigent une intervention
thérapeutique. Il s’agit bien entendu des épisodes maniaques qui nécessitent très souvent un
traitement médical ou une hospitalisation. L’objectif du traitement est de rétablir une humeur stable
et un retour à l’euthymie. Il ya lieu d’agir rapidement afin de protéger le patient et son entourage
des effets parfois dévastateurs des troubles du comportement. Dans certain cas une hospitalisation
involontaire est nécessaire (mise en observation).
Les phases hypomanes, moins graves ne sont pas des indications absolues de traitement aigu.
Les épisodes dépressifs chez les patients bipolaires ont souvent des caractéristiques mélancoliques
avec ralentissement psychomoteur invalidant. Ces épisodes comportent un risque suicidaire majeur,
une intervention thérapeutique est indiquée.

Traitement de « Continuation » dans le trouble Bipolaire

 22

• Premiers 2-6 mois après rémission d'un épisode (Dépressif, Maniaque...)

• Objectif: prévenir les rechutes de l'épisode ou le virage vers un épisode du
pôle opposé
• Méthode: ajuster la dose du thymorégulateur et essayer de diminuer
progressivement les autres traitements

Après la rémission d’une phase maniaque ou dépressive aigue, le but du traitement est bien entendu
de prévenir la rechute du même épisode, mais surtout éviter un « virage » de l’état d’humeur. En
effet, un patient bipolaire traité par un antidépresseur pour un épisode dépressif majeur est
susceptible d’avoir une phase maniaque, surtout s’il n’est pas en même temps traité par un
stabilisateur de l’humeur (type lithium). C’est pourquoi il est recommandé de ne jamais instaurer
un antidépresseur seul chez un patient bipolaire connu en phase dépressive.
Un virage sous traitement peut bien entendu se produire d’une phase manique vers une phase
dépressive, en particulier sous l’effet du traitement sédatif parfois indispensable dans les états
maniques (neuroleptiques classiques par exemple). Là aussi, un traitement thymorégulateur
diminue ce risque. Les antidépresseurs présentent tous un risque de virage hypomane ou maniaque,
même chez des patients non bipolaires (voir cours sur les antidépresseurs), c’est pourquoi il est
recommandé de les utiliser avec prudence chez les patients bipolaires. Les doses doivent être
augmentées progressivement.

Traitement de maintenance du trouble Bipolaire

• Après «continuation» (consolidation)

• Objectif: prévenir nouvel épisode, traiter les récidives
• Méthode: prophylaxie de longue durée par thymorégulateurs

La prévention des récidives (nouvel épisode, manique ou dépressif) s’obtient par un traitement
thymorégulateur de longue durée. L’indication d’un tel traitement dépend des antécédents
personnels et familiaux du patient et de la gravité des épisodes de troubles de l’humeur.
En général, il est recommandé d’instaurer un traitement prophylactique chez des patients qui ont
présenté au moins 2 épisodes maniaques francs (ou 1 seul épisode si celui-ci a été particulièrement
grave, avec hospitalisation) et pour lesquels des antécédents familiaux de troubles bipolaires sont
observés.
 23

Posologie et taux plasmatiques des antiépileptiques

Zone thérapeutique Zone toxique Posologie

Lithium 0.6-1.2 mmol/i >1.5 mmol/1 1000-1500 mg/j

Valproate 50-100 ug/ml > 150 ug/ml 1000-1500 mg/j

Carbamazepine 4-10 ug/ml > 12 ug/ml 400-1600 mg/j

Lamotrigine 0.5-4.5 mg/1 > 5 mg/1 200-400 mg/j

Dosage plasmatique recommandé tous les 3 mois (toxicité, compliance)
Li : TSH, urée, créat CBZ : hémato VAL : plaq, test hépatiques

Posologies antipsychotiques en phase aigue

 Risperdal (risperidone): co 1 et 2 mg
• Etat maniaque modéré: 2 à 4 mg/j en 2 prises
• Etat maniaque sévère: 4 à 12 mg/j en plusieurs prises
 Zyprexa (zyprexa): co 5 et 10 mg
• Etat maniaque modéré: 5 à 10 mg/j en 2 prises
• Etat maniaque sévère: 10 à 20 mg/j en plusieurs prises

Posologies antipsychotiques en continuation

• !! En association (stabilisateur de l'humeur,

antidépresseur)
• Risperdal (risperidone): co 1 et 2 mg + sol
• 2 à 4 mg/j en 2 prises
• Zyprexa (zyprexa): co 5 et 10 mg + subling
• Etat maniaque modéré: 5 à 10 mg/j en 2 prises
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CONCLUSION

□ Maladie chronique nécessitant adaptations du traitement aux

différentes phases
□ Multiples rechutes et récidives
□ Psychopathologie inter-épisodes ++
□ Combinaisons souvent nécessaires
□ Compliance difficile
□ Usage difficile des Antidépresseurs
□ Comorbidité +++ qui complique le traitement
□ !! Rôle CBZ, VAJLP et NL«atypiques»
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Chapitre 1 . Troubles de la personnalité

LES PERSONNALITES PATHOLOGIQUES OU PREDISPOSEES

a. Définition

I. LA PERSONNALITE "NORMALE"

La personnalité se définit comme l'organisation dynamique des aspects

intellectuels, affectifs, comportementaux, physiologiques et morphologiques de l'individu en
interaction avec son milieu. Il s'agit d'une unité intégrative de sous-ensembles (cognitif et affectif),
stable (l'individu répond de manière identique à des situations analogues) et individuelle conférant
à chacun son originalité. La personnalité se construit progressivement tout au long de l'enfance
jusqu'à l'adolescence. Munie d'un capital génétique, en interaction avec l'environnement, peu à peu,
elle s'organise au cours d'étapes successives maturantes (stades ou organisateurs) auxquelles elle
peut régresser ou se fixer (cas des personnalités pathologiques). Si elle reste stable, elle n'est pas
totalement figée. Dans certain cas demeure la possibilité de mobiliser certains de ses aspects chez
l'adulte.

II. LA PERSONNALITE PATHOLOGIQUE

Une personnalité est pathologique quand "un profil caractériel est

statistiquement rare et que les attitudes et le comportement sont une cause de souffrance pour
le sujet lui-même et pour son entourage". (K Schneider). La notion de souffrance paraît
essentielle mais ambiguë dans la définition d'une personnalité pathologique. En effet, ces sujets,
comme tout le monde, ont des conflits mais ils ne peuvent s'y adapter ou les affrontent de façon
rigide et répétitive (mécanismes de défenses non adaptés et stéréotypés). Les relations à l'autre
deviennent alors compliquées, marquées par l'incapacité à évoluer et apprendre. Le patient semble
fixé, incapable de nouer des relations créatives qui atténuent habituellement les traumatismes
immanquablement subis dans la vie. Ceci l'entraîne généralement à une répétition d'échecs
relationnels et le rend vulnérable à toutes les épreuves de l'existence. Ces sujets ne souffrent pas en
général de leur propre fonctionnement psychique (en accord avec le mode défense de leur moi)
mais des résultats de leurs comportements. Il existe des différences entre les classifications. Selon
 26

le CIM 1O, on reconnaît deux types d'organisation limite de la personnalité, appelés les
personnalités émotionnellement labiles soit borderline, soit impulsives.

b. Classification et caractéristiques

Systèmes critériologiques internationaux (Classification internationale des maladies)

Du fait des multiples définitions et théories en cours pour expliquer et dénommer

les troubles de la personnalité, les systèmes critériologiques internationaux de référence, les ont
répertoriées en se basant sur des comportements observables. Cela ne demande pas de pré-requis
théorique et se borne à la cotation d'items décrivant des comportements observables, qui sont
stables dans le temps et entravent le sujet dans sa vie quotidienne. Les troubles de la personnalité se
cotent sur l'axe II.

1. PARANOIAQUE
 Orgueil et surestimation de soi
 Absence d’autocritique et la fausseté du jugement
 Méfiance et susceptibilité
 Difficultés d’adaptation sociale

2. SCHIZOIDE
 Repli sur soi avec désintérêt pour le monde extérieur
 Hypersensibilité
 Négation des émotions et rationalisation

3. HYSTERIQUE
3.1. Histrionique
 Théâtralisme
 Labilité émotionnelle
 Egocentrisme
 Manque de capacité d’introspection

3.2. Personnalité passive dépendante

 Incapacité de s’affirmer dans les relations sociales ou de prendre des décisions
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4. PSYCHOPATHE OU ANTISOCIALE
> Gestes suicidaires : patients avec multiples scarifications sur le bras
> Conduites délinquantes : acte hétéro agressif explosif sous l’emprise de l’alcool, délits mineurs,
escroqueries

5. PERSONNALITE OBSESSIONNELLE (NEVROSE OBSESSIONNELLE)

5.1 Personnalité obsessionnelle compulsive

> Rigueur
> Ordre
> Son sens de l’économie : il aime posséder, amasser

5.2 Personnalité psychasthénique

> Tendance aux scrupules et l’inhibition affective
> Méticuleux
> Lent
> Asthénique

7. PERSONNALITE NARCISSIQUE
> Sujet ambitieux
> Arriviste et méprisant
> Fragile, sensible à l’échec et à la rupture

8. PERSONALITE BORDELINE
Symptômes :
> Angoisse
> Tendances sexuelles polymorphes
> Episodes dépressifs majeurs
> Anhédonie
> Sentiment de vide et d’ennui
> Comportement d’allure psychopathique avec impulsivité
> Symptomatologie névrotique polymorphe : phobies sociales,…
 28

9. PERSONNALITE EVITANTE
 Hyperémotivité  Hypersensibilité au rejet
 Anxiété sociale  Manque de confiance en soi
 Sentiment d’infériorité

10. PERSONNALITE MASOCHISTE

 Besoin de punition permanent
 Conflit Oedipien

11. PERSONNALITE SCHIZOTYPIQUE

 Bizarrerie de comportement et de langage
 Pensée floue ou parfois hermétique

C. CONDUITE A TENIR DEVANT LES TROUBLES DE LA PERSONNALITE :

Le trouble de la personnalité ne représente pas une "maladie" psychiatrique,

objectivable par des symptômes, mais définit plutôt un type relationnel qui entrave les capacités
d'adaptation psychique et provoque secondairement une souffrance. Certaines personnalités
pathologiques peuvent représenter, dans certains cas, un terrain prédisposant à une maladie
psychiatrique (personnalité obsessionnelle / névrose obsessionnelle). Ce passage se fait quand
apparaissent des symptômes marquant une rupture de l'équilibre psychique jusque là maintenu par
des défenses rigides. Ce type de patients ne nécessite pas forcément une prise en charge
psychiatrique notamment médicamenteuse, mais peut bénéficier d'une aide psychothérapique,
quand la souffrance personnelle authentiquement exprimée motive une demande ou lors de
décompensations psychiatriques.

 Paranoïaque
 Psychothérapies individuelles
 Médicaments utilisés dépendent de la symptomatologie que présente le patient :
- Anxiolytiques
- Neuroleptiques
- Antidépresseurs
 Schizoïde
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 Psychothérapie individuelle et en groupe pour améliorer leur insertion sociale

 Antidépresseurs ou neuroleptiques à faible dose :
- ORAP
- RISPERDAL
 Histrionique
 Psychothérapie directe par injonction (mais difficile à réaliser)
 Cure psychanalytique chez le sujet jeune et intelligent
 Eloigner l’individu de ses parents
 Antidépresseur peut être nécessaire lors de décompensation
 Personnalité passive dépendante
 Psychothérapie individuelle avec une préférence pour les techniques d’affirmation de soi
 Antidépresseurs et anxiolytiques en cas de décompensation dépressive et anxiété
 Psychopathe ou antisociale
 Neuroleptique
- Tercian - Neuleptil
- Nozinian - Fluanxol
 Psychothérapie de soutien
 Personnalité obsessionnelle (névrose obsessionnelle)
 Psychothérapie de soutien :  Antidépresseurs
individuelle et familiale  Anxiolytiques
 Personnalité Narcissique
 Psychothérapie individuelle d’inspiration psychanalytique
 Antidépresseurs

 Personnalité bordeline
 Psychothérapie de soutien  Antidépresseurs
 Nouveaux antipsycholiques :
- RISPERDAL - SOLIAN
- ZYPREXA
 Neuroleptique sédatif
- TERCIAN - NOZINIAN
 Thymoregulateur
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- Lithium
 Personnalité masochiste
 Antidépresseurs
 Personnalité évitante
 Psychothérapie individuelle surtout cognitivo-comportementale
 Antidépresseurs
 Anxiolytiques
 Personnalité schizotypique
 Neuroleptique
 Psychothérapie de soutien parfois une hospitalisation

CONCLUSION

Comme nous l'avons vu, les organisations pathologiques de la personnalité sont

des états permanents, qui dévient de manière quantitative par rapport à la personnalité normale. La
somme des traits de caractères pathologiques permet de porter un diagnostic. En aucun cas, la seule
présence d'un unique trait de caractère même déviant suffit.

Une personnalité pathologique n'est donc pas une maladie psychiatrique, le patient
n'a pas de réels symptômes psychiatriques. Elle peut cependant représenter un terrain prédisposant
pour certaines maladies psychiatriques. Il est parfois difficile de trancher (personnalité
schizotypique et schizophrénie évoluant à bas bruit, personnalité paranoïaque et psychose
paranoïaque).

L'utilisation actuelle des systèmes critériologiques internationaux permet, par une

quantification de comportement observable de définir des personnalités pathologiques et de donner
des indications sur l'évolution et les thérapeutiques à employer. Cependant il ne faut pas oublier
toute la dimension relationnelle qui se joue avec ces patients particulièrement sensibles. Il est
important de repérer ces personnalités dans la pratique pour essayer de leur proposer des
thérapeutiques adéquates.

L'évaluation de la personnalité est un temps important de l'examen psychiatrique. En période de

crise, les traits de caractère sont souvent très accentués et il vaut mieux avoir recours à une
évaluation "à froid". On peut s'aider de tests projectifs ou de questionnaires pour mieux la cerner.
31
 32

Chapitre 1 SCHIZOPHRENIES ET AUTRES TROUBLES PSYCHOTIQUES

Introduction
C’est la maladie psychiatrique la plus grave et celle pour laquelle on n’a pas toutes les réponses sur
l’étiologie, la pathogénie la prise en charge.
Elle est ubiquitaire et cosmopolite, sa fréquence est assez importante. La moitié des malades
internés sont des malades avec schizophrénie

Définition
C’est une psychose d’évolution progressive comprenant la dissociation de la personnalité
psychique.
Elle regroupe un ensemble des troubles :
Indifférence affective
Ambivalence des sentiments et des actes
Troubles du cours de la pensée
Idées délirantes vagues et mal systématisées
Ses formes cliniques sont :
L’hébéphrénie  Le délire paranoïde
L’hébéphrénocatatonie La schizophrénie simple (borderline)
Ces formes s’individualisent selon les symptômes prédominants.

