Encyclopédie Médico-Chirurgicale 37-215-B-65

37-215-B-65

Troubles des conduites alimentaires

à l’adolescence
M Corcos
G Agman
D Bochereau
Résumé. – Nous évoquerons uniquement les troubles des conduites alimentaires se déclenchant à
J Chambry
l’adolescence (anorexie mentale et boulimie), laissant de côté d’autres troubles prenant une certaine
PH Jeammet
extension, en particulier dans les pays anglo-saxons, que sont l’hyperphagie, le « craving », le « binge eating
disorder » et l’obésité, et ne disant que quelques mots sur les troubles des conduites alimentaires dans
l’enfance et la préadolescence. Ces affections se situent au carrefour de la psychologie individuelle, des
interactions familiales, du corps dans son aspect le plus biologique et de la société (dite de
« consommation ») en général.
Le comportement alimentaire dépend de facteurs génétiques et psychologiques individuels, en étroite
interaction avec des facteurs environnementaux familiaux et socioculturels.
Nous sommes donc dans un modèle étiopathogénique polyfactoriel qu’il faut bien intégrer dans sa diversité.
De plus, il faut prendre en compte la rapidité d’installation de l’autorenforcement biologique de la conduite et
des complications sévères dans ces troubles (biologiques, scolaires, professionnelles et psychologiques), qui
entretiennent et perpétuent l’affection.
Anorexie et boulimie offrent un modèle des enjeux de l’adolescence, s’intégrant parmi les conduites
d’addiction ou de dépendance qui se développent préférentiellement à cet âge. Plus qu’une organisation
psychopathologique avérée, il convient plutôt d’évoquer une absence d’organisation stable du Moi, et la
difficulté de celui-ci à mettre en place des modalités défensives efficaces autres que corporelles et
comportementales.
© 2002 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : anorexie mentale, boulimie, adolescence, dépression, addiction, narcissisme, dépendance.

Données épidémiologiques
Il semblait à de nombreux auteurs que la fréquence de l’anorexie
mentale était en hausse sensible, en particulier depuis la fin des
années 1960. L’intérêt croissant des psychiatres pour cette affection
et l’absence de consensus sur des critères diagnostiques (en
particulier, avant l’avènement dans les années 1970-1980 du Research
Diagnostic Criterias [RDC]) ont été à l’origine de nombreux biais
dans l’évaluation rigoureuse de son incidence. Ces critères restent
toujours problématiques quant à leur possibilité d’identification des
troubles précoces (avant 16 ans) et des formes subsyndromiques [77]
puisqu’ils ne cotent que des formes avérées, déjà installées et
souvent graves.
Une étude de Lucas et al [70] portant sur l’incidence et la variation de
l’affection à Rochester dans le Minnesota (États-Unis), sur une
période de 50 ans (1934-1984), conclut à l’augmentation depuis les
années 1930 de la fréquence de l’anorexie mentale dans la
population des adolescentes de 15 à 24 ans (avec une fréquence
accrue des formes modérées comparativement au passé), tandis que
l’affection semble avoir été stable dans les populations de femmes
Gilles Agman : Assistant.
Maurice Corcos : Assistant.
Denis Bochereau : Assistant.
Jean Chambry : Chef de clinique.
Philippe Jeammet : Chef de service.
Service du professeur Jeammet, département de psychiatrie adolescent jeune adulte, institut mutualiste
Montsouris, 42, boulevard Jourdan 75674 Paris cedex 14, France.
plus âgées (en particulier si l’âge est supérieur à 25 ans) et chez les
garçons. Si les auteurs notaient des diagnostics plus précoces et des
hospitalisations plus nombreuses, ils récusaient toute notion
d’« épidémie ». Pour Fombonne [35], qui souligne que les troubles du
comportement alimentaire (TCA) ont des taux d’incidence faibles
(1-2 ‰) chez les femmes, ce qui rend difficile la mise en évidence
d’une tendance évolutive (nécessité de très larges échantillons), il
n’y a pas d’évolution séculaire de l’incidence de l’anorexie mentale.
Il estime que sa prévalence dans la tranche d’âge 15-19 ans est
comprise entre 2 et 5 ‰. Aux États-Unis, l’anorexie mentale est la
troisième maladie chronique chez l’adolescente (obésité, asthme) ;
0,48 % dans la tranche des 15-19 ans [70]. La prévalence pour la vie
entière est estimée à 0,5 % [63].
Rappelons ici l’existence de deux formes cliniques particulières plus
rares pour lesquelles les données épidémiologiques manquent :
l’anorexie prépubère et l’anorexie tardive.
Enfin, certains auteurs soulignent une légère augmentation des cas
masculins dont on pense qu’ils restent rétifs à consulter, mais il n’y
a pas d’étude probante sur le sujet.
Notons, avant d’aborder la boulimie, la fréquence des formes mixtes
d’emblée (anorexie-boulimie). Dans 30 à 50 % des cas, la boulimie
survient pendant ou après une période d’anorexie.