Le syndrome dissociatif comprend :

1o les troubles de l’affectivité

- L’indifférence et le désintérêt ou anesthésie affective
- L’ambivalence des sentiments (aime et hait en même temps surtout sa mère)
- Les impressions d’étrangeté.

2o Les troubles psychomoteurs

- La catatonie - Le maniérisme.
- L’ambivalence des actes

3o Les troubles intellectuels

- Les désordres de la pensée avec difficulté de l’association des idées

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- La discordance des propos

- Les barrages (fading away)
- Le délire et les hallucinations : multiplicité des thèmes délirants et mauvaise systématisation
du délire, mode de pensée autistique.
Mode d’installation
La schizophrénie se déclare dans la première moitié de la vie.
Elle débute soit de manière lente et rapprochée, soit par des crises successives, soit encore de
manière aiguë par des mécanismes psychologiques aigus ou des actes brutaux.
Traitement : difficile
Pronostic : sombre d’autant plus que la maladie commence tôt.
Facteurs étiopathogéniques
Facteurs organiques
Facteurs environnementaux
Facteurs socioculturels
Historique de la réflexion sur la schizophrénie
- Kraepelin va être le premier à isoler les signes de cette entité bizarre qui a été une
préoccupation depuis le début de l’humanité. En effet, il va se baser sur deux critères : l’âge
et l’état de la personne pour appeler cette entité démence précoce, et va en décrire trois
formes :
Hébéphrénique Catatonique Paranoïde
Bleuler (Suisse) va continuer l’oeuvre de Kraepelin, il va se rendre compte que ces jeunes gens
n’ont pas de démence (aucune désorientation temporospatiale et aucune perte de mémoire) mais
plutôt une dissociation de la personnalité psychique d’où le nom de schizophrénie. Il parlera aussi
de l’autisme.
Morel et Chaslin (France) vont révéler une discordance dans ce tableau.
Parmi les priorités de l’O.M.S. ; la schizophrénie est l’une des plus importantes étant donné qu’elle
est cosmopolite.
Actuellement beaucoup de recherches se font dans le sens ayant trait à l épidémiologie la
neurobiologie et neuropsycophysiologie des schizophrénies
Etiologie : mal connue
Age : se fait vers l’âge précoce (15-18 ans), il existe aussi des formes infantiles tels que l’autisme
infantile. Cela va jusqu’à 35-40 ans.
Sexe : les deux sexes sont atteints.
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Facteurs héréditaires : la schizophrénie est dix fois plus fréquente dans les familles à maladie
mentale.
Chez les parents si l’un est schizophrène, il y a 16% de chances que les enfants le soient. Si les
deux parents sont schizophrènes, on a une fréquence de 50% chez les enfants.
Personnalité schizoïde de Kretschmer : personne pour qui le contact avec autrui est superficiel et
intérieur (rêveries, contemplations), il déploie un égoïsme froid, son humeur oscillerait entre
l’anxiété et apathie.
Ces personnes ont tendance à glisser plus facilement vers la schizophrénie que les autres, cela avec
la synergie des autres facteurs.
Facteurs du milieu : causes sociofamiliales qui peuvent être à la base du déclenchement.
Exemples : une mère ambivalente, le malade a difficile à accepter la réalité (stade de l’enfance),
traumatisme affectif ou même physique.
L’HEBEPHRENIE
Apparaît chez le sujet jeune (à la fin de la puberté : 18 à 20 ans)
La délire est très peu apparent
La dissociation est très apparente
Circonstances de diagnostic
- perte de l’intérêt aux choses et de la vie
- tristesse, inquiétude
- préoccupations métaphysiques, pseudophilosophiques
- goût marqué pour les systèmes pseudoscientifiques et paraphilosophiques
- troubles de comportement : actes pseudo-originaux, saugrenus, impulsions brutales,
psychoses aiguës qui semblent tourner mal.
Syndrome hébéphrénique
Troubles psychoaffectifs
- indifférence et désintérêt, perte du goût du travail, des études, de « chaleur » envers toutes
les personnes qui l’entourent, perte de l’élan vital, de l’émotion, de l’enthousiasme.
- Ambivalence des sentiments : haine et amour pour la mère particulièrement ;:
- Impression d’étrangeté : les visages sont grimaçants, terrifiants une distorsion de
l’ambiance, l’impression de ne pas être soi-même, doute de soi- même, se demande qui il
est, doute de son propre visage (syndrome du miroir).

Troubles psychomoteurs
 35

- Maniérisme : la personne semble « faire » du théâtre, souvent la mimique n’est pas adaptée
à la scène, rires immotivés, parfois des crises de larmes alors qu’il n y a rien de triste
- Ambivalence des actes : discordance entre sentiments et réactions
- Troubles catatoniques : inertie motrice, conservation des attitudes
Troubles intellectuels
Désordre de la pensée : formulation, processus et contenu
- Formulation : difficulté de l’association des idées le malade les associe par consonance,
stagnation sur un thème donné : viscosité mentale ou monoïdéisme
- Processus : discordance des idées, le malade est incapable de dissocier l’aspect positif et
négatif des idées ; les barrages : le malade parle puis s’arrête brusquement.
- Contenu : idées délirantes et hallucinations. Ce sont des idées de persécution, de grandeur,
hypochondriaques, mystiques, érotomaniaques, souvent le malade a des hallucinations
auditives, rarement visuelles et psychiques.
Autisme : l’individu se refugie dans un mode de vie sans contact avec le réel. La mémoire est
intacte, l’orientation temporo-saptiale est conservée, mais avec le temps on a la perte de
l’orientation du temps chronologique.
Pronostic : sombre surtout si le maladie a commencé tôt.
Diagnostic différentiel
- réactions psychologiques
- états névrotiques : dans les états névrotiques : troubles de la série névrotique dans l’enfance
du malade.
- arriération mentale : pauvreté du langage, pensée très concrète, plus de turbulence.
5. B. HEBEPHRENOCATATONIE
Atteint l’adulte jeune, un peu plus tard et peut aller jusqu’à 35 voire 40 ans.
Le trait majeur ici est la catatonie.
Le syndrome catatonique est fait de :
- stupeur catatonique : perte de l’expression mimique, gestuelle et verbale ; rareté et
automatisme des gestes.
- Négativisme : l fait le contraire de ce qu’on attend de lui
- Catalepsie : maintien des attitudes imposées, elle est motrice et psychomotrice, échopraxie
et écholalie, imite les gestes et paroles de son alentour, il y a aussi des petits signes
cataleptiques : fixité du regard, stéréotypie motrice et verbale, oreiller psychique
-Agitation : 1) attitudes expressives non adéquate aux situations : maniérisme, théâtralisme,
grimaces saugrenues grotesque proches des crises hystériques (patheticismus)
 36

2) avec possibilité d’impulsion soudaine, agressive contre l’entourage

- Troubles neurovégétatifs : hypersalivation, apparition des oedèmes.
- Les autres troubles de l’hébéphrénie sont présents.
Evolution
Sans traitement on va vers un syndrome déficitaire schizophrénique : puérilisme, salade de mots,
coprophagie, gâtisme urinaire et fécal ; c’est le stade pseudo démentiel.

6. C. FORME PARANOIDE
Prédominance du délire paranoïde avec persistance relative de la personnalité. Elle commence
entre35-40 ans.
Le début est insidieux et progressif, commençant par des idées délirantes de persécution, des idées
de grandeur.
On note parfois des phases caractérielles au cours des quelles le malade a des impulsion coléreuses.
Le début peut être aussi brutal avec l’expérience délirante primaire : souvent sous forme
d’automatisme mental : on agit sur la personne, on répète sa pensée au dehors, on commente ses
actes. Il y a des révélations brusques des paroxysmes d’anxiété, d’onirisme sur agitation d’allure
maniaque. Parfois état pseudonevrotique d’allure psychasthénique, manifestations hystériformes
Période d’état
L’individu est tantôt calme tantôt coléreux avec des tendances clastiques, ceci sous tendu par le
délire paranoïde avec mélange des thèmes sans trame : idées de persécution, de grandeur,
hypochondriaques, mystiques, frappées du « sceau de la bizarrerie ».
Mécanisme du délire : hallucinations de tout genre : auditives (les voix), cénesthésiques
psychiques, olfactives.
Systématisation : faiblement systématise.
Réactions : moins sthénique que dans la paranoïa, lutte contre l’hallucination (ex : coton dans les
oreilles), idées délirantes souvent exprimées à froid, malade passif, indifférent à son étrange délire.
Parfois agressivité brutale contre l’entourage.
On a une dissociation sur le plan affectif, moteur et intellectuel.
Troubles sexuels : aménorrhée assez fréquente chez la femme.
Troubles somatiques : amaigrissement profond, troubles du sommeil.

Evolution
En plus ou moins dix ans on aboutit à état de désagrégation psychique.
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En cas de prise en charge, le malade garde son délire paranoïde mais celui-ci se fait sous forme de
poussées aigues se résorbant rarement avec une guérison complète, plus fréquemment avec une
guérison sociale.
5. AUTRES FORMES DE SCHIZOPHRENIE
Schizophrénie simple : exagération du caractère schizoïde de Kretschmer, juste après la puberté
avec des comportements excentriques, de l’asthénie, tendance dépressive, cénesthopathies diffuses,
apragmatisme sexuel, conceptions erronées sur la philosophie de la vie.
Schizophrénie Borderline : comportement à la limite de la normale avec de temps en temps des
bouffées délirantes.
Paraclinique
- Exclure l’organicité : tumeur, chanvre (schizophrénie de Porot)
- Test de personnalité pour voir s’il n’y pas une structure psychotique du point de vue de la
personnalité (test de Rorschach)
Traitement :
Neuroleptiques :
- Désinhibiteurs : Dogmatil pour les hébéphrènes, allier au Nozinan pour palier à l’angoisse
de morcellement.
- Pour la forme paranoïde : Halopéridol (3X5mg/j) pour lutter contre la désagrégation et
Largactil (3X100 mg/j) en IM ou IV pour lutter contre la dissociation.
- Neuroleptiques retard pour un traitement en ambulatoire : Haldol Décanoas.
Psychothérapie de soutien : il faut mettre le malade devant la réalité, faire une ergothérapie.
- Eviter toute cure psychanalytique
- Réinsertion sociale
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Chapitre 4 TROUBLES DELIRANT

1. Bouffée Délirante Polymorphe

Le trouble cognitif est le fond de la bouffée délirante.

Une conception ou un jugement qui est totalement en opposition avec la réalité des faits.
Composantes du délire :
Thème : persécution, grandeur, jalousie, …
Mécanisme : hallucination, interprétation, imagination, illusion
Réaction : agressivité face au délire
La bouffée délirante polymorphe est caractérisée par :
Sa manifestation chez les sujets fragiles psychiquement
Un début brutal
Signes cliniques : multiplicité des thèmes et processus délirants
Evolution favorable à court terme avec tendance à la récidive
Traitement aux neuroleptiques
Etiologies
Le plus souvent, elle survient sans causes apparentes, souvent lors d’un surmenage, d’un choc
psychoaffectif
Facteurs étiologiques : plus chez la femme que chez l’homme, adolescents et adultes jeunes.
Terrain : dégénérés, généralement personnalité fragiles, immatures, psychopathes (asociaux)
Début : brutal d’emblée
Présentation :
° Mimique : mobile et masque de tristesse
° Ténue négligée
° Contact : conservé avec des phases de distraction et des attitudes d’écoute.
° Langage : logorrhée et mutisme
Troubles de l’humeur : humeur oscillante ; colère puis anxiété
Troubles psychomoteurs : agitation soutenue par le délire
Troubles intellectuels : phénomènes délirants et hallucinatoires qui se font en dehors de la volonté
du sujet.
Thème : il va y avoir des thèmes de toute sorte (2 groupes)
La série expansive : supériorité physique, idées de richesse, délire d’ambition, idée de filiation
illustre, idées mystiques.
 39

La série dépressive : persécution, sorcellerie, envoûtement, pouvoir maléfique, jeu sexuel sans
consentement, indignité, impuissance, ruine, idée de damnation.
Mécanisme : hallucinations surtout – mais aussi illusions, interprétations.
Hallucinations psychiques : voix intérieure, écho de la pensée, vol et divinement de la pensée ceci
constitue l’automatisme mental de CLERAMBAULT.
Hallucinations psychosensorielles : perception sans objets la plupart sont des hallucinations
auditives.
Réaction :
Du point de vu affectif le malade adhère très fortement à ce qu’il fait : réaction antisociale grave.
Du point de vu physique : insomnie, troubles digestifs, accélérations du pouls et tendance à
l’hypotension.
Evolution
Délire passager, tendance à la récidive.
Pronostic
Immédiat et bon.
Diagnostic différentiel : avec la schizophrénie.
Traitement
Hospitalisation
Neuroleptiques
A la sortie du délire connaître la personnalité du malade (psychothérapie comportementale)
Soins généraux de la phase aiguë : vitaminothérapie, réhydratation, prévention infectieuse
Les bouffées délirantes peuvent être symptomatiques donc toujours rechercher une maladie sous-
jacente.