Les études épidémiologiques sur la boulimie étant récentes et assez
disparates dans leur méthodologie, on manque de recul pour
confirmer ou infirmer l’idée probablement juste d’une augmentation
récente de l’incidence du trouble. Une étude portant, dans la même
université, sur trois échantillons d’étudiants examinés par
autoquestionnaire en 1980, 1983 et 1986 [79, 80], met en évidence une

Toute référence à cet article doit porter la mention : Corcos M, Agman G, Bochereau D, Chambry J et Jeammet PH. Troubles des conduites alimentaires à l’adolescence. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier
SAS, Paris, tous droits réservés), Psychiatrie/Pédopsychiatrie, 37-215-B-65, 2002, 15 p.

150 572 EMC [295]

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augmentation relative de la prévalence de la boulimie entre 1980
(1 %) et 1983 (3,2 %), puis une faible diminution en 1986 (2,2 %).
La prévalence vie entière de la boulimie nerveuse (boulimie nervosa
[BN]) est comprise entre 1 et 3 % [39, 63], mais les auteurs soulignent
qu’il existe une prévalence comparable de formes subsyndromiques
dont le devenir est incertain.
Concernant les formes subsyndromiques, en France, dans une
préenquête qui portait sur environ 3 500 élèves, c’est-à-dire la moitié
des élèves scolarisés en Haute-Marne, les auteurs notaient que les
préoccupations corporelles concernaient un tiers des jeunes filles,
que 20 % avaient des conduites de restriction et de jeûne sans
répondre aux critères d’une pathologie déterminée comme ceux du
DSM-III-R, 3 % avaient des vomissements et des abus de laxatifs ou
de diurétiques, près de 10 % une crise de boulimie hebdomadaire,
et que le taux de prévalence de la boulimie type DSM-III-R était de
1 à 1,1 % et autour de 0,1 % pour l’anorexie mentale [68]. Selon Kaplan
et Sadock [60] , environ 5 % des jeunes femmes présentent des
symptômes d’anorexie mentale sans répondre à l’ensemble des
critères diagnostiques, et les conduites de frénésie alimentaire
apparaissent très fréquentes puisque qu’elles sont observées dans
plus de 40 % des cas dans une population de collégiennes aux États-
Unis. L’ensemble de ces données invite à considérer les TCA dans
un continuum du normal-pathogène-pathologique dans un aspect
dimensionnel plutôt que sur un mode catégoriel réducteur.
Soulignons en effet, après avoir rapporté ces données
épidémiologiques, que le DSM-IV, classification la plus utilisée dans
ces recherches, repère les états pathologiques avérés, c’est-à-dire les
formes symptomatiques majeures, organisées et relativement stables,
du fait des critères somatiques requis (poids, aménorrhée, fréquence
des crises de boulimie…). Cette classification laisse donc de côté les
formes subsyndromiques. Ces formes avérées sont celles où la
composante génétique est prévalente (dépression, troubles
obsessionnels et compulsifs [TOC]), tandis que les formes
subsyndromiques sont celles où l’influence des facteurs
environnementaux est plus forte. Cela soulève plusieurs questions.
Les formes subsyndromiques sont-elles en augmentation du fait
d’une dimension socioculturelle favorable ? Si oui, quelle place ont-
elles dans une approche dimensionnelle développementale (du
normal au pathologique) ? Quel est leur devenir potentiel
(autorenforcement psychobiologique et évolution vers les formes
caractérisées ou abrasement et disparition) ? Force est de constater
que nous n’avons pas de données sur le sujet. Soulignons enfin que
l’évaluation diagnostique des TCA doit tenir compte de l’évolution
séculaire de la date d’apparition des règles (plus précoces) et de
l’augmentation moyenne de la masse corporelle des jeunes femmes
dans nos sociétés occidentales. Une étude sur de larges échantillons
de l’évolution des TCA reste donc à promouvoir. Une étude
spécifique sur l’évolution du sex-ratio et de son incidence dans les
populations migrantes l’est de même.
Étude clinique
CONDUITE ANOREXIQUE
Le tableau clinique classique de la conduite anorexique est
remarquable par sa constance au travers des époques et des pays.
C’est celui d’une jeune fille adolescente entre 12 et 20 ans qui
présente la triade symptomatique : amaigrissement-anorexie-
aménorrhée.
¶ Triade symptomatique
Amaigrissement
Il est souvent spectaculaire et dépasse 25 % du poids initial pour
atteindre parfois plus de 50 % du poids normal à cet âge. L’aspect
de la jeune fille est évocateur : corps efflanqué, tout en os, anguleux.
La fonte des réserves graisseuses superficielles et profondes est
massive : les formes féminines se sont effacées ; seins, hanches et
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Psychiatrie/Pédopsychiatrie
fesses ont disparu. Les joues creuses, les yeux enfoncés dans les
orbites, et le nez pincé confèrent au visage une apparence
cadavérique. La fonte musculaire, également impressionnante,
donne aux membres un aspect décharné en « baguettes de tambour »
exhibé ou au contraire masqué sous des vêtements amples. Les
œdèmes de carence ne sont pas rares. Les cheveux sont secs et
ternes, les ongles striés et cassants. Les troubles circulatoires sont
constants : pâleur, rougeur et cyanose des extrémités qui sont froides
et moites, tension artérielle basse, pouls ralenti. L’hypertrichose est
fréquente avec apparition du lanugo. En regard de cet
amaigrissement, la méconnaissance de leur maigreur par les
malades est, à des degrés divers, constante. Elle reflète l’importance
du trouble de la perception de l’image de leur corps par ces
patientes. Cela rend compte de leur absence d’inquiétude sur leur
état de santé dont elles nient la gravité. Le plus souvent, au
contraire, leur maigreur croissante les plonge dans un sentiment de
bien-être, d’élation et de triomphe qui les conduit à nier le danger
auquel elles s’exposent. Le désir éperdu de minceur et la peur de
grossir se renforcent mutuellement pour guider l’essentiel des
attitudes mentales de ces patientes et de leurs comportements : elles
se voient et se dessinent toujours plus grosses qu’elles ne sont en
réalité ; elles se livrent à d’incessantes mesures de vérifications :
pesées postprandiales, recherches sur la valeur calorique des
aliments, mensuration des « rondeurs » éventuelles. Il peut y avoir
une prédominance du désir de minceur ou de la peur de grossir et
celle-ci peut s’appuyer sur des fixations de type
dysmorphophobique centrées sur des parties du corps ou du visage,
ou être constituée de craintes de grossir diffuses ou focalisées.
Anorexie
Elle est le maître symptôme. Ses caractères particuliers traduisent sa
dimension psychologique et sa signification de conduite
relationnelle. C’est l’anorexie qui annonce le plus souvent le début
des troubles, et l’amaigrissement lui est secondaire. Il s’agit d’une
conduite active de restriction alimentaire. Elle est, au début,
« justifiée » par un régime du fait d’un discret embonpoint, de
difficultés digestives ou de gastralgies. Ce n’est que très tardivement
qu’une véritable anorexie, avec perte de l’appétit, intolérance
gastrique ou intestinale à l’alimentation peut s’installer.
Contrairement à ce qui est longtemps allégué par l’intéressée, cette
restriction alimentaire représente une lutte acharnée contre la faim.
Mais la persistance de cette sensation de faim n’est reconnue
qu’ultérieurement et avec honte, parfois seulement dans le cadre
d’une relation psychothérapeutique.
Cette anorexie fait partie d’un ensemble d’attitudes particulières et
d’un intérêt exagéré pour tout ce qui a trait à la nourriture : la
patiente pense à la nourriture toute la journée, collectionne les
recettes, fait la cuisine et nourrit les autres sans participer aux repas
qu’elle prépare. Elle vole fréquemment des aliments.
Outre la restriction alimentaire, la façon de manger signe en elle-
même le diagnostic : tri des aliments en fonction de critères
personnels, grignotage par portions infimes, mâchonnement
interminable qui peut s’accompagner d’un stockage des aliments
dans la bouche et de leur rejet clandestin après ou même pendant le
repas avec une dextérité incroyable. Certains comportements ont
une signification de gravité particulière :
– la potomanie, qui peut conduire jusqu’à l’ingestion d’une dizaine
de litres par jour et menace directement et gravement l’équilibre
hydroélectrolytique ;
– le mérycisme, souvent difficile à mettre en évidence et qui traduit
un dysfonctionnement psychopathologique particulièrement sévère ;
– la stratégie de contrôle du poids s’exerce également sur
l’évacuation de la nourriture par des vomissements provoqués, la
prise de laxatifs et de diurétiques à des doses parfois considérables
qui créent des troubles graves hydroélectrolytiques, intestinaux ou
rénaux et mettent parfois la vie en danger.
 Psychiatrie/Pédopsychiatrie Troubles des conduites alimentaires à l’adolescence
L’échec de ce contrôle, sentiment constant dans le vécu intime de
l’anorexique, peut se traduire dans les faits par des accès
boulimiques, suivis de vomissements intermittents ou occupant
parfois le devant de la scène.
L’investissement de la sensation de faim est particulier et bon
nombre de patientes recherchent et provoquent cette sensation [66].
L’ensemble des besoins du corps peut faire l’objet d’une semblable
méconnaissance de leur nécessité et de leur fonction de garant de la
vie pour être utilisés à des fins de maîtrise et de satisfaction
autoérotique. L’hyperactivité et le surinvestissement de la motricité
en sont un exemple démonstratif.
Aménorrhée
Elle survient constamment au cours de l’évolution. Elle coïncide le
plus souvent avec le début de l’anorexie, mais peut aussi la précéder
ou la suivre. Elle peut être primaire si la jeune fille n’était pas encore
réglée ou secondaire dans le cas contraire. On parle d’aménorrhée
après une interruption de 3 mois des règles précédemment
régulières, ou de 6 mois si elles étaient irrégulières. Elle est
habituellement un des derniers symptômes à disparaître.
L’aménorrhée est un symptôme cardinal de l’anorexie mentale lié à
l’importance de la dénutrition et de l’exercice physique et à leurs
effets sur l’axe hypothalamohypophysaire gonadique, mais aussi à
certaines dimensions psychopathologiques comme le suggèrent les
données cliniques : aménorrhée précédant l’amaigrissement dans
30 % des cas, persistance fréquente et durable de l’aménorrhée après
la réquilibration pondérale.
S’il est effectif, le rôle de la perte de poids dans le déterminisme des
altérations de la fonction gonadotrope et de l’aménorrhée ne peut
être tenu pour exclusif. L’insuffisance du poids interviendrait plutôt
comme un élément de plus grande sensibilité à impact défavorable
sur les processus ovulatoires.