3. Délires Paranoiaques

Selon Kraepelin (1889) c’est « une psychose chronique et constitutionnelle caractérisée par le
développement insidieux et de cause interne d’un système délirant d’emblée, durable, inébranlable,
allant de pair avec la conservation de la clarté, de l’ordre dans la pensée, le pouvoir et l’action ».
Facteurs étiologiques
Débute à l’âge moyen de la vie (40 à 50 ans) sur un fond de caractère paranoïaque et la suite d’un
conflit psychoaffectif variable.
Structure : c’est un délire bien systématisé et sur une base interprétative, les réactions
hétéroagressives seront importantes.
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1. Délire d’interprétation Sérieux et Capgras

Début : Insidieux – parfois expérience délirante primaire de Jaspers
Période d’état : le délire devient évident : il est vraisemblable. Logique formelle respectée.
Thèmes : persécution ou grandeur souvent intriqués
Mécanisme : Essentiellement interprétatif mais aussi intuition
Pas d’hallucinations en principe, mais parfois hallucinations visuelles mais qui sont
« plus des représentations mentales et non des hallucinations exogènes » (Anty).
Noter aussi des interprétations rétrospectives.
Systématisation : Forte systématisation. Structure en réseau : juxtaposition de plusieurs idées
délirantes plus ou moins imbriquées les unes dans les autres. Délire induit fréquent-
Délire à plusieurs avec un paranoïaque inducteur.
Réactions : Importantes, variables, hétéroagressives, parfois autoagressives.
Evolution : Délire inébranlable – dure jusqu’à la mort.
Parfois le délire se cristallise, s’encapsule, s’appauvrit. Le patient reste convaincu –
mais se préoccupe moins de son délire.
2. Les psychoses passionnelles (G. de Clérambault)
 délire de revendication
 délires de structure érotomaniaque
 le délire de jalousie
3. Le délire de relation des sensitifs de Kretschmer
Le diagnostic différentiel se pose avec :
1° Les réactions paranoïaques
2° Les autres délires chroniques
- délires de structure paranoïaque
- délires de structure paraphrénique
- délires de structure paranoïde
Le traitement : Difficile
- L’internement, la cure médicamenteuse, la psychothérapie de soutien.
Données étiologiques
Age : âge mur
Sexe : un peu plus les hommes que les femmes
Facteurs constitutionnels
- Biotype : pour Kraepelin→biotype pycnique
 41

- prédisposition caractérielle : le caractère paranoïaque : méfiance, orgueil et hypertrophie du moi,

susceptibilité, fausseté du jugement, psychorigidité.
-facteurs déclenchants : transformation lente de la personnalité mais s’y surajoutent des facteurs
psychosociaux, ex. procès perdu, discordance entre aspirations du sujet et possibilités de
réalisations (Kretschmer)

a) Psychoses passionnelles
a.1. DELIRE EROTOMANIAQUE
Part de la ferme conviction d’être aimée par une personne d’un rang éleveé qui à la suite pourrait
épouser la malade.
Le délire érotomaniaque a trois phases :
Phase d’espoir Phase de dépit Phase de rancune
Ce délire a été plus observé chez les femmes, mais se rencontre dans les deux sexes.
Phase d’espoir
Souvent le sujet a la « révélation » d’un amour fictif qu’à la personne pour lui.
Thèmes dérivés :
La personne (l’homme) est malheureuse sans le sujet (femme malade)
La personne ne peut préserver son prestige social sans l’amour pour le sujet
La personne est libre
Tout le monde approuve l’union
Le sujet dit qu’il y a contact par la conversation des pensées ou indirectement.
Phase de doute et de dépit
Le doute sera la phase du pas vers le dépit, le sujet faits de démarches : il écrit des lettres
enflammées par exemple.
Phase de rancune
Peut aller jusqu’à la vengeance et au crime.
a. 2. DELIRE DE JALOUSIE
La jalousie amoureuse, c’est le « sentiment d’être frustré d’un bien qui se retire de vous pour aller
à autrui ». (M. Ey)
Le délire de jalousie est un délire passionnel portant sur l’infidélité du partenaire et la présence
virtuelle du rival. Il repose sur des bases incertaines et futiles.
Cette jalousie se prolonge indépendamment de toute preuve et attitude logique.
Le début est marqué par une idée fixe de jalousie. La notion de l’infidélité est vécue comme
possible, une situation peut être juste plausible : cela entraînera la jalousie pathologique.
 42

La période d’état : le délirant se sent être bafoué et ridiculisé. Il a la conviction et le doute à la

fois. C’est un délire interprétatif, les interprétations peuvent être exogènes ou endogènes.
Evolution : le délirant devient persécuteur, paroxysme des réactions jalouses avec frappe du
partenaire.
Le délire de jalousie peut amener à un homicide ou à des mutilations du partenaire. L’homme s’en
prend souvent à sa partenaire. La femme s’en prend à sa « rivale ».
a.3 DELIRE DE REVENDICATION
Début : éclosion brusque et rapide à l’occasion d’un fait précis, réel (préjudice, procès perdu, injure
etc.)
Bientôt l’idée de préjudice de vient idée fixe, prévalente, dominante.
Le besoin d’obtenir réparation devient impérieux dans une atmosphère d’exaltation
passionnelle avec hyperesthésie acerbe des contacts sociaux.
Période d’état : -quérulents processifs – vont de procès en procès
-Idéalistes passionnés – « fanatiques de la politique, de la religion
-Inventeurs délirants : mérite reconnu – Il existe des complots pour leur
arracher leur invention.
-Délirants hypochondriaques : contestation du bien fondé d’un traitement- exigent
réparation.
Evolution Délire persistant. Le délirant ne critique pas –tout juste parfois diminution de l’exaltation
passionnelle.
Diagnostic différentiel : avec les autres délires
Traitement : difficile
Neuroleptiques
Psychothérapie de soutien
Facteur constitutionnel : 1° la personnalité paranoïaque.
2°Réactions paranoïaques
Elle comprend :
L’orgueil et l’hypertrophie du moi La fausseté du jugement
La méfiance La psychorigidité
La susceptibilité à l’ironie et à l’humour
b. DELIRE DE RELATION DE KRETSCHMER
C’est un délire qui s’installe sur un fond de personnalité faible (psychasthénique) qui se replie sur
elle même, Il s’agit de personne montrant une grande sensibilité dans les relations avec les autres
(la famille, les voisins) .C’est le versant sensitif de la paranoïa.
 43

Le délire s’installe à l’occasion de circonstances humiliantes (échec sentimental) qui touche le

malade dans son orgueil. Il a la brusque révélation que tout le monde connaît ses secrets et se
moque de lui. Il aura comme thème la persécution, la culpabilité sexuelle, la frustration active.
Evolution : elle dépend de l’âge, entre 30 40 ans l’évolution peut se faire vers la paranoïa vraie.
Réactions : elles sont rarement hétéroagressives, parfois tentative de suicider.
Traitement :
Hospitalisation
Cure neuroleptique
Psychothérapie individuelle ou de groupe
Pronostic :
Il est difficile de faire partie le noyau délirant et d’obtenir la critique du délire.
En fait le pronostic dépend de l’âge (entre 30et 40ans, âge du début de la paranoïa), de la
personnalité antérieure (défavorable si préexistence d’un tempérament prépsychotique), de
l’intensité et vraisemblance des facteurs déclenchant (causes plausible= éléments défavorables).

4. Psychose Hallucinatoire Chronique

C’est un délire de structure paranoïaque avec comme mécanisme des manifestations hallucinatoires
pluri sensorielles et psychiques.
Début :
a) Brutal souvent par une phase d’étonnement et d’inquiétude
b) Ou progressif avec des épisodes dépressifs
Période d’état :
Période d’état : Persécution à mécanisme hallucinatoire

Psychiques : syndrome d’automatisme mental de Clérambault

Syndrome d’influence, voix intérieures

Sensitif et sensoriel : hallucinations auditives, visuelles, cénesthésiques surtout.

Délire systématisé
Evolution : : enkystement du délire avec conservation des facultés intellectuelles parfois
aboutissement à une désagrégation psychique après phase de délire mégalomaniaque.

Diagnostic différentiel :
 44

1. Etats délirants aigus (ex : bouffée délirante polymorphe)

2. Syndromes hallucinatoires neurologiques
3. Autres délires chroniques :
Délire paranoïaque
Délire paranoïde
Traitement : Hospitalisation
Neuroleptiques

4. Paraphrénies

Caractérisée par :
Un énorme délire juxtaposé à la réalité c'est-à-dire que le délirant garde pendant longtemps la
personnalité malgré son délire.
La grande fréquence des thèmes empruntés aux mythes infantiles (mythes archaïques universels).
La prédominance du langage sur l’action : le malade fait appel au symbolisme des mots, des
couleurs, des nombres. Les thèmes sont souvent cosmiques.
La longue persistance des fonctions intellectuelles et de l’affectivité.
Personnalité de fonds : narcissique, mythomaniaque, tendance plus ou moins volontaire et
consciente au mensonge et à la création des récits imaginaires.
C’est la fixation à un stade infantile de la personnalité.
Kraeplin a décrit :
La paraphrénie expansive
La paraphrénie confabulante
La paraphrénie fantastique
 45

Chapitre 5 TROUBLES ANXIEUX

C’est le médecin écossais William Cullen qui emploie le premier dans ses écrits
nosographiques, en 1769, le terme de névroses, désignant par là un ensemble de perturbations du
sentiment ou du mouvement sans fièvre et sans lésion décelable des organes mais en rapport avec
une affection plus générale du système nerveux.
Historique

 Jean-Martin Charcot: «quartier des épileptiques» de la Salpêtrière

• Tentative de trouver une étiologie neurologique à l'hystérie

 Janet(1903):

• Etiologie psychogène des névroses, psychasténie

 Freud: "Névroses actuelles" et " Psychonévroses"

Jean-Martin Charcot va décrive successivement diverses entités organiques selon le modèle

constitué par la paralysie générale : la sclérose en plaques et la sclérose latérale amyotrophique, à
laquelle son nom sera définitivement associé. Se trouvant à la direction du « quartier des
épileptiques » de la Salpêtrière, Charcot est confronté à une population morbide hétérogène au sein
de laquelle des hystériques côtoient d’authentiques malades comitiaux, empruntant à ces derniers
leurs symptômes cliniques les plus spectaculaires. Charcot échouera dans sa tentative de trouver un
soubassement neurologique à l’hystérie tout en ravivant l’intérêt médical pour cette névrose.
Un disciple de Charcot, Pierre Janet, cautionnera l’étiologie psychogène des névroses, en opposant
ces dernières aux psychoses, entités pour lesquelles il croit à une organogenèse. Janet s’intéresse
d’abord à l’hystérie (1892-1893) et sur la notion de faiblesse psychologique, il s’attaque dans un
deuxième temps aux manifestations obsessionnelles et crée le terme de psychasthénie (1903).
Place des névroses dans la nosographie freudienne

Nevroses Psychonévroses de défense (rôle des conflits inconscients)

acruelles Psychonévroses de Psychonévroses Psychoses
(perturbation transfert narcissiques
récente)
- Névrose -Névrose hystérique Psychose maniaco- Schizophrénie
d’angoiss -Névrose Dépressive Paranoia
- Neurasthé Obsessionnelle
nie -Névrose phobique
- Hypochon
drie
 46

Freud distingue deux grands groupes de névroses :

Névroses dites « actuelles » (neurasthénie, hypocondrie et névrose d’angoisse), en rapport avec des
perturbations récentes de la vie instinctuelle et auxquelles Freud lui-même supposera un
soubassement biologique (diverses modalités d’écoulement de l’ « énergie sexuelle »).
Psychonévroses (dites de défense) sous-tendu par les conflits liés au développement affectif
précoce et notamment à la sexualité infantile. Le groupe des psychonévroses tel que Freud le
définira initialement (1915) est un groupe hétérogène, puisqu’il se compose à la fois des
psychonévroses structurées ou des transfert (hystérie dite «  de conversion », névrose
obsessionnelle et névrose phobique) dont les conflits inconscients sont réactualisés grâce au
« transfert » induit par la cure psychanalytique, des Psychonévroses narcissiques (qui
correspondent selon la dénomination actuelle à la psychose maniaco-dépressive) et des psychoses
proprement dites (schizophrénie et paranoïa).

Principaux signes et symptômes décrits par les patients dans les troubles anxieux

□ Signes physiques
• Tremblements, fasciculations, sentiment d'instabilité
• Lumbago, céphalée
• Tension musculaire
• ''Souffle coupé", hyperventilation
• Fatigabilité
• Hyperactivité neuro-végétative
• ' 'Flushing' ' et pâleur
• Tachycardie, palpitations, sueurs, mains froides
• Diarrhée, bouche sèche, difficultés de déglutition
• Pollakiurie, parésthésies

Les principaux signes et symptômes décrits par les patients dans les troubles anxieux se
composent de signes physiques et de symptômes psychologiques. La présence de signes physiques
comme unique plainte rend souvent le diagnostique différentiel difficile avec certaines affections
organiques.
Symptômes psychologiques
 Sentiment d’appréhension  Difficultés de concentration
 47

 Hypervigilance  « boule dans la gorge »

 Insomnie  Douleur épigastrique

 Baisse de libido

La classification du DSM-IV : Troubles anxieux

• « Attaque de panique »
• Trouble panique sans agoraphobie
• Trouble panique avec agoraphobie
• Agoraphobie sans trouble panique
• Phobie spécifique
• Phobie sociale
• Trouble obsessionnel-compulsif
• Etat de stress post-traumatique
• Anxiété généralisée
• Etat de stress aigu
• Trouble anxieux induit (substance…)

Une attaque de panique est une période bien délimitée marquée par l’occurrence soudaine d’une
appréhension intense, d’une peur ou d’une terreur souvent associée à des sensations de catastrophe
imminente. Durant ces attaques sont présents des symptômes tels que des sensations de « souffle
coupé », des palpitations, des douleurs ou une gêne thoracique, des sensation d’étranglement ou des
impressions d’étouffement et la peur de devenir « fou » ou de perdre contrôle de soi.
L’Agoraphobie est une anxiété liée à, ou un évitement d’endroits ou de situations, d’où il pourrait
être difficile (ou gênant) de s’échapper ou dans lesquels aucun secours ne serait disponible en cas
d’attaque de panique ou de symptômes à type de panique.
Le Trouble panique sans Agoraphobie est caractérisé par des Attaques de panique recurrentes et
inattendues à propos desquelles il existe une inquiétude persistante. Le Trouble panique avec
Agoraphobie est caractérisé à la fois par des Attaques de panique récurrentes et inattendues et par
une Agoraphobie.
L’Agoraphobie sans antécédent de Trouble panique est caractérisée par la présence d’une
Agoraphobie et de symptômes de type panique sans antécédent d’Attaques de panique inattendues.
 48

La Phobie spécifique est caractérisée par une anxiété cliniquement significative, provoquée par
l’exposition à un objet ou une situation spécifique redoutés, conduisant souvent à un comportement
d’évitement.
La Phobie sociale est caractérisée par une anxiété cliniquement significative provoquée par
l’exposition à un certain type de situations sociales ou de situations de performance, conduisant
souvent à un comportement d’évitement.
Le Trouble obsessionnel – compulsif est caractérisé par des obsessions (entraînant une anxiété ou
une souffrance marquée) et/ou par des compulsions (qui servent à neutraliser l’anxiété).
L’Etat de stress post-traumatique est caractérisé par la reviviscence d’un événement
extrêmement traumatique, accompagné de symptômes d’activation neurovégétative et par
l’évitement des stimulus associés au traumatisme.
L’Etat de stress aigu est caractérisé pas des symptômes similaires à ceux de d’Etat de stress post-
traumatique qui surviennent immédiatement dans les suites d’un événement extrêmement
traumatique.
L’anxiété généralisée (trouble) est caractérisée par un période d’au moins six mois d’anxiété et
des soucis persistants et excessifs.
Le Trouble anxieux dû à une affection médicale générale est caractérisé par des symptômes
anxieux au premier plan qui sont considérés comme la conséquence physiologique directe d’une
affection médicale générale.
Le Trouble anxieux induit par une substance est caractérisé par des symptômes anxieux au
premier plan qui sont considérés comme la conséquence physiologique directe de l’exposition à
une substance donnant lieu à abus, un médicament ou une substance toxique.
Le trouble anxieux non spécifié permet de coter des troubles avec anxiété ou évitement phobique
prononcés qui ne remplissent les critères d’aucun des Troubles anxieux spécifiques définis dans ce
chapitre (ou des symptômes anxieux vis-à-vis desquels il existe des informations inadéquates ou
contradictoires).
 49

« Névroses » et Troubles anxieux »

Névrose d" angoisse Hystérie Trouble panique. TAG

Avec conversion Trouble de conversion, trouble somatoforme
Avec dissociation Amnésie psychogène, personnalité multiple
Névrose phobique Agoraphobie, phobies sociales et simples
Névrose obsessionnelle TOC
Neurasthénie (fatigue chronique ??)
Névrose de charactère Axe II DSM-IV

Ce tableau présente les équivalences entre la classification issue du modèle psychanalytique et les
classifications modernes (DSM-IV ou ICD). Malgré les changements nosographiques des troubles
anxieux au cours du temps, on peu retrouver des analogies entre entités.