¶ Autres signes cliniques
L’absence de fatigue et l’hyperactivité motrice s’associent souvent à
la diminution de la durée de sommeil et à des mesures d’ascétisme :
se tenir sur une jambe, marcher jusqu’à épuisement, dormir à même
le sol, etc. Mensonges et manipulations de l’entourage se
surajoutent, en nombre et en combinaison variables ; la kleptomanie
est fréquente, notamment le vol d’aliments. Il existe enfin un signe
négatif important : l’absence de troubles mentaux majeurs. On
entend par là l’absence de symptômes de la série psychotique
(délires, signes dissociatifs). Cela exclut du cadre de l’anorexie
mentale les restrictions alimentaires sous-tendues par un délire
d’empoisonnement par exemple, ou accompagnant un épisode
mélancolique.
Pourtant, les éléments de cette triade, s’ils sont nécessaires au
diagnostic et si leur association, leurs modalités de survenue et
d’évolution, ainsi que l’âge et le sexe constituent une constellation
très évocatrice, ils ne prennent leur réelle valeur que si on les intègre
à un ensemble d’attitudes psychologiques particulières. Ce sont elles
qui signent l’existence d’un conflit psychique spécifique de
l’anorexie mentale.
Vie relationnelle
La vie relationnelle de l’anorexique est marquée par un
comportement paradoxal qui caractérise en fait l’ensemble de ses
conduites : comment tenir à distance de soi ce dont on ne peut se
passer. Trois ordres de réponses se dégagent :
– le maintien d’une relation de dépendance et d’attachement aux
objets d’investissement, réalisant un véritable agrippement ;
– la tentative de dénier ces liens et le besoin de ces liens par une
affirmation d’autosuffisance ;
– la reprise d’un lien avec l’objet sur un mode qui assure sa
permanence et son contrôle par le développement d’une relation
d’emprise sadomasochiste de type manipulatoire.
L’attitude de défi exprime bien la situation de contrainte à laquelle
la patiente soumet son entourage.
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Sexualité
Elle fait l’objet d’un refoulement massif, tant dans ses composantes
physiologiques que dans sa dimension de désir. On observe un
défaut d’investissement érogène du corps. Si une activité sexuelle
existe, elle semble se faire sans plaisir, machinalement et s’inscrit
dans les comportements de maîtrise. Par la suite, si une émergence
de désir sexuel est possible, ce domaine reste probablement le plus
conflictuel et le plus profondément insatisfaisant. En revanche, dans
la dimension de maîtrise, les comportements de séduction ne sont
pas rares. Cette aversion pour toute forme sensorielle de plaisir
s’accompagne par ailleurs d’un surinvestissement du regard et du
couple de pulsions partielles : voyeurisme/exhibitionnisme.
Fonctionnement intellectuel
Il est classiquement considéré comme excellent avec un
surinvestissement de ce domaine, de bons résultats scolaires et des
évaluations psychométriques au-dessus de la moyenne. Il convient
cependant de nuancer ce jugement : les résultats sont meilleurs pour
l’apprentissage que pour la créativité et les processus intellectuels
sont souvent pris dans l’organisation défensive anorexique et, de ce
fait, finalement entravés dans leur développement. On y retrouve
les caractéristiques du style anorexique : boulimie de connaissance,
hyperactivité intellectuelle, mais aussi agrippement, excès de
vérification, en fait peur de la réalité psychique interne
potentiellement désorganisante. Le refuge dans « l’intellectualisme
pur » prend une valeur défensive à l’égard des émotions.
Cependant, il n’est pas rare que la conduite anorexique ait un effet
stimulant sur les conduites d’apprentissage et que l’assouplissement
de l’anorexie provoque au contraire des difficultés de concentration,
une apathie et une baisse de l’efficience intellectuelle.
¶ Évolution symptomatique
Les différents éléments de ce tableau clinique s’associent
progressivement de telle sorte que l’on peut décrire plusieurs phases
dans l’évolution [11].
Le début semble souvent réactionnel à un événement, à un
changement dans le mode de vie de l’adolescente :
– première relation sentimentale ;
– séjour à l’étranger, changement de résidence ou de scolarité ;
– remarque de l’entourage sur des transformations du corps liées à
la puberté ;
– modification du lien préférentiel qui la rattachait à un membre de
la fratrie qui s’éloigne ou a, de son côté, une liaison amoureuse ;
– parfois deuil, traumatisme, séparation, séduction, et surtout peut-
être déception.
La conduite de restriction alimentaire s’installe sous le prétexte d’un
régime amaigrissant. Elle s’accroît ensuite d’elle-même alors que
l’humeur s’altère sur un mode volontiers dépressif.
La deuxième phase, au contraire, est souvent celle de l’optimisme.
Les premières inquiétudes des parents sont aisément apaisées par la
logique du discours de l’adolescente. Les parents sont
insidieusement amenés à se faire les complices inconscients de leur
fille en évitant tout conflit ouvert avec elle. La restriction alimentaire,
la maigreur obtenue, renforcent le sentiment de contrôle de soi-
même et des autres.
La troisième phase est plus variable : la patiente développe une
hyperactivité frénétique qui ne parvient pas toujours à masquer des
éléments dépressifs, un retour de l’angoisse, parfois l’apparition de
conduites boulimiques. Cet état peut durer, entrecoupé de périodes
d’amélioration minimes et mener, soit à l’anorexie chronique, soit à
des tableaux de cachexie extrême si aucune mesure n’est prise.
SYNDROME BOULIMIQUE
La forme clinique la plus caractéristique est la forme compulsive
normopondérale évoluant par accès avec vomissements.
 37-215-B-65 Troubles des conduites alimentaires à l’adolescence
L’accès boulimique se déroule suivant un scénario assez stéréotypé.
Son déclenchement brutal, son caractère impérieux, son déroulement
d’un seul tenant jusqu’au malaise physique ou au vomissement lui
confèrent un caractère de crise.
Cette crise boulimique consiste en l’ingurgitation massive, quasi
frénétique, d’une grande quantité de nourriture. Cette ingestion
rapide s’accomplit en général en cachette d’une façon totalement
indépendante des repas, survient souvent en fin de journée, et
répond fréquemment à un sentiment de solitude que le sujet aggrave
en s’isolant pour manger et en demeurant seul après la crise du fait
de son dégoût de lui-même. Il n’est pas rare que le sujet prépare
l’accès et achète ou vole en prévision de celui-ci la nourriture
nécessaire.
Les aliments sont choisis en raison de leur richesse calorique (pain,
beurre, pâtes, chocolat) et surtout de leur caractère « bourratif ». La
quantité prime toujours sur la qualité, le besoin d’engloutir sur la
recherche du goût. L’accès est le plus souvent suivi de vomissements
provoqués mais qui, avec le temps, deviennent quasi automatiques.
Un certain nombre de patientes boulimiques repoussent avec force
et dégoût l’idée même et la possibilité du vomissement. Après les
vomissements, la boulimie peut reprendre tant que de la nourriture
reste disponible.
La fin de l’accès peut être suivie d’un état de torpeur à la limite
d’un vécu de dépersonnalisation. Cet état s’accompagne de douleurs
physiques violentes, surtout abdominales. Il entraîne le plus souvent
un sentiment de malaise, de honte, de dégoût de soi, des remords et
des autoreproches. Malgré cette souffrance, et la conscience du
caractère anormal de ce comportement, le malaise va être vite
annulé.
L’usage de différents médicaments, laxatifs, diurétiques,
anorexigènes, peut donner lieu à des abus considérables et à des
complications somatiques graves.
Comme dans l’anorexie mentale, l’image du corps fait l’objet de
préoccupations exagérées souvent obsédantes. Mais il n’y a pas de
distorsion massive de la perception de la réalité du corps. Le poids
est le plus souvent normal, un peu au-dessous des normes.
Cependant, des conduites boulimiques se retrouvent chez des obèses
ou des patientes ayant une surcharge pondérale modérée.
La fréquence des accès est très variable, de un à deux par semaine à
plus de 15 par jour au cours de véritables « états de mal
boulimiques ». Cette pratique peut être régulière ou survenir par
périodes de plusieurs mois ou semaines avec des intervalles libres
de durée variable.
Entre les crises peuvent survenir des conduites de grignotage, de
restriction alimentaire, ou de régimes alimentaires associés à des
exercices physiques plus ou moins extravagants.
FORMES CLINIQUES MASCULINES
¶ Anorexie mentale du garçon
Décrite depuis 1964 par Morton, elle demeure relativement rare, de
l’ordre de 10 % des cas, mais ce chiffre est sous-évalué, car très peu
d’études en population générale ont été menées. Ainsi, l’étude de
Woodside [110] retrouve en population générale une prévalence de
0,16 % selon les critères du DSM-IV avec un sex-ratio de 25 %. Le
tableau clinique se rapproche de celui de la fille avec une
prédominance des formes avec boulimie et vomissements. La perte
de toute libido et de toute érection est considérée comme
l’équivalent de l’aménorrhée. Une obésité prémorbide est
fréquemment retrouvée [14, 50, 90].
Pendant longtemps, la conduite anorexique du garçon a été
considérée comme un mode d’entrée dans une pathologie
psychotique. De nombreux auteurs [28, 74] décrivent désormais des
modalités évolutives comparables aux formes féminines. Ainsi,
Andersen et al ont étudié les particularités cliniques et le
fonctionnement mental des hommes présentant des TCA. Leurs
études, concernant tant les mécanismes psychopathologiques de ces
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Psychiatrie/Pédopsychiatrie
troubles que leurs approches thérapeutiques dans l’un et l’autre
sexe, concluent à des résultats comparables. Notre expérience nous
amène néanmoins à considérer que les garçons présentant une
anorexie mentale sont plus souvent concernés par des troubles
graves de la personnalité mettant en jeu leur sentiment d’identité et
plus particulièrement leur identité sexuée.
Une comorbidité importante avec les troubles de l’humeur et les
TOC a été constatée. De plus des antécédents familiaux de troubles
de l’humeur (20 %) et d’alcoolisme (20 %) ont été mis en évidence [14,
90, 99]
.
¶ Conduite boulimique masculine
Nous ne disposons que de très peu d’études. Cependant,
Woodside [110] a trouvé dans une vaste étude canadienne en
population générale une prévalence de 0,13 % pour les formes
complètes, de 0,95 % en incluant les formes partielles avec
respectivement un sex-ratio autour de 1/10 et de 3/1. Ces formes
masculines ne semblent pas différentes des formes féminines, mais
la grande majorité de ces patients échappent aux réseaux de soins.
La honte liée au fait de souffrir d’une maladie étiquetée féminine
vient redoubler celle liée aux perturbations du comportement
alimentaire.