L’Attaque de Panique

Anxiété paroxystique Peut survenir dans toute une série de

Symptômes somatiques (cardiaque,
respiratoire, neurologique, etc…)
Impression de danger imminent
(mort, folie)
situations (effort physique, usage et
sevrage de drogues,…), de
conditions médicales (embolie,
tachycardie,…) de troubles
psychiatriques (phobies, autres
troubles anxieux, dépression, état
psychotique,…)

+/- 10 min.

Les Attaques de panique peuvent être retrouvées dans le contexte de plusieurs Troubles
anxieux différents. La caractéristique essentielle de l’Attaque de panique consiste en une période
bien déterminée d’anxiété ou de malaise très intense accompagnée par au moins 4 à 13 symptômes
somatiques ou cognitifs. L’attaque a un début soudain et atteint rapidement son acmé
(habituellement en 10 minutes ou moins) et est souvent accompagnée d’un sentiment de danger ou
de catastrophe imminente et d’un besoin urgent de s’échapper.
 50

Les 13 symptômes somatiques ou cognitifs sont les palpitations, la transpiration, les tremblements
ou secousses musculaires, les sensations de manque d’air ou des impressions d’étouffement, des
impressions d’étranglement, des douleurs ou une gêne thoracique, des nausées ou une gêne
abdominale, des sensations de vertige ou de tête vide, une déréalisation ou une dépersonnalisation,
une peur de perdre le contrôle de soi ou de « devenir fou », la peur de mourir, des paresthésies et
des frissons ou des bouffées de chaleur. Les attaques qui remplissent tous les autres critères, mais
ont moins de quatre symptômes somatiques ou cognitifs, sont désignées sous le nom d’attaques
paucisymptomatiques.
Les sujets consultant pour des Attaques de panique inattendues décrivent habituellement la peur
comme intense et disent qu’ils ont pensé être sur le point de mourir, de perdre le contrôle d’eux-
mêmes, d’avoir une crise cardiaque, ou un accident vasculaire cérébral ou de « devenir fou ». Ils
rapportent aussi habituellement un désir urgent de fuir l’endroit quel que soit où l’attaque est
survenue. Avec la récurrence des attaques de panique, l’intensité de la peur peut décroître quelque
peu. Une sensation de souffle coupé est un symptôme commun dans les attaques de panique du
Trouble panique avec ou sans Agoraphobie. Le fait de rougir est commun dans les Attaques de
panique situationnelles, en relation avec l’anxiété sociale ou de performance. L’anxiété
caractéristique d’une Attaque de panique peut être différenciée de l’anxiété généralisée par sa
nature intermittente, quasi-paroxystique et par sa sévérité, typiquement beaucoup plus importante.
Les Attaques de panique peuvent survenir dans plusieurs Troubles anxieux (par exemple, le
Trouble panique, le Phobie sociale, la Phobie spécifique, l’état de stress post-traumatique, l’Etat de
stress aigu).

Le trouble panique selon DSM-IV (1994)

• Attaques de panique récurrentes et inattendues spontanées ou suite à un facteur

précipitant

• suivies, pendant au moins 1 mois, d'Anxiété anticipatrice, de crainte de conséquences

graves (mort, crise cardiaque, folie,....) et de changement comportemental
Le trouble panique: Evolution clinique
• Généralement sévère, chronique et variable dans le temps
• 10 à 12 % de guérison complète après 5 ans; pour la majorité, chronicité d'intensité modérée
• Comorbidité très fréquente (dépression 35 à 91%; phobie sociale 19 à 73 %; alcool 40 %)
• Morbidité et mortalité (suicide) élevées, même plus qu'en cas de dépression majeure
• Détérioration psychosociale fréquente
 51

Le trouble panique: Données épidémiologiques

• Prévalence (vie) dans la pop. gén.

- attaques de panique 7 à 9 %

- trouble panique 1.5 à 2.5 % (3.5 %)

• Facteurs de risque

- sexe féminin (environ 2 x plus)

- âge : 2 pics (15 à 24 ans et 45 à 54 ans)

- séparation, divorce; trauma précoces

- niveau culturel faible; villes

• Vulnérabilité génétique probable

Traitement médicamenteux du trouble panique

1.

Répondeurs SSRI

TCA

Placebo

3 6 9 12 sem.
(d’après Lecrubier et al., 1997)

Bien que les tranquillisants (notamment les benzodiazépines) jouent un rôle essentiel dans le
traitement des troubles anxieux, des études récentes démontrent l’efficacité des antidépresseurs
dans le trouble panique. En particulier les antidépresseurs serotoninergiques. Parmi les tricycliques,
la clomipramine (Anafranil) donne de bons résultats. En général, les SSRI sont aussi efficaces,
semble agir plus vite et sont mieux tolérés.
 52

Traitement médicamenteux du trouble panique (2)

Antidépresseurs sérotoninergiques (Clomipramine, Paroxetine, Sertraline…)

Benzodiazépines (Alprazolam, Diazépam)

Efficacité comparable
Choix déterminé par les effets secondaires, la rapidité d’action, les attentes du
patient
Traitement à long terme
Eviter les BZDs, risques accoutumance, dépendance

Trouble anxieux généralisé (TAG)

 Anxiété généralisée chronique
 Anxiété injustifiée ou excessive
 Depuis au moins 1 mois
• Tension motrice
• Hyperactivité neurovégétative
• Hypervigilance

TAG: évolution du concept

• Névrose d'angoisse (1900 s, S. Freud)
• Manifestations somatiques de l'anxiété:
"Cœur irritable", tachycardie nerveuse, asthénie, colon irritable, hyperventilation
• Diagnostic and Statistical Manual, Third Edition (DSM-III) in 1980: TAG (GAD) entité
diagnostique « catégorie résiduelle »
• DSM-IV: trouble bien défini avec critères de diagnostic

Trouble Obsessionnel - Compulsif

 Idées envahissantes récurrentes
 Impulsions , pensées (obsessions) ou modes de comportement
(rituels)
 Ego-dystoniques
 Induisent de l'anxiété si le sujet essaie de leur résister
 Types: lavage, vérification, collection
 53

TOC: comorbidité
• Trouble dépressif Majeur: > 60%
• Phobies simple ou sociale: >20%
• Alcoolisme: >10%
• Syndrome de Gilles de La Tourette: >5%
• Personnalité obsessionnelle prémorbide: <20%!!

TOC : Etilogie
Modèles Neurobiologiques

• Hypothèses neuropharmacologiques
• Réponse aux antidépresseurs sérotoninergiques
• Marqueurs périphériques de l'activité sérotoninergique
• Etudes d'agonistes/antagonistes sérotoninergiques
• Modèles impliquant différents neurotransmetteurs
• Hypothèses neuroanatomiques
• Imagerie cérébrale
• Hypothèses génétiques

TOC: Traitements psychopharmacologiques

• Inhibiteurs de la recapture de la Serotonine:

• Clomipramine
• «S SRI»
• Autres: + Neuroleptiques
+ Buspirone
+ Fenfluramine
+ Lithium
+ Tryptophan
(NB: ECT, Psychochirurgie)
 54

Etat de stress post-traumatique

 Exposition à un événement traumatique: témoin ou vécu, menace de mort, intégrité
physique menacée
 Evénement constamment revécu: souvenirs répétitifs, rêves avec détresse, illusions,
sentiment de détresse lors d'exposition à des situations évoquant l'événement
 Evitement persistant: des stimulis associés
 Symptômes persistants: sommeil, irritabilité, angoisse...

• Troubles anxieux rencontrés chez les enfants et adolescents

• Angoisse de séparation
• Trouble anxieux généralisé (trouble d'hyperanxiété de l'enfance)

• Phobie sociale

• Trouble Obsessionel Compulsif (TOC)

Diagnostic différentiel des affections médicales fréquentes qui

Angine de poitrine/lnfar
Syndrome d'hyperventilation
Hypoglycémie
Hyperthyroidie
Syndrome carcinoide
ressemblent à l'anxiété
ECG, D" anxieuse plus tranchante et superficielle
Réagit à la respiration dans un sac en plastique
Glycémie, polyurie, polydipsie
T3, T4, Exophtalmie
Hypertension artérielle, catecholamines urinaires
 55

Chapitre 6 LES AFFCTIONS ET MALADIES PSYCHOSOMATIQUES

6.1. INTRODUCTION, GENERALITES ET HISTORIQUE

Le concept psychosomatique comprend 3 aspects :

 C’est une conception de la maladie comprise comme le résultat d’un dysfonctionnement de

l’individu dans son être somatique et psychique – l’un influence l’autre dans des
proportions variables selon les cas.
 C’est ensuite un ensemble d’entités pathologiques ou l’impact de la psyché (souvent des
stress induits par des émotions) dans la genèse de troubles somatiques est suffisamment
admis.
 C’est enfin un abord particulier de l’homme malade, une approche diagnostique et surtout
de prise en charge tenant compte des influences du psychisme sur le processus du
recouvrement et/ou de l’amélioration de l’état de santé du malade.

Les répercussions de la psyché sur le soma et vice versa ont été affirmé par un certain
nombre d’auteurs dont Hippocrate de l’antiquité. Par la suite elles ont été souvent méconnues
cédant le pas soit à des théories uniquement spiritualistes (cas de l’Europe au Moyen Age et des
cultures négro-africaines notamment jusqu’à nos jours) soit au contraire à des vues uniquement
basées sur le seul soma.

Elles ont retrouvé aujourd’hui une faveur nouvelle et cela entre autres et paradoxalement grâce à
l’intérêt depuis +/- 50 ans porté aux pratiques et aux sagesses pérenniales venues de l’orient et de
quelques espaces culturels africains et aux avancées technologiques actuelles dans le domaine entre
autres de la cybernétique et de l’intelligence artificielle.

De toutes ces mouvances à la fois théoriques, expérimentales et pratiques, deux écoles peuvent
revendiquer avec quelque raison une place prééminente dans l’élaboration de ces idées nouvelles :
l’école américaine avec ALEXANDER, FLANDERS, DUNBAR, WEISS et l’école russe
inaugurée par PAVLOV puis poursuivie par PETRO VA, BYKOV et KOURTZINE. Leurs
conceptions sont différentes et portent la marque de la formation scientifique de leurs promoteurs.
 56

Les travaux américains ont été conduits par des psychiatres imprégnés de doctrine psychanalyste,
qui ont abordé le problème psychosomatique d’un point de vue essentiellement psychologique. Les
corrélations entre psychisme et fonctionnement viscéral, une fois démontrée, l’accent a été mis sur
l’analyse psychologique des troubles psychonévrotiques responsables.

Ainsi ont été décrits des véritables entités psychosomatiques qui expliquent le terme de
« MEDECINE psychosomatique » proposé par ALEXANDER. Les travaux russes ont été au
contraire menés par des physiologistes qui ont systématiquement écarté les considérations
psychologiques et se sont exclusivement attachées à l’étude expérimentale des organes internes.
Les facteurs émotionnels représentent un de ses éléments essentiels susceptibles de retenir sur le
contrôle. Cette étude s’intègre dans la notion d’une physiopathologie cortico-viscérale. De toutes
ces considérations, on peut conclure en affirmant que peut être définie comme affection ou maladie
psychosomatique tout changement fonctionnel ou lésionnel provoqué par des émotions.

Dans ce groupe il faut écarter les dystonies neurovégétatives qui sont des troubles du système
neurovégétatif et toute manifestation somatique de névroses qui est supposée être générée par des
conflits intra psychique inconscients.

6.1.1 ETIOLOGIE

D’un point de vue neurophysiologique les maladies psychosomatiques humaines reproduisent tous
les caractères des névroses expérimentales. Les conditions d’apparition sont identiques. Parmi les
causes, on retrouve toujours :
- la notion d’une faiblesse corticale
- la notion d’une surcharge nerveuse

6.1.2 La faiblesse de l’écorce cérébrale

Elle est souvent constitutionnelle : le plus part des maladies psychosomatiques surviennent chez les
individus dont l’hérédité, l’enfance, l’histoire antérieure montre une prédisposition certaine aux
troubles du comportement. Elle peut être acquise, suite aux maladies infectieuses, aux
intoxications, aux carences alimentaires, à la sénescence, …

6.1.3. La surcharge nerveuse

 57

Elle peut :
- Etre d’ordre psychoaffectif, il peut s’agir d’un traumatisme précis et récent :
o Affectif : deuil o Matériels : faillite, vol
o Sentimental : abandon, o Nerveux : agression
divorce, … o Physiques : blessures graves
o Moral : fautes lourdes
- Etre favorisée par les conditions trépidantes de la vie moderne : l’intensité excessive
d’excitants sensoriels et notamment auditifs, le surmenage chronique, physique et nerveux.
- Etre d’origine somatique
- Etre favorisée par un fond de tension psychologique permanent

6.1.4. PHYSIOPATHOLOGIE

Le mécanisme physiopathologique sera envisagé de façon différente selon qu’il s’agit de l’école
américaine ou de l’école russe.

1° Ecole américaine

La doctrine psychanalyste admet deux processus physiologiques.

a. La genèse émotionnelle

Découle des travaux de CANNON, BARD, RANSON, sur les manifestations neurovégétatives de
l’émotion choc. A partir de certains états comme la colère, la peur, l’émotion choc engendre des
perturbations neurovégétatives et viscérales multiples comme polyurie, pâleur, rougeur, sueur
locale ou profuse, diarrhée, tachycardie, tachypnée, …
b. Mécanisme des conversions

Il découle de l’hystérie de conversion décrite par FREUD. Il exprime les processus par lesquels un
conflit psychique se trouve remplacé par un syndrome somatique dans lequel il s’incarne. Celui-ci
représente alors une fuite dans la maladie corporelle grâce à laquelle l’hystérique se libère de son
angoisse.
 58

2° L’école russe
Ces processus ci-haut cités ne semblent pas éclairer entièrement le problème de la psychosomatique
car ces processus peuvent ressortir dans certaines observations cliniques mais leur mécanisme
local reste obscur et non élucidé.

La pathogénie des affections des affections psychosomatiques se trouve au contraire une

explication dans les recherches de PAVLOV et de ses élèves. Une méthode objective et
expérimentale a permis à ces physiologistes de préciser chez l’animal, le mécanisme des
corrélations cortico-somatiques tant à l’état physiologique qu’à l’état pathologique ; les notions
expérimentales ont été ensuite étendues à la clinique humaine.

Au centre de la physiologie des liens cortico-somatiques découle la loi de la réflexologie

conditionnelle.

c) Répercussions somatiques des processus corticaux à l’aide des expériences de BYKOV,

tout foyer d’irritation corticale, provoqué par une excitation sensorielle quelconque peut, si
les conditions de l’expérience sont appropriées, retenir n’importe quel organe et en exciter,
en régler ou en inhiber le fonctionnement.
d) Répercussions corticales de l’activité somatique :

L’activité visuelle interne se répercute également sur l’écorce cérébrale. Les influx intéroceptifs
parviennent au niveau de l’écorce cérébrale afin de produire un effet qui peut être une
excitation ou une inhibition de l’activité corticale.

La physiologie est mieux comprise à partir de la boucle de SELYE et CANNON. Il évoque

en premier lieu le stress qui est une tension psychique de la vie.
En réponse au stress, nous avons :

- le mécanisme d’adaptation
- le mécanisme d’épuisement
- enfin, le déclenchement de la maladie qui peut être ulcère gastrique, HTA ou colite…

b. Le mécanisme de conversion
 59

CORTEX CEREBRAL

AIRES SEPTALES CERVEAU LIMBIQUE

INSTINCTS
AIRES HYPOTHALAMUS FONDAMENTAUX
FRONTALES

SYST. NEURO VEGET

SYST ENDOCR
.

ORGANES
INTERNES

METABOLISME

La compréhension de ce mécanisme physiopathologique permet l’étude facile des différents types de maladies
psychosomatiques.

6.2. TYPES DE MALADIES PSYCHOSOMATIQUES

6.2.1. Troubles psychosomatiques fonctionnels ou névrose d’organe

Sont des affections caractérisées par des troubles fonctionnels de divers organes, sans lésions ni
altération organique sous l’action des facteurs psychiques. Par exemple : paresse intestinale sans
cause organique apparente.

6.2.2. Affections psychosomatiques au sens strict

Sont caractérisées par des lésions ou altération d’organe provoquées par des émotions.
Dans cette catégorie, nous citerons :

A) allergie
 60

Mécanisme de défense dont se sert l’organisme dans certains cas. Il ne dépend pas seulement de
l’hyperfonctionnement de la muqueuse sous l’influence d’une substance allergène, mais aussi sous
l’action des facteurs d’agression comme situation conflictuelles et des états anxieux. (cfr aussi le
rapport stress et immunité)
B) Affections cardio- vasculaires

-Premier sens (fonctionnelle)

1) Névrose cardiaque

Réuni sous l’expression syndrome d’effort comprend multiples troubles cardiaques fonctionnels
dont les formes cliniques sont : palpitation, extrasystoles, douleurs précordiales, sueurs profuses,
vertiges, malaises. Ces crises pourraient être liés à un sentiment d’anéantissement vital, à une
angoisse de mort imminente ou de danger menaçant.

-Deuxième sens (lésionnelles)

2) Altérations vasculaires et coronariennes

- les troubles neuropsychiques jouent à longue échéance un rôle plus important,

- les chocs émotionnels provoqueraient des altérations aussi bien par le déclenchement des
spasmes vasculaires que par perturbation du métabolisme, lipidique.
- certaines professions sont plus exposées : les intellectuels plus que les manuels.

3) Hypertension artérielle

Tout le monde s’accorde pour penser que divers éléments émotionnels concourent à la genèse de
l’hypertension. Par exemple une vie agitée, une tension à longueur de temps, une préoccupation
impérieuse par tout ce que l’on pourrait appeler les réalités de la vie de tous les jours.

Aussi, l’hypertension essentielle pourrait être décrit comme une toxicomanie dont la drogue serait
d’ordre émotionnel et non pas un besoin physique comme chez l’alcoolique ou le fumeur.

C) Affections de l’appareil respiratoire

 61

Peuvent se traduire par :

1) La toux

Bien qu’elle sert à libérer les voies respiratoires de corps étrangers qui visitent, elle sert à expulser
des tendances ressenties comme étrangères et dangereuses.

2) La dyspnée

Est souvent l’équivalent somatique de l’anxiété

3) Trouble respiratoire, Hoquet

S’observe chez les enfants en butte à l’alternance arbitraire de la générosité excessive et de la

sévérité de parents qui ne peuvent pas leur offrir d’amour véritable.

D) Atteinte du système digestif

1) Troubles psychiques gastro- intestinaux

Ces troubles digestifs symboliseraient des difficultés d’assimilation, d’intégration,

d’accomplissement d’une tâche. Par exemple, l’incapacité chronique d’intégrer quelque chose peut
se traduire par la douleur.

2) Ulcères gastriques et duodénaux

L’angoisse chronique et les situations qui occasionnent des réactions hostiles et les tendances
agressives accroissent la sécrétion de suc gastrique et si elles persistent elles entraînent des
altérations de la muqueuse comme il s’en produit en cas de gastrite.

3) Colite ulcéreuse = colon irritable

 62

Pourrait s’interpréter comme une manifestation somatique exagérée de la mélancolie. L’organisme

se sent assailli par un objet symboliquement ingéré, hostile et destructeur. Il se force de s’en
débarrasser par une évacuation rapide de l’intestin.

4) Constipation et Diarrhée

Par un apprentissage trop sévère de la propreté, les mères exagérément minutieuses risquent
d’entraîner chez leurs enfants des réactions somatiques pouvant générer des troubles intestinaux.

E) Affections du système endocrinien

1) Hyperthyroïdie

Peuvent se déclarer au cours d’une violente émotion. On relève qu’une hyperthyroïdie stabilisée se
décompense sous l’influence de l’émotion ou des difficultés personnelles. Il semble que dans leur
jeunesse, nombreux de ces patients ont été contraints à une indépendance pour laquelle ils n’étaient
pas préparés. Ces sujets donnent l’impression d’une maturité de la personnalité, mais résistent mal
aux situations difficiles.

2) Diabète sucré

Bruch, Morgani et Dewessout ont affirmé que:

- Les conflits et les besoins non oraux sont satisfaits par l’alimentation. Il peut s’en suivre de
la boulimie et de l’obésité qui entraîne une hyperglycémie secondaire durable aboutissant à
l’épuisement des îlots de Langherans.
- Une anxiété inconsciente qui dure depuis des années entraîne une propension constante à la
lutte ou à la fuite, accompagnée d’hyperglycémie. Etant donné qu’il ne se produit pas des
décharges de la tension physique et psychique, l’ hyperglycémie chronique peut provoquer
un diabète.

3) Obésité
Le sujet se sentant incomplet, vulnérable et insuffisant, développe une hyperphagie et la raréfaction
de l’exercice physique qui conduit à l’excès pondéral offrant une certaine protection contre le
sentiment de médiocrité.
 63

F) Affections gynécologiques

1) Dysménorrhée

Elle trahit une vie sexuelle altérée, dans certains cas de la relation avec trouble chez les jeunes
filles, d’un traumatisme affectif chez les fiancées ou les femmes abandonnées et chez les épouses
qui ont honte des rapports sexuels.

2) La stérilité fonctionnelle

Est fréquemment un problème psychosomatique, c’est par exemple une anxiété latente qui peut
provoquer une contraction cervicale et tubaire qui nuit à la progression des spermatozoïdes. Une
rupture psychosomatique de l’équilibre hormonal est capable de déclencher l’apparition de cycles
anovulatoires.

G) Céphalées

C’est un symptôme qui touche presque tous les sujets atteints d’affections psychiques.

H) Affections cutanées

La peau est un des organes les plus expressifs où affleurent nos émotions qui peuvent provoquer la
rougeur, la pâleur, la chair de poule, la sudation. Dans les situations conflictuelles, les patients
anxieux, irritables ou irrités, se plaignent beaucoup plus fréquemment des démangeaisons ou des
sensations de brûlure cutanée.

I) Atteintes de l’appareil locomoteur

1. Vertèbre cervicale : un comportement affectif inadéquat dans le cadre duquel le sujet se

cramponne à une situation peut causer un syndrome cervical.
2. vertèbre dorsale : ce segment semble refléter très fidèlement l’humeur de l’individu ou la
tristesse, le désespoir, le découragement ou l’abattement.
 64

6.3. PRISE EN CHARGE DES MALADIES PSYCHOSOMATIQUES

6.3.1. APPROCHE PSYCHOSOMATIQUE DU PATIENT

Après ce bref aperçu sur les principaux troubles de nature psychosomatique, nous en arrivons à
parler de l’abord psychosomatique du patient, du premier entretien à la psychothérapie proprement
dite, conduite selon les règles.

En effet, la médecine psychosomatique, loin d’être seulement une médecine est une manière
humaniste d’envisager le malade. Elle se propose d’ouvrir de nouvelles voies pour atteindre le
patient.

Au point de vue de la terminologie, l’abord psychosomatique signifie déjà qu’il s’agit d’un examen
global du patient dans le domaine psychique et le domaine physique, de la quête des relations entre
deux sphères. La médecine psychosomatique est vraiment prédestinée à une approche globale. On
cherche de la sorte à élucider de quelle manière le patient intègre psychiquement une affection
organique sans présenter des troubles psychiques tangibles. Un symptôme peut se comprendre
comme un simple signal, comme un indice. Mais il peut s’interpréter de même comme une sorte de
langage de l’organe qui reflète les tendances profondes de la personnalité. Ainsi le médecin ne
peut-il se contenter de l’observation et de l’étude des signes neutres. Il doit pénétrer jusqu’à la
signification totale de la maladie. De longue date attachée à ces symptômes somatiques, le patient
ne se laisse pas persuader du premier coup que ses troubles peuvent être en rapport avec de
difficultés d’ordre affectif.

La longue durée de l’établissement de l’anamnèse peut être une expérience désagréable pour le
malade. Il cherche à l’esquiver si l’on ne parvient pas à un transfert lors de l’entretien initial.

L’attitude du médecin est une participation, inconditionnelle, compréhensive, intuitive. Son

impartialité met le malade en confiance. L’entrevue malade- médecin n’est ni simple dialogue
rationnel, ni une interview diagnostic, ni l’établissement d’une anamnèse personnelle limitée à la
pure fonction mnésique. Elle est beaucoup plus un voyage en commun à la découverte de
l’inconnu.
 65

6.3.2. CONFLIT PSYCHOSOCIAL, FACTEUR RELATIONNEL

« L’homme naît généralement bon mais c’est la société qui le rend mauvais » Certes, il est difficile
voir impossible que l’homme vive avec son entourage sans conflit compte tenu de la différence de
caractère, de personnalité et de tempérament.

Par l’intermédiaire du diencéphale et du système neurovégétatif, les conflits psychosociaux, les

facteurs névrotiques et inconscients, les facteurs relationnels exercent une influence sur la
physiologie de l’organisme, influence qui peut se traduire par des dysfonctionnements et des
altérations d’organes.

De l’avis des neurophysiologiques, chaque stress active l’hypothalamus qui déclenche aussitôt les
mécanismes de protection et de défense par voie motrice, viscérale et neurohormonale et adresse en
même temps des signaux au cortex cérébral, d’où perception corticale de l’émotion.

Si la menace persiste, les forces d’autoconservation de l’homéostasie doivent agir plus longtemps.
Ceci conduit à des troubles fonctionnels et même organiques périphériques dans les systèmes
sollicités.
L’enchaînement auquel nous avons à faire est alors à peu près le suivant :

1) Conflit
2) Incapacité à trouver une solution d’où refoulement
3) Evaluation de la tension psychique à la suite du refoulement d’où :
4) Anxiété, dépression, attitude hostile
5) Conversion, régression

Tout d’abord c’est le stade de l’affection « inorganisée » (Céphalée, douleurs abdominales) puis
éventuellement le stade de l’affection organisée (asthme, ulcère duodénal, HTA essentielle, …)

Les conflits psychosociaux sont fréquents. Ils ne peuvent pas être activement résolus par le
médecin. C’est au patient qu’il échoit de le faire mais le médecin doit lui apporter une aide
déterminante en le mettant dans une situation de confiance par le dialogue. Le médecin s’efforcera
d’amener une attitude positive face à la vie. De même il devra aussi aider la famille à trouver de
nouvelles formes d’adaptation pour recouvrer une certaine stabilité.
 66

6.3.3. DIFFICULTE DU PRINCIPE DE DIAGNOSTIC EN MALADIE PSYCHOSOMATIQUE

Dans tout diagnostic, on distingue 3 stades qui constituent des difficultés selon Balint :
1) Le diagnostic traditionnel qui dépend de l’étude de la maladie (HTA essentielle, PCE, …)
2) La prise en considération des circonstances qui amènent un patient à nous consulter
maintenant ou à demander une visite à domicile, c’est-à-dire la recherche des causes
présentes de son « offre » à un médecin.
3) Le diagnostic global qui s’efforce de tenir en compte - outre de la maladie - du patient dans
son ensemble, avec ses conflits psychologiques, sociaux et caractériels.

6.3.4. REFLEXION SUR LE TRAITEMENT

Le médecin doit avoir à l’esprit que la première consultation est déterminante et pour lui et pour le
malade parce qu’elle peut marquer le début du traitement. Ainsi elle n’a pas besoin d’être plus
longue qu’à l’ordinaire. Il ne doit pas perdre de vue que ce qu’il dit a valeur de médicament et agit
comme psychotrope, doué d’une action principale et d’effet secondaires, qu’il faut choisir et doser
en fonction du malade. C’est le médicament le plus souple et le plus stable mais n’est pas le plus
facile à ajouter (car son indice thérapeutique est de + ou =2)

Les propos du médecin peuvent guérir ou rendre malade. Toute tentative impatiente du médecin
pour amener le malade à parler se solde par le contraire à savoir un raidissement de la position de
défense. Le médecin ne doit surtout pas favoriser l’esquive du malade devant la situation
conflictuelle en ouvrant une porte dérobée, celle de la psychopharmacothérapie, voie de la moindre
résistance.

HARRER dit : « Les tranquillisants dissipent bien les tensions nerveuses secondaires aux conflits
restés en suspens et aux problèmes irrésolus, mais ils ne résolvent pas les problèmes bien entendu.
En supprimant la possibilité de vaincre ces tensions internes, les médicaments ôtent au patient une
des conditions essentielles au véritable épanouissement de la personnalité et à la maturation. »

L’anxiété du médecin, redoutant de ne pas être à la hauteur de son propre engagement émotionnel
peut le conduire à se réfugier dans la polypragmasie. Cette tension peut détruire la relation qui s’est
établie entre les deux.
 67

6.3.5. FONCTION ET DEROULEMENT DE L’ENTRETIEN

Maints auteurs ont parlé de l’importance du prélude qui donne au patient le temps de se faire à
l’ambiance du premier entretien. BALLINT propose de « procéder aux ouvertures » c’est-à-dire
causer sur d’autres choses, poser des questions sur le voyage et ce dans la quiétude. De même, les
questions concernant le médecin qui envoie le patient ou la façon dont celui-ci en est arrivé à
consulter s’insèrent bien dans les ouvertures et ne prennent que quelques minutes.