Des antécédents de surpoids sont fréquemment constatés [14], ainsi
qu’une comorbidité avec les troubles de l’humeur (60 %), la prise de
toxiques, les troubles de la personnalité du cluster B (71 %) [14, 99].
FACTEURS DE RISQUE
Il n’y a pas de signes d’appel à proprement parler permettant un
dépistage précoce d’un TCA avant un trouble avéré et les facteurs
de risque existants sont parfois confondus avec des signes d’appel.
Parmi les facteurs de risque fixes, on trouve, avec la prédominance
féminine, l’adolescence et certaines catégories sociodémographiques.
En ce qui concerne les facteurs variables, ceux-ci se divisent
généralement en facteurs socioculturels, familiaux et de vulnérabilité
individuelle. Ils doivent être considérés comme des marqueurs
cliniques de vulnérabilité potentielle non spécifiques. Ils
circonscrivent un « état mental à risque », mais le point de bascule
vers une affection avérée reste indéterminé.
– L’augmentation de fréquence des TCA parallèle à celle des
addictions en général apparaît congruente avec un mode de société
libérale. Le rôle de tels facteurs socioculturels est difficile à mettre
en évidence. Néanmoins, plusieurs études ont montré que les
pathologies alimentaires étaient plus fréquentes dans certains
milieux où le corps est au centre de l’activité professionnelle
(danseurs, mannequins, sportifs de haut niveau…).
– Il est probable que les formes des troubles avec dimension
obsessionnelle et dépressive se recrutent préférentiellement chez les
anorexies mentales restrictives pures, tandis que les formes borderline
où l’influence de l’environnement est prévalente, se retrouvent plus
volontiers chez les anorexies mentales purging-type et les
boulimiques. Le « perfectionnisme » est une caractéristique clinique
singulière et discriminante dans l’anorexie renvoyant probablement
à une vulnérabilité génétique.
– Les futures anorexiques et boulimiques vivent plus difficilement
que les autres ce moment-clef de leur maturation physique et
psychique que constitue la période pubertaire. Leur trouble est déjà
focalisé sur l’image du corps et l’image de soi, intimement liées à
cet âge, et sur des difficultés relationnelles tant avec la mère qu’avec
le groupe social [22].
– La question du rôle joué par les antécédents d’abus sexuels pendant
l’enfance (ASE) dans la pathogenèse des TCA est complexe. Les
comparaisons de patientes boulimiques avec des sujets sains ou
souffrant d’autres troubles psychiatriques ont montré peu de
différences, ce qui tendrait à prouver que les relations entre ASE et
TCA en termes de co-occurrence, n’ont rien de spécifique.
Les seules études qui aient pris en considération les atmosphères
incestueuses, afin de les distinguer au mieux d’événements
 Psychiatrie/Pédopsychiatrie Troubles des conduites alimentaires à l’adolescence
traumatiques dans la réalité, retrouvent des chiffres équivalents avec
un pourcentage d’abus sexuels patents dans une population de
femmes boulimiques égale à 7 %, c’est-à-dire voisine de celle
observée dans la population générale [33].
Les études longitudinales se rejoignent dans leurs conclusions : une
baisse de l’estime de soi est prédictive sans être spécifique d’un
TCA.
– Concernant la comorbidité TCA/dépression au vu de la littérature
récente, la prévalence excède de beaucoup celle retrouvée en
population générale (entre 11 et 66 % selon les études au moment
du diagnostic de TCA en ce qui concerne les épisodes dépressifs
majeurs) avec une fréquence accrue chez les patientes
boulimiques [20].
Si la dépression est donc souvent associée au TCA, elle n’est pas
pour autant prédictive. De fait, elle est souvent confondue avec une
baisse de l’estime de soi.
– La dynamique familiale est très fortement impliquée, mais on ne
sait pas si c’est au niveau des facteurs primaires ou secondaires. Les
familles de boulimiques sont plus désorganisées et on y retrouve
des caractéristiques qui sont celles de leurs enfants. Les familles
d’anorexiques ont davantage de problèmes d’anxiété et de maîtrise,
les références à l’idéal y jouent un rôle beaucoup plus contraignant,
bien que ces éléments ne soient pas d’une grande spécificité.
– La fréquence des antécédents familiaux de troubles psychiatriques
(dépression [25 versus 8 %] ; addiction alcoolique ; abus de drogue)
est avérée [34]. Elle est plus élevée chez les boulimiques que chez les
anorexiques.
Une étude récente, parmi les plus rigoureuses sur le plan
méthodologique, réalisée sur un échantillon de 210 sujets, retrouve
une prévalence de 27 % de troubles de la personnalité dans les
TCA [49] . Les anorexiques-boulimiques ont plus souvent une
pathologie de la personnalité (39 %) que les boulimiques (21 %) et
les anorexiques (22 %). Le type de pathologie appartient plus
souvent au cluster C (personnalités évitantes, dépendantes,
obsessives compulsives et passives-agressives) pour les anorexiques
pour lesquels on ne retrouve pas de personnalité borderline. Les
sujets boulimiques au contraire se situent essentiellement dans le
cluster B (personnalités borderline, histrioniques, narcissiques et
antisociales). De fait, plusieurs caractéristiques cliniques sont
communes à la boulimie et à la personnalité borderline : l’instabilité
affective, l’impulsivité, la consommation de substances, les conduites
pathologiques telles que le vol, les tentatives de suicide.