Deuxièmement vient la question directe : « Pourquoi êtes vous venu me voir ? » LANGEN
conseille les suivantes : « Alors qu’est ce qu’il y a ? Qu’est ce qui vous pousse à consulter ? »

Tout compte fait, il faut d’abord écouter le patient afin qu’il puisse formuler pour lui-même et pour
le médecin l’objet de sa visite. Très souvent le patient ne prend conscience de ses doutes et de ses
résistances qu’au cours de l’entretien quand il doit justifier l’entretien ou le conflit qui le pousse à
consulter. L’entretien doit d’emblée contenir une visée thérapeutique.

Après que le malade ait décrit ses maux physiques, on lui demande quelle en est à son avis la cause.
Cette question étonne la plupart des patients. C’est pourquoi elle a le pouvoir, comme tout effet de
surprise, de déclencher des émotions qui seraient restées cachées sans elle. Beaucoup de patients
admettent ou déclarent qu’elle relève du médecin.
Dés le départ, il est conseiller d’avoir le diagnostic de troubles émotionnels présents à l’esprit et
non y parvenir finalement par exclusion successives. La meilleure méthode consiste à utiliser dés la
première rencontre, ses propres réactions affectives comme auxiliaires diagnostiques et
thérapeutiques dans l’appréciation de la situation conflictuelle du patient. Le malade doit sentir
qu’il peut se confier sans avoir à redouter un jugement ou une condamnation.

L’initiative de l’entretien doit être laissé au patient en recourant par exemple à la technique par
DEUTSCT « de l’anamnèse associative » qui permet au malade de faire de va et vient entre le pôle
du psychique et celui du physique. Le malade parle d’abord de ses troubles organiques puis
s’arrêtent. Le thérapeute à ce moment reprend ces derniers mots sur un mode interrogatif. Ceci
pousse le patient à fournir des plus amples détails sur ses troubles, introduit  dans la conversation
des éléments sur sa vie affective et son état physique.
 68

Quand on doit faire l’examen somatique et l’examen psychodynamique, il est conseillé de procéder
d’abord par ce dernier. Si on inverse ; on fausse dés le départ le libre jeu des associations
inconscientes et on leur offre trop de possibilités de se dissimuler derrière des concepts organiques.

6.3.6. TYPE DE PSYCHOTHERAPIE

La psychothérapie peut succéder à l’exploration psychosomatique. Plusieurs formes de

psychothérapie existent et sont à utiliser selon le cas :

 Psychothérapie de soutien

Elle est très importante en particulier quand le psychiatre permet au patient d’exprimer la plupart de
ses peurs concernant la maladie et en particulier les fantasmes de mort. Beaucoup des patients ont
besoin de dépendance importante qui sont partiellement confortés par le traitement.

 Psychothérapie de groupe

Elle est utile chez les patients ayant de troubles physiques similaires par exemple colopathie,
patient en hémodialyse. Avec la permission du patient on peut rencontrer sa famille, son conjoint,
ses amis.

 Psychothérapie comportementale

Des techniques de relaxation et le « biofeed back » peuvent être utiles devant une composante
neurovégétative importante ; par exemple : asthme, allergie, HTA.

 Pharmacothérapie

L’utilisation doit être limitée pour éviter d’induire une dépendance. Les médicaments
antipsychotiques sont indiqués en cas de psychose associée. Les médicaments anxiolytiques
peuvent diminuer l’anxiété nuisible lors d’un état de stress aigu. Les antidépresseurs sont utilisés en
cas de dépression secondaire à une pathologie organique.
 69

Conclusion

L’attitude du médecin est importante tant dans la prévention que dans la gestion des problèmes
discutés dans ce secteur à l’instar d’autres secteurs de la médecine. Le médecin doit s’armer de la
modération et éviter les extrêmes : un excès de sympathie, de pitié, de tendresse peut éclater et
causer chez le patient des réactions destructives, voire de l’angoisse.

Une opposition extrême n’est non plus indiquée. Une totale objectivité avec absence d’émotion
entraîne une froideur et un rejet. Le médecin ne doit être ni optimiste, ni pessimiste mais réaliste.

Pendant la crise le patient fait pour non seulement face au danger mais aussi aux opportunités.
Danger parce qu’il peut être affecté au point de perdre tout enthousiasme, tout sens de la vie et d
sombrer dans une angoisse perpétuelle. Opportunités parce qu’en dessous du stress, ce patient peut
développer de mécanisme de contrôle et acquérir une maturité émotionnelle qu’il ne possédait pas.
 70

Chapitre 7 TROUBLES LIES A L’UTILISATION D’UNE SUBSTANCE

Mode d’utilisation inadapté d’une substance conduisant à une altération du fonctionnement ou

une souffrance, cliniquement significative, caractérisé par la présence de trois (ou plus) des
manifestations suivantes, à un moment quelconque d’une période continue de 12 mois :
(1) Tolérance, définie par l’un des symptômes suivants :
(a) Besoin de quantités notablement plus fortes de la substance pour obtenir une
intoxication ou l’effet désiré
(b) Effet notablement diminué en cas d’utilisation continue d’une même quantité de la
substance
(2) Sevrage, caractérisé par l’une ou l’autre des manifestations suivantes :
(a) Syndrome de sevrage caractéristique de la substance (v. les critères A et B des
critères de Sevrage à une substance spécifique)
(b) La même substance (ou une substance très proches) est prise pour soulager ou éviter
les symptômes de sevrage
(3) La substance est souvent prise en quantité plus importante sou pendant une période plus
prolongée que prévu
(4) Il y a un désir persistant, ou des efforts infructueux, pour diminuer ou contrôler l’utilisation
de la substance
(5) Beaucoup de temps est passé à des activités nécessaires pour obtenir la substance (p.ex.,
consultation de nombreux médecins ou déplacement sur de longues distances), à utiliser le
produit (p.ex., fumer sans discontinuer), ou à récupérer de ses effets
(6) Des activités sociales, professionnelles ou de loisirs importantes sont ou réduites à cause de
l’utilisation de la substance
(7) L’utilisation de la substance est poursuivie bien que la personne sache avoir un problème
psychologique ou physique persistant ou récurrent susceptible d’avoir été causé ou exacerbé
par la substance (par exemple, poursuite de la prise de cocaïne bien que la personne admette
une dépression liée à la cocaïne, ou poursuite de la prise de boissons alcoolisées bien que le
sujet reconnaisse l’aggravation d’un ulcère du fait de la consommation d’alcool)

Abus d’une substance

A. Mode d’utilisation inadéquat d’une substance conduisant à une altération du fonctionnement
ou à une souffrance cliniquement significative, caractérisée par la présence d’au moins une
des manifestations suivantes au cours d’une période de 12 mois :
 71

(1) Utilisation répétée d’une substance conduisant à l’incapacité de remplir des

obligations majeures, au travail, à l’école, ou à la maison (par exemple, absence
répétées ou mauvaises performances au travail du fait de l’utilisation de la
substance, absences, exclusions temporaires ou définitives de l’école, négligence des
enfants ou des tâches ménagères)
(2) Utilisation répétée d’une substance dans des situations où cela peut être
physiquement dangereux (par exemple, lors de la conduite d’une voiture ou en
faisant fonctionner une machine alors qu’on est sous l’influence d’une substance)
(3) Problèmes judiciaires répétés liés à l’utilisation d’une substance (par exemple,
arrestations pour comportement anormal en rapport avec l’utilisation de la
substance)
(4) Utilisation de la substance malgré des problèmes interpersonnels ou sociaux,
persistants ou récurrents, causés ou exacerbés par les effets de la substance (par
exemple, disputes avec le conjoint à propos des conséquences de l’intoxication,
bagarres).
B. Les symptômes n’ont jamais atteint, pour cette classe de substance, les critères de la
Dépendance à une substance.

Intoxication à une substance

A. Développement d’un syndrome réversible, spécifique d’une substance, dû à l’ingestion
récente de (ou à l’exposition à) cette substance.
N.B. : Des substances différentes peuvent produire des syndromes similaires ou identiques.
B. Changements comportementaux ou psychologiques inadaptés, cliniquement significatifs,
dus aux effets de la substance sur le système nerveux central (par exemple : agressivité,
labilité de l’humeur, altérations cognitives, altération du jugement, altération du
fonctionnement social ou professionnel) qui se développent pendant ou peu après
l’utilisation de la substance.
C. Les symptômes ne sont pas dus à une affection médicale générale, et ne sont pas mieux
expliqués par un autre trouble mental.

Sevrage à une substance

A. Développement d’un syndrome spécifique d’une substance dû à l’arrêt (ou à la
réduction) de l’utilisation prolongée et massive de cette substance.
 72

B. Le syndrome spécifique de la substance cause une souffrance cliniquement significative

ou une altération du fonctionnement social, professionnel, ou dans d’autres domaines
importants.
C. Les symptômes ne sont pas dus à une affection médicale générale, et ne sont pas mieux
expliqués par un autre trouble mental.
 73

Chapitre 8 APERCU GENERAL ET IMPACT DES CROYANCES, TRADITIONS ET

CONCEPTIONS

Facteurs Culturels

La culture est cette façon pour un groupe, une communauté d’individus d’exprimer leur être
au monde, dans le monde et pour le monde. Cette expression se fait et prend des domaines, des
champs et des aspects aussi divers et aussi étendus que par exemple la façon de gérer
l’environnement physique et l’économie, de tisser des liens sociaux, de diriger la cité, par une
ou des visions philosophiques morales et spirituelles données et de s’exprimer dans la création
artistique.

La culture a donc bien des aspects universels, mais surtout et aussi bien des particularités qui
définissent les groupes communautés et même des sous-groupes au sein des communautés (on
parle alors de sous cultures).

C’est dire que tout individu est dès la naissance le fruit et la prolongation non seulement des
facteurs innés, mais aussi qu’il est « immersé » dans ce monde culturel et consciemment et ou
inconsciemment est en échange permanent et souvent dialectique avec lui. De façon plus
remarquable il en reçoit par exemple ‘’les visions du monde’’ les ‘’abords et approches envers
l’existence’’,’’ le réel’’, bref la mentalité et ou les mentalités comme il peut avec d’autres en
changer le contenu et même la forme.Il faut signaler que cette culture tout en restant pendant
certaines périodes plus ou moins stable n’est pas figée…de façon progressive ou parfois
radicale, elle peut subir des mutations, des changements. Ceci souvent à partir du changement
du contenu de l’environnement physique, de la production économique, des liens sociaux et
des productions de l’esprit…que ce changement soit essentiellement dû au groupe lui-même ou
imposé par la ‘’force des choses’’ à ce groupe par un ou d’autres groupes extérieurs.

Deux types de situations pathologiques nous semblent à cet égard dignes d’intérêt :

 L’impact des « traditions » sur le comportement collectif et individuel

 La xénophobie
 74

A. Impact des croyances, traditions et conceptions de la maladie mentale sur les facteurs
étiologiques, la clinique et la prise en charge des affections psychiatriques.

Introduction

La conception qu’un individu se fait sur l’existence détermine sa façon d’exister, d’être avec lui-
même et avec les autres. L’homo sapiens du reste se définit comme ‘’l’homo’’ qui pense (après
homo erectus, l’homo habilis, l’homo faber…) c’est-à-dire l’homme qui imagine, prévoit
programme, planifie…mais aussi l’homme en qui se retrouvent toutes les craintes vécues depuis la
nuit des temps devant un monde menaçant.
L’angoisse (l’envers du royaume du lobe frontal) et la méfiance (l’envers du royaume du lobe
temporal et limbique) sont partie de la nature même de l’homme (cfr. aussi la tendance paranoïde
de Mac Lean).

On peut penser que pour vaincre en lui-même et collectivement ces deux royaumes ennemis du
royaume du plaisir (monde encéphalique) auquel irrésistiblement il aspire, l’homme a conçu des
visions qui lui permettent à un moment précis et dans un monde donné de conjurer ses angoisses et
ses peurs…d’où les fantasmes, archétypes et mythes, dogmes et systèmes philosophiques, moraux
réglant et régulant la vie individuelle et en société.

Contrairement aux tendances dominantes actuelles (du monde occidental) dans un certain nombre
d’individus et communautés du même courant pratiquement dans la plupart de cultures négro-
africaines, la maladie et surtout la maladie mentale est considéré comme le fruit d’une attaque par
l’ « autre » (force surnaturelle, ancêtre, sorcier…) pour diverses raisons (recherche d’être plus « 
puissant », en touchant aux fétiches, violation d’un interdit, d’un tabou etc.)
D’où la place psychologiquement et socialement prépondérante que prend le « guérisseur devin »
(lui-même quelque peu « sorcier » parce qu’ayant une force au moins aussi puissante que ce dernier
pour pouvoir le vaincre), du féticheur, de « l’occultiste » et même (ceci surtout depuis deux
dernières décennies) du pasteur et du prêtre dans la chaîne des acteurs impliqués dans le traitement
des personnes avec troubles psychiatriques, de comportement ou même toute maladie physique
chargée d’une aura de mystère ou de terreur (ex. SIDA).

L’adhésion plus ou moins inconditionnelle, aveugle et constante à ce paradigme magico religieux

conduit à quelques conséquences susceptibles d’influencer négativement l’état psychique des
 75

individus et des groupes.

a) Dans des situations « normales » (c'est-à-dire en fait sans pathologie psychiatrique évidente) :
cela peut aboutir à :

- Des comportements d’irresponsabilité, de défaitisme, de dépendance (cfr aussi

personnalités pathologiques) mais aussi d’ambivalence, de haines irrationnelles…souvent
accompagnés ou suivis d’actes de violence.

b) Dans les situations où un membre du groupe manifeste des troubles de comportement :

-Pour l’individu (dans la mesure où il est conscient de son trouble ; l’attribuant à un agent
extérieur : sorcier, féticheur, puissance surnaturelle). Il devient de plus en plus angoissé et méfiant,
ceci ayant une répercussion néfaste sur son tableau clinique, l’évolution de ses troubles et la prise
en charge.
- Pour la famille ou le groupe. La recherche du « fautif », du criminel, du « mangeur »,
aggrave l’atmosphère autour du patient perturbant d’avantage son comportement mais surtout
créant des tensions au sein de la famille, et/ou du groupe avec une répercussion négative sur la prise
en charge du patient (rejet, violences sur les enfants dits sorciers, les vieux, les ‘’féticheurs’’, les
déments).
Pour le médecin, la tentation (toute compréhensible du reste) de tenir compte de cette croyance du
patient et du groupe peut être immédiatement (et abusivement ?) interprétée comme une adhésion
ou une conversion de l’équipe soignante et conforter le patient et le groupe dans leur abord
magicoréligieux avec parfois non adhésion psychologique au traitement (même vécu – on connaît
le bienfait de l’effet placebo et celui pervers du nocebo) ou un refus du traitement prescrit et le
refuge par le patient dans les pratiques « plus rapides » souvent préjudiciables à l’état de santé
physique et mental du patient (jeunes, désenvoûtements etc.)

A ce stade du problème dans ce type de cultures (cependant mouvantes, changeantes, il faut le

reconnaître !), il est évident que des mesures volontaristes dans le sens d’un changement des
mentalités et des comportements sont plus qu’urgentes – elles doivent venir des individus, des
associations savantes, philanthropiques mais aussi de l’Etat à travers une éducation dès le bas âge
sur la méthodologie du savoir et des critères de la pensée positive … mais aussi à travers des lois –
et leur exécution- afin de protéger des groupes vulnérables – enfants, femmes, vieillards – qu’ils
 76

soient ou non atteints des perturbations psychologiques ou de pathologies psychiatriques ou

neuropsychiatriques.

B. Rapports pathologiques entre groupes : la Xénophobie

Définitions et impacts

Selon Kaplan la xénophobie est la peur de l’étranger. Selon d’autres auteurs, la xénophobie est la
haine de l’étranger.
En réalité, la xénophobie est une résultante de deux, la peur et la haine étant liées dans un cercle
vicieux et un rapport dialectique, l’une entretenant l’autre, cette peur et cette haine pouvant devenir
obsession et régenter ainsi comme dans une note de psychose délirante l’individu ou un groupe
(souvent par contamination) à considérer que l’autre – cet aliéné, cet étranger – est responsable de
tout le malheur lui arrivant et que la solution finale incontournable est son annihilation.

Facteurs étiopathogéniques

La xénophobie peut être vécue individuellement ou en groupe.

Individuellement

Les facteurs peuvent être :

- La personnalité de l’individu, son vécu (expérience malheureuse souvent unique avec un individu
du groupe étranger)
- Le milieu culturel ambiant – où la détestation de l’étranger est enseignée et constamment
entretenue dès le bas âge.
- Les difficultés sociales, politiques et surtout économiques (perte de travail, chômage de longue
durée, précarité).

Groupe

- Les traits culturels dominants socialement acceptés du groupe

 77

- L’influence d’une personnalité « xénophobe » ou d’un groupe dominant (phénomène du délire

collectif)
- Les situations géographiques, politico-sociales, économiques etc.

Cliniquement

Les manifestations de la xénophobie peuvent être individuelles ou collectives.

Individuellement elle peut naître sur une personnalité dite normale, caractérielle, ou franchement
pathologique, ou parfois sur un fond de psychose ou de névrose.
Les manifestations peuvent être aigues et correspondre à des réactions de rage ou de fureur
immédiates à la vue ou à la pensée de la présence de l’étranger, mais souvent subséquents à des
ruminations ou des tensions longtemps entretenues et soutenues par le groupe. Elles viennent à des
actes d’héteroagressivité verbale avec passage à l’acte (homicide, …, profanation des tombes etc.)
Comme phénomène de groupe elle aboutit à des préjugés, des fausses théories de persécutions.

Le Traitement symptomatique au niveau de l’individu :

- Des phénomènes d’anxiété, de rage, avec leur traduction en phénomènes psychiques ou
psychosomatiques s’il est utile ne résout pas le problème tant qu’une rééducation de l’individu et
du groupe d’origine n’est pas entreprise et menée à bout accompagnée des règles de conduite
contraignantes par la communauté toute entière.

Cela est possible car – il faut le répéter – il y a dans l’être humain le désir à la fois d’être
distinguable de l’autre mais aussi la soif de communion avec l’autre. C’est sur ces deux tendances
et plus précisément leur équilibre harmonieux qu’il conviendra au praticien et aux décideurs de
s’appuyer pour obtenir des changements vers un comportement positif, mature et ce de façon stable
et durable.

IV. MANAGEMENT DES PATHOLOGIES PSYCHIATIRQUES

I. GENERALITES : RENCONTRE MEDECIN – MALADE, L’INTERVIEW PSYCHIATRIQUE

La prise en charge (management) de la personne avec troubles psychiatriques, et/ou du

comportement exige du médecin (surtout dans notre milieu) de résoudre pour lui-même et pour le
bien de son patient, de son entourage et de la communauté.
 78

1. La problématique d’une vision du monde partagé, d’un espace de rencontre.

2. la nécessité épistémologique et de prise en charge d’une rencontre nouée avec le patient
et/ou son entourage immédiat.

1) Un espace de rencontre

La « vision du monde » (Weltanschaung) du médecin formé à une approche scientifique peut le

mettre en difficulté de prise en charge en face d’une vision radicalement différente du patient et de
son milieu. En effet, la médecine actuelle dans sa prétention vers l’universel, et le rationnel se base
sur des principes fondamentaux (dont dans le cadre plus précis de la psychiatrie), on peut citer
quelques uns :

1°. Le caractère dynamique et holistique de la santé vécue comme un état de bien être physique,
psychique et social dont la responsabilité de la maintenance et de l’accroissement reposent de façon
volontariste sur l’individu, la communauté, sous la guidance éclairée et la coordinance d’un expert
en la matière.

2°. Le caractère naturel de la maladie (même psychiatrique) vécue et perçue comme un événement,
un incident ou un accident certes fâcheux mais naturel dans le processus naturel de l’existence avec
comme étapes incontournables la naissance, le vieillissement et la mort…  « L’homme est un être
pour la mort »… Heidegger.

3°. Le caractère intelligible du monde compréhensible et maîtrisable par les facultés du cerveau
humain, pourvu que l’homme adopte des approches, des méthodes et des outils appropriés c'est-à-
dire une éthique basée sur l’effort et l’apprentissage, des approches et une méthode scientifique
naturelle, des outils (crées par l’homme) performants.

Or, la perception du patient n’est pas celle-là.

Dans notre milieu spécialement et à des degrés divers selon les tempéraments, le niveau
d’éducation et d’instruction de l’individu, la perception du patient est pour ainsi produit d’une
culture basée de façon prédominante sur des prémisses magicodogmatiques – contraire aux
principes énoncés ci haut et se caractérisant entre autres par :
 79

1°. La perception de la santé subie comme un don destiné à être stable et dont la maintenance
devrait être ‘’automatique’’ et qui, paradoxalement est très influençable par l’Autre.

2°. Le caractère non naturel de la maladie généralement perçu comme causé par des forces
étrangères à soi, venant de l’extérieur : ancêtres, sorciers, les voisins…

3°. Le caractère mystérieux du monde – et donc de cause, mécanisme et rouages qui le gèrent et qui
en définitive appartiennent à des puissances hors de portée. En définitive l’inanité de tout effort
personnel, la tendance à utiliser des méthodes et des rites conjuratoires, magiques, plus rapides
(fétiches, incantations etc.).

Devant un tel hiatus, en théorie et en pratique quotidienne il faut créer une passerelle ou mieux un
terrain commun de rencontre de façon à aboutir à un dialogue fructueux. Cela ne semble pas chose
aisée au vue des plaintes actuelles venant de toutes parts sur la nécessité du changement des
mentalités et du comportement pour une meilleure gestion de la santé publique et privée et en
clinique individuelle au dialogue des sourds sur les facteurs étiopathogéniques de la maladie et
surtout de la maladie mentale. Comme dit plus haut dans ces notes – même l’approche intellectuelle
et anthropologique de la maladie mentale peut (de bonne foi souvent mais aussi parfois par
‘’diplomatie’’ et ‘’tolérance’’), être prétexte pour des croyances et des pratiques de toute évidence
contraires au maintien et à l’accroissement de la santé enlevant au médecin son rôle d’éclaireur et
de lumière en cette matière. Parfois comme aussi dit avant, l’attitude du médecin peut faire croire
au patient que le médecin adhère lui aussi aux interprétations magicodogmatiques, porteuses
d’angoisse pour l’individu et sources de déchirements conjugaux, familiaux, sociaux et tout compte
fait, contre productives et même nuisibles au rétablissement de la santé mentale.

Une approche holistique, globaliste, à la fois intuitive et rationnelle basée sur des principes devenus
universels d’apprentissage, d’effort, d’abord et de méthodologie scientifiques, empreintes
d’humanité couplée à l’utilisation d’outils (de toute sorte) performants peut être cet espace de
rencontre ou peuvent se retrouver pour ce dialogue par – patient et thérapeutes pour leur bien à tous
- surtout celui du patient.

Dans ce contact singulier, en utilisant des méthodes, des registres et des outils divers que nous
allons décrire dans cette partie du cours, le médecin doit tenir compte de (en les exploitant parfois)
 80

et faire attention aux attitudes souvent inconscientes successibles de perturber le processus de prise
en charge du patient.

De la part du patient : soumission et/ou « collaboration » excessives, dédain et mépris affiché,

revendication, révolte, refus, transfert… de la part du médecin le contre transfert, le manque
d’empathie, le manque d’authenticité, le manque de jugement et de critique, un laisser-aller
émotionnel, une attitude hautaine, écrasante, très dirigiste …

C’est dire toutes les exigences qui doivent sous tendre cette relation médecin-malade, qui pour le
thérapeute tout au moins exige essentiellement la sérénité, l’impartialité vraie c'est-à-dire l’écoute
participative et positive centrée sur l’objectif de guérison dans ce processus parfois complexe de
prise en charge.
Ce processus de prise en charge fera donc appel

1°. A l’entretien diagnostic et thérapeutique qui aboutira en envisageant les différentes sphères
psychiques de la vie, au diagnostic physique (somatique et psychiatrique), au diagnostic
psychosocial et environnemental et enfin au diagnostic global.
C’est là tout le sens des recommandations du DSM IV.
Cette étape est la première du processus thérapeutique et est complétée par les examens
paracliniques déjà cités avant et le test neuropsychologique et de personnalité.

2°. Les différentes psychothérapies

3°. Les différents outils et méthodes pharmacothérapeutiques

4°Tout en envisageant de les traiter plus profondément dans d’autres éditions, nous faisons allusion
aux autres méthodes telles que la physiothérapie, les pratiques de relaxation et de reconstitution
venues d’Orient (Yoga, méditation), de l’Occident (Biofeedback) , médecine physique et aux
mesures préventives curatives et palliatives individuelles et surtout collectives dans le cadre de la
santé mentale dans son volet de prise en charge.
 81

I. PSYCHOTHERAPIES DANS LES PSYCHOSES, LES NEVROSES, LES TROUBLES

D’ADAPTATION SOCIALE ET DU COMPORTEMENT GLOBAL.

Les psychothérapies se définissent comme : « l’ensemble de moyens psychologiques qui

peuvent être mis en œuvre dans un but thérapeutique ; en d’autres termes elles concernent les
interventions planifiées et structurées qui visent à modifier le comportement, l’humeur et le mode
des réactions à différents stimuli par les moyens psychologiques verbaux et non verbaux ».
Les psychothérapies ne sont exclusives les unes des autres et peuvent être associées entre elles
successivement ou simultanément.
Plusieurs techniques et démarches sur les théories différentes se sont révélées efficaces pour le
traitement de certains troubles mentaux et du comportement. On peut citer à cet égard ; la
psychothérapie de soutien, les thérapies psychanalytiques, la psychothérapie
cognitivocomportementale, la psychothérapie familiale, la psychothérapie de groupe
(psychodrame), l’hypnose, la relaxation etc. Nous insisterons un peu plus sur le psychothérapie
cognitivocomportementale compte tenu de son importance grandissante et de son champ
d’application plus vaste

PSYCHOTHERAPIES DANS LES PSYCHOSES ET NEVROSES

I. 1. Psychothérapie de soutien
Elle a pour but de soutenir le patient dans ses difficultés quotidiennes en cherchant à diminuer sa
souffrance psychique ; et elle permet donc au patient de s’adapter au mieux à la réalité de chaque
jour.
Le thérapeute propose le plus souvent des rendez-vous réguliers au cours desquels le patient,
encouragé à la verbalisation par la thérapeute, peut exprimer sa souffrance, ses difficultés
quotidiennes. Le simple fait de parler de ses difficultés actuellement, puis secondairement de son
histoire personnelle a souvent en soi un effet thérapeutique immédiat. Le thérapeute par son écoute
et une attitude bienveillante permet l’installation d’une relation de confiance ; il utilise suivant le
moment de la prisse en charge le réassurance, la suggestion ou l’explication de symptômes
auxquels le patient est confronté, qui permet de le déculpabiliser.
Comme danger à éviter : l’installation d’une relation de dépendance intense et d’idéalisation (le
thérapeute considéré comme « tout puissant »), ce qui peut nuire à l’autonomisation du patient à
son amélioration.

Indications :
 82

- Manie - Psychasthénie
- Délire paranoïaque - Névrose hystérique
- Névroses d’angoisse - Névrose obsessionnelle

I.2. Psychothérapie sous narcose

Elle consiste à explorer l’inconscient d’un sujet mis au préalable dans un état de demi narcose grâce
à l’action d’un barbiturique à action brève injecté par voie intraveineuse (Thiopental). Elle permet
un dialogue plus intime avec le malade.
Indications :
Psychasthénie (plus particulièrement au cours des poussées symptomatiques, s’il existe un élément
dépressif ou anxieux).

I.3. Psychothérapie d’inspiration psychanalytique

Elle s’organise autours d’un cadre thérapeutique précis (nombre de séances fixes, face à face). Son
but est de permettre au patient, du fait du transfert et des interprétations de l’analyse, de prendre
conscience de ses fonctionnements inconscients.
Indications :
- Névrose phobique
- Névrose hystérique
- Névrose obsessionnelle
I.4. Psychothérapeutique de groupe (Psychodrame)

Elle se base sur le jeu de rôles, de son pouvoir libérateur renforçant le « moi ».
Le patient est seul avec plusieurs thérapeutes (4 à 8) dont un est le meneur du jeu. Il choisit un
thème à jouer (situation passée, vécue ou imaginaire, rêve…), repartit le rôle entre lui et les
thérapeutes. Seul le meneur de jeu a un moment propice peut intervenir et proposer des liens avec
les séances précédentes pour faire les interprétations. Il met fin à la séance. C’est avec lui que le
transfert est maximal.
Les autres thérapeutes assurent, en jouant les rôles assignés par le patient, un accompagnement, un
soutien à celui-ci. Mais il leur faut également tenter de révéler par leur jeu le sens latent au-delà des
propositions manifestes faites par le patient.
Indications :
 83

- Névrose phobique
- Délire de relation de Kretschmer

I.5. Psychothérapie familiale

Les thérapies familiales cherchent à agir sur les interactions entre le patient et son
environnement familial, par la rencontre, en sa présence, des personnes qui interagissent avec lui
dans la réalité quotidienne. Il ne s’agit pas de chercher le coupable, mais de provoquer des
changements dans le mode relationnel en repérant les modes de communication privilégiés et la
nature des échanges familiaux.
Cette thérapie est le plus souvent indiquée pour les familles des schizophrènes et dans les troubles
de comportement.
I.6. Psychothérapie cognitico-comportementale (Cfr. Infra).