– Une recherche remarquable sur le plan méthodologique [30, 31] a
tenté de mettre en exergue des facteurs de risque spécifiques. Les
facteurs qui différencient spécifiquement les anorexiques des autres
troubles psychiatriques sont une autoévaluation très abaissée et un
perfectionnisme élevé. Dans le cas de la boulimie, on constate une
plus grande vulnérabilité aux influences familiales ou sociales
valorisant les régimes et la minceur, qui n’est pas retrouvée pour
l’anorexie mentale ; une plus grande fréquence de remarques
négatives de l’entourage sur leur apparence physique, ainsi que plus
d’obésité dans leur enfance et chez les parents. Enfin, les règles
surviennent un peu plus précocement.
Au total, s’il y a bien des facteurs de vulnérabilité, ils ne prédisent
pas le mode d’expression de la difficulté psychique et la forme
psychiatrique que celle-ci va prendre au moment de l’adolescence.
Mécanismes étiopathogéniques
APPROCHE PSYCHANALYTIQUE
¶ Psychopathologie individuelle
L’éclairage psychopathologique va successivement être porté sur la
nature des fantasmes et sur le conflit pulsionnel sous-jacent au
symptôme, puis se déplacer sur la pathologie de l’organisation de la
personnalité et du lien [8].
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37-215-B-65
Les premiers psychanalystes qui ont eu à s’occuper d’anorexiques
ont ainsi été conduits à mettre en avant le rôle de la régression
devant la sexualité génitale et celui des fantasmes inconscients de
fécondation orale et d’incorporation anale du pénis paternel. Ces
thèmes seront repris par Fénichel [32]. Un double mouvement affecte
la sexualité génitale : l’un l’amène à déplacer les représentations la
concernant sur l’oralité et à conflictualiser celle-ci qui fait l’objet de
dégoût, d’inhibition et de refoulement ; l’autre, plus
authentiquement régressif, conduit à une réactivation des relations
d’objet et d’un érotisme qui appartient aux stades antérieurs de la
libido, anal et oral. On a pu ainsi rattacher à l’analité : les formations
réactionnelles, les rites alimentaires, les pensées obsédantes, les
conduites de vérifications, la fécalisation des aliments, du corps et
des besoins en général, en contrepoint d’une idéalisation de
l’intellect et du corps mince et érigé, et surtout le surinvestissement
de la maîtrise, de l’hyperactivité musculaire, des relations d’emprise
et manipulatoires sur les objets. La réactivation des mécanismes
d’incorporation, et de leur inhibition, l’importance de l’envie, des
relations en tout ou rien, de l’avidité et de l’insatiabilité telles
qu’elles apparaissent à l’occasion des accès boulimiques sont
davantage de l’ordre de l’oralité (le vomissement condense des
aspects liés à l’oralité et à l’analité). La régression conduit également
à une désintrication pulsionnelle et à une libération d’une agressivité
libre qui nourrit les symptômes anorexiques et boulimiques.
Progressivement, les auteurs vont conférer au symptôme non plus
la signification d’une issue au conflit pulsionnel, mais la finalité de
répondre aux failles d’ordre psychotique de l’organisation du Moi
par la tentative de rétablissement de l’unité mère-enfant. On peut
considérer que le symposium de Göttingen sous la direction de
Meyer et Feldmann [73] officialise un tournant dans la conception
psychopathologique de l’anorexie mentale. Les conclusions de ce
congrès ayant fait l’objet d’un consensus sont les suivantes :
l’anorexie mentale a une structure spécifique ; le conflit essentiel se
situe au niveau du corps et non au niveau des fonctions alimentaires
sexuellement investies. L’anorexie mentale exprime une incapacité à
assumer le rôle génital et les transformations corporelles, propres à
la puberté. Ces conclusions vont alors être reprises et développées
dans des voies spécifiques par différents auteurs.
Bruch [6, 7] considère que le trouble fondamental et pathognomonique
est un trouble de l’image du corps secondaire à des perturbations
de la perception interoceptive. L’ampleur de cette triade : troubles
de l’image du corps, de la perception interoceptive et de l’autonomie
prend un caractère déréel, sinon délirant et place l’anorexie primaire
dans la lignée des schizophrénies dont elle constituerait une forme
particulière.
Selvini-Palazzoli [88] fait de l’anorexie mentale une forme de
« psychose monosymptomatique » qu’elle qualifie de « paranoïa
intrapersonnelle » et qui se situe à mi-chemin entre les positions
schizoparanoïde et dépressive. Elle fait l’hypothèse que l’anorexie
est une lutte contre l’impulsion boulimique.
Kestemberg et al [66] mettaient en avant les modalités spécifiques de
la régression et de l’organisation pulsionnelle. La régression est
« vertigineuse » en ce qu’elle ne rencontre aucun point de fixation et
d’organisation au niveau des zones érogènes. Celles-ci, dans leurs
modalités spécifiques d’organisation de la relation objectale, sont
« inefficaces », « balayées » par le mouvement régressif qui ne trouve
à s’arrêter qu’au niveau de ce que les auteurs appellent les
précurseurs de la relation avec l’objet et de l’organisation du Moi et
qu’ils conceptualisent dans une acceptation très originale du Soi. La
conduite boulimique est alors considérée comme une tentative de
résolution dans un acte, avec un plaisir plus ou moins dénié de ces
conflits fondamentaux de l’anorexie mentale.
Ces différentes études psychopathologiques, qui ont chacune leur
approche et leur théorisation propre, placent la problématique de
l’identité au cœur des TCA. Elles soulignent l’importance du conflit
dépendance/autonomie et la vulnérabilité fondamentale de ces
sujets [66]. Pour autant, l’anorexie mentale, la boulimie sont-elles des
symptômes ou renvoient-elles à des structures psychiques
particulières ?
 37-215-B-65 Troubles des conduites alimentaires à l’adolescence
On a voulu successivement en faire des symptômes rattachables à
des entités psychiatriques déjà connues en fonction des vogues des
différents modèles qui se sont succédé.
L’hystérie fut évoquée en premier et reste la référence la plus
habituelle, non seulement dans les descriptions princeps de Gull [43]
et Lasègue [67] puis de Charcot et Déjerine, Silverman [91], mais
également pour Janet, et Freud [36] lui-même qui, dans ses premiers
travaux, évoque une forme de conversion par refoulement de
l’érotisme oral, thèse qui sera plus récemment reprise par
Couvreur [26], et par Valabrega [104] qui en fait un symptôme de
conversion susceptible de se retrouver sur des structures différentes.
La dépression mélancolique est, après l’hystérie, le modèle le plus
souvent pris comme référence, mais les études les plus récentes
soulignent que l’on ne peut réduire la boulimie à une manifestation
dépressive, même si cette dimension dépressive y est centrale [24].
De même, aucune preuve n’est venue étayer sérieusement
l’hypothèse de la parenté de l’anorexie mentale et des boulimies
avec la psychose maniacodépressive [27].
La maladie psychosomatique représente le troisième modèle le plus
souvent retenu. On ne peut qu’être frappé en effet par certaines
caractéristiques de ces patientes : les difficultés associatives, la
pauvreté ou l’absence d’élaboration des fantasmes, la tendance à la
reduplication projective, l’entrave aux capacités projectives
prisonnières des formations de caractère et de l’adhérence à la réalité
objective qui évoquent des difficultés de liaison entre processus
primaire et secondaire, une carence du rôle du préconscient, que
l’on retrouve dans la pensée opératoire des malades décrits par
Marty [72].
Dans le même sens, Brusset décrit la crise boulimique comme
[12]
« la mise en œuvre d’un palier de réorganisation par rapport à une
régression mortifère, ou une désorganisation susceptible d’entraîner
dépression essentielle et somatisation ».
À partir de données épidémiologiques et cliniques, Corcos [19] relève
que la majorité des conduites addictives alimentaires les plus graves,
dans une approche nosologique diagnostique catégorielle, se situent
non dans un registre névrotique structuré ou dans le monde
narcissiquement clos de certaines psychoses, mais dans des registres
narcissiques ou limites (psychoses passionnelles froides, toxicomanie
d’objet), ou encore névrotiques précaires (névrose de
dépersonnalisation), c’est-à-dire dans un cadre de structuration
vacuolaire ou d’astructuration à risque psychosomatique.
Dans une approche dimensionnelle, 50 à 70 % des cas présentent
une dimension alexithymique à risque psychosomatique.
Cette dimension alexithymique rend compte d’une constante
clinique observée dans ces conduites : la phobie du relationnel qu’on
peut rattacher à une angoisse plus régressive face à l’altérité. Elle
objective un mode de vie opératoire très tôt organisé. L’évitement
de la pensée, mais aussi de l’éprouvé mis en place par le sujet dans
ses relations ultérieures, a pour fonction essentielle de ne pas mettre
en péril une organisation d’être au monde sécurisante.
La dimension alexithymique apparaît essentielle à considérer dans
ces conduites car elle condense deux inaptitudes foncières :
l’aptitude hédonique et l’aptitude à se déprimer font défaut ou
plutôt sont court-circuitées par la compulsion addictive, ou encore
font l’objet de dérivation endogène (circuit pervers, régression
psychosomatique).
Ces deux inaptitudes se rejoignent fondamentalement dans
l’incapacité « à s’ouvrir à soi et à l’autre sans se perdre », en
particulier dans un affect dépressif ou dans le plaisir. Enfin, certaines
spécificités de la dépression observées dans les TCA (dépression
narcissique anaclitique par défaut d’étayage et dépressivité plus que
dépression avérée) constituent les éléments prédictifs d’un risque
évolutif vers un fonctionnement alexithymique associé ou non à des
maladies psychosomatiques. Cette dépressivité habite un symptôme
d’ordre à la fois comportemental et corporel. Les variations
thymiques corrélées à des sentiments contradictoires et conflictuels
vis-à-vis de l’objet sont exprimées par des voies comportementales
et somatiques plus que psychiques.
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Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Cette dépressivité est une modalité particulière du fonctionnement
psychique servant à aménager un temps des angoisses archaïques
désorganisantes, mais qui nécessite une énergie considérable et
totalement improductive pour se maintenir. C’est la chronicisation
de cette « solution dépressive » et de ses effets de barrage à un
travail de deuil qui fait craindre la pérennisation d’une organisation
en faux self, l’évolution vers une dépression essentielle et un risque
psychosomatique à terme.
La dimension addictive de ces conduites a conduit certains auteurs
à les intégrer dans