PSYCHOTHERAPIE CHEZ LES INADAPTES SOCIAUX

II.1. Psychopathes
Dans beaucoup de pays aujourd’hui, malgré les réserves de quelques experts psychiatres,le
traitement des psychopathes est exclusivement pénal parce que d’aucuns pensent que le passage
chez le psychiatre ne fait que retarder l’étape ultime de l’incarcération. Ainsi donc la prise en
charge de ces psychopathes « ordinaires » pose deux grands problèmes :
- Cette prise en charge dicte la catégorisation des psychopathes
- Si la psychiatrie doit éviter de servir de police mentale, elle doit aussi proposer quelque
chose.
S’il faut réellement soigner les psychopathes, dans quelle direction va-t-on orienter le traitement
qui ne soit pas uniquement de servir les intérêts de la société, mais d’aider le sujet à frayer un
chemin à lui.
Certains auteurs ont pensé que certaines conduites psychopathiques avaient une trajectoire à elles et
se résorbaient toutes seules en fonction de leur dynamique interne quoi qu’on s’imagine faire.
Hervé Benhata (Psychiatre, psychanalyste canadien) pense que « psychologues, psychiatres, et
criminologues semblent de plus en plus convaincus de l’utilité de se concentrer sur les dimensions
 84

cognitives des comportements antisociaux que de tenter de préciser les traits de personnalité qu’on
pourrait qualifier de psychopathes ».

II.2. Déviant sexuel

La psychanalyse ou la psychothérapie intense offre le meilleur espoir à ces personnes avec

égocentrisme puissant et sans un autre trouble sérieux et concomitant.
La thérapie comportementale se réclame le succès pour sa méthode dans le traitement de
perversions mais les données ne sont pas convaincantes.
Beaucoup de patients, cependant peuvent être aidés à vivre plus confortablement avec eux-mêmes
en acceptant une psychothérapie de soutien.

PSYCHOTHERAPIE COGNITIVO COMPORTEMENTALE

INTRODUCTION
A plusieurs reprises dans ce cours, nous avons souligné l’importance de considérer la vie psychique
– et donc ses perturbations et leur prise en charge – sous tous les aspects qui en sont aussi le
soubassement : l’aspect biologique, psychologique et socioenvirronnemental.
Cette vie psychique (d’emblée du reste psychosomatique !) se traduit naturellement par des
manifestations dont l’expression globale est le comportement. En fait, le comportement est tout
simplement la façon dont l’individu est en interaction avec lui-même, avec les autres et avec le
monde. En fait aussi il existe une relation dialectique entre la vie intérieure et le comportement,
chacun agissant sur l’autre. Toute modification du comportement retentit sur le contenu et la
structuration de la vie intérieure. Toute modification de cette dernière amène des changements de
comportement.
Ce comportement a ses motivations dont certaines sont purement instinctives et d’autres sont
conscientes et rationnelles c.-à-d. basées sur les facultés cognitives. Autrement dit si au centre de
ces motivations le cœur même de ces motivations est le principe du plaisir (« éros », « libido »,
« reward system », « gratification », « soubassement hédonique ») celui-ci est d’une part sous-
tendu par la nécessité du maintien et de l’accroissement de la vie en nous et de la survie mais aussi
aboutit à l’utilisation optimale de nos facultés cognitives pour gérer ce plaisir de par et dans la
transformation du « monde en nous » et/ou du monde « hors nous » pour mieux nous l’approprier
pour toujours plus de création… Cette transformation dynamique passe donc toujours par un
 85

apprentissage – formel et/ou informel, inconscient et/ou conscient… et cet apprentissage est
continu : l’homme est toujours  « en projet ».
Historiquement l’étude du comportement et de sa gestion s’est basée dans ses débuts sur une
conception magico dogmatique ou les justifications du comportement et les critères de normalité
étaient considérés comme venus des forces surnaturelles du dehors… Mais au fur et à mesure du
développement de la connaissance scientifique méthodique par l’homme du monde hors de lui, la
nécessité et la facilité d’une connaissance plus scientifique du monde en lui (étude des profondeurs
de l’inconscient) mais aussi et parallèlement de ses propres facultés cognitives se sont accrus et
complétés d’où la percée relativement importante et prépondérante des méthodes et des techniques
d’inspiration cognitivo comportementale.
Celles-ci sont en effet le fruit et la résultante des écoles diverses issues des théories des systèmes et
de communication de la thérapie de famille, de la psychologie sociale et cognitive mais aussi et
surtout de la psychophysiologie.

PRINCIPES DE DEPART

1. Recours aux connaissances de la recherche psychophysiologique et psychologique de base

c.-à-d. essentiellement les théories cognitives, les théories de l’apprentissage et la psychologie
sociale.
2. Evidence de la « plasticité neuronale » chez l’homo sapiens : les comportements peuvent
être appris ou désappris.
3. Primauté des cognitions et du comportement actuels (« hic et nunc ») sur ceux du passé.
4. Focalisation sur des modifications bien définies, précises de comportement observables,
évaluables et des opérations mentales de représentation, d’interprétation, de réflexion, de vécu
observables par le sujet lui-même.
5. Procédures naturelles planifiées tant pour le diagnostic que pour le but à atteindre, le choix
de l’intervention, de la technique et la réalisation du traitement.
6. La pratique intensive d’exercices impliquant différents sphères souvent mises à l’œuvre
dans les interventions structurantes (cognitives, émotives, physiques).

OBJECTIFS DES THERAPIES COGNITIVO COMPORTEMENTALES

1. Modification de comportement et restructuration des cognitions dysfonctionnelles et

partant, du reste des sphères fonctionnelles de la psychè.
 86

2. Prise de conscience des fonctions intrapsychiques et interactives des troubles de façon

équivalente et presque simultané d’où possibilité de transformation d’une thérapie individuelle en
thérapie de couple, de famille, de groupe, de communauté entière.
3. Elaboration des cognitions et élaboration et exécution des comportements alternatifs aux
problèmes

DEMARCHE, CRITERES ET INDICATIONS

Pour atteindre ces objectifs, la démarche suivante est prise :
1. Prise de contact
- Analyse et mesure de la motivation du patient et/ou des personnages significatifs de son
entourage
- Information adéquate détaillée au patient sur la nature de ses troubles, sur l’intervention
thérapeutique et les modèles explicatifs sous-jacents.
- Planification, programmation du traitement : circonstances (parfois le lieu même où se
posent les problèmes), calendrier.
2. Indications et critères
L’indication se posera d’après deux critères :
1° Le diagnostic psychopathologique pour lequel il existe des procédés spécifiques.
2° L’analyse fonctionnelle du problème dans la perspective de la stratégie globale : analyse et
évaluation des résultats qui vont déterminer les approches thérapeutiques.
Pour ce qui est du diagnostic psychopathologique, les indications sont :
1) Troubles anxieux
2) Troubles obsessionnels compulsifs (TOC)
3) Troubles dépressifs
4) Troubles de l’adaptation
5) Troubles du contrôle de l’impulsion
6) Dysfonctions et déviations sexuelles
7) Comportements de dépendance
8) Trouble de la conduite alimentaire
9) Dysfonction somatique
La psychothérapie de type comportementale peut aussi s’appliquer dans :
- La réhabilitation psychosociale du patient psychotique et la prévention des rechutes
- La réhabilitation du patient psychosomatique et somatique et la prévention des rechutes
► L’amélioration générale de la compliance thérapeutique et médicamenteuse.
 87

Concernant l’analyse fonctionnelle du problème vue sous l’angle de la stratégie globale il est
surtout question d’élucider la motivation et si nécessaire de la modifier pour l’insérer dans le cadre
d’une technique spécifique.
Dans la plupart de cas, la motivation, le niveau de savoir et l’introspection s’étant modifiés, les
objectifs à atteindre et du coup la procédure thérapeutique se modifient.
Les objectifs spécifiques à moyen terme peuvent s’imprimer de cette façon :
1. Solution plus adéquate du problème : d’où réduction ou élimination de la
symptomatologie vécue comme perturbant la vie et les activités du patient (choix d’une autre
stratégie).
2. Elargissement de l’exploration (et/ou auto-exploration) et de l’analyse du problème dans
un état de haute tension émotionnelle provoqué par les exercices d’où découverte d’événements liés
au passé et leur résolution concrète, dédramatisation et/ou banalisation.
3. Identification de la relation patient thérapeute par des exercices de haute teneur émotive
pouvant faciliter l’accès à d’autres domaines problématiques pour la réduction de la peur due à la
confrontation au problème.

Les types d’intervention peuvent se classer en deux sous groupes

- Méthodes d’entraînement pour combler les déficits notamment du développement

psychosocial
- Apprentissage ou réapprentissage des comportements alternatifs dont l’absence est due
généralement, non à un déficit de développement, mais à un retrait ou un effacement face à
certaines activités.
Les méthodes standards qui sont des outils et des systèmes des règles ou des programmes. Il s’agit
de :
- La technique du jeu de rôles : simulation d’une situation problématique pour mieux
analyser le problème et trouver des solution alternatives –solutions mises en scène et testées à leur
tour.
Indication : compétences sociales
- Les méthodes opérantes fondées sur le modèle d’apprentissage opérant de Skinner : la
qualité des conséquences d’un comportement influence la probabilité de ce comportement →
possibilité de modifications de comportement par leur conséquence → apprentissage de nouveaux
comportements.
 88

Principes très importants dans l’interaction thérapeute patient- dans d’autres interactions sociales
aussi.
- Les méthodes de relaxation : Les consignes verbales données soit par autrui soit par soi-
même ont comme effet suggestif une sensation de détente et de calme intérieur avec modifications
physiologiques quantifiables – susceptibles de créer un état optimal pour la reconnaissance et la
solution des problèmes.
- Les biofeedback ou rétroaction biologique : dont le but est la réorganisation des
processus physiologiques souvent neurovégétatifs au moyen de l’information détectée par un
appareillage d’enregistrement et d’amplification les rendant ainsi accessible à la conscience du
patient.
- Les méthodes d’exposition ou de confrontation avec le stimulus anxiogène :
a) programmées en technique graduée :
1°. La désensibilisation systématique
2° L’entraînement à l’habituation
b) programmées en techniques « massées » :
1° L’implosion
2° L’immersion
- La modification des monologues intérieurs (restructuration cognitive) qui peut jouer un
rôle important dans le processus cognitif de l’autocontrôle. Elle comprend l’auto observation et
l’auto évaluation des antécédents cognitifs, des cognitions concomitantes aux actes et des
cognitions consécutives comme condition sine qua non à l’intervention thérapeutique. La conduite
de ce programme d’auto instruction peut s’utiliser soit séparément soit combiné à d’autres procédés
(ex. dans la technique de l’inoculation du stress).
Ces techniques de restructuration cognitive sont appliquées par exemple dans le domaine de
dépressions.
- L’entraînement à la résolution des problèmes (Dzurilla et Goldfried ) : est en fait une
méthode d’apprentissage en 5 étapes :
a) Percevoir, identifier, formuler et définir le problème et le but à atteindre
b) Engendrer le plus de solutions possibles (création d’alternatives)
c) Evaluer les solutions selon des critères appropriés aux problèmes.
d) Choisir une solution (prise de décision) et concevoir les moyens de l’appliquer.
e) Tester la solution dans la réalité et évaluer son efficacité (vérification).
On peut donc résumer l’approche cognitivo comportementale comme suit :
 89

I. Style de thérapie
Informatif, didactique, interactif, coopératif, structuré, directif, confrontatif.
II. Caractéristiques du point de vue calendrier
- Une à deux séances par semaine – espacer par la suite
- Nombre total : 15 à 20 séances
- Durée de chaque séance : 50 – 60 min approche cognitive
1 à 2 h exposition
- Travaux à domicile obligatoires
III. Structuration générale d’une séance
1. Discussion du cahier de bord 5. Préparation des tâches à faire à
2. Planification commune de la séance domicile
3. Discussion des tâches à domicile 6. Résumé et feed back concernant le
4. Information et apprentissage des contenu de la séance
techniques d’intervention choisies
En principe cette approche doit être d’une durée brève.

II. PHARMACOTHERAPIE (Voir Complément)

PLAN COURS.....................................................................................................................................1
I. INTRODUCTION GENERALE.................................................................................................2
2. Historique....................................................................................................................................3
3. Facteurs étiopathogéniques et subdivisions de la psychiatrie..................................................4
4. Intérêt et Importance de la Psychiatrie....................................................................................4
5. Objectif institutionnel..............................................................................................................4
6. Objectifs spécifiques................................................................................................................5
7. Méthodes d’apprentissage........................................................................................................5
II. PROPEDEUTIQUE PSYCHIATRIQUE....................................................................................6
1. Introduction : La démarche diagnostique.................................................................................6
2. Identification :...........................................................................................................................6
Antécédents......................................................................................................................................6
Interview avec le malade ou accompagnants...................................................................................6
 90

3. Observation psychiatrique.......................................................................................................6
4. PATHOLOGIES PSYCHIATRIQUES.....................................................................................11
Chapitre 3 . Troubles de l’humeur.....................................................................................................11
3. Trouble Bipolaire.......................................................................................................................17
Chapitre 2 . Troubles de la personnalité............................................................................................25
LES PERSONNALITES PATHOLOGIQUES OU PREDISPOSEES.....................................25
6.1. INTRODUCTION, GENERALITES ET HISTORIQUE..................................................54
6.2. TYPES DE MALADIES PSYCHOSOMATIQUES..........................................................57
6.3. PRISE EN CHARGE DES MALADIES PSYCHOSOMATIQUES.................................60
I. GENERALITES : RENCONTRE MEDECIN – MALADE, L’INTERVIEW
PSYCHIATRIQUE........................................................................................................................72
II. PSYCHOTHERAPIES DANS LES PSYCHOSES, LES NEVROSES, LES TROUBLES
D’ADAPTATION SOCIALE ET DU COMPORTEMENT GLOBAL.......................................74
PSYCHOTHERAPIES DANS LES PSYCHOSES ET NEVROSES.......................................74
PSYCHOTHERAPIE CHEZ LES INADAPTES SOCIAUX...................................................76
PSYCHOTHERAPIE COGNITIVO COMPORTEMENTALE...............................................77
III. PHARMACOTHERAPIE (Voir Complément).................................................................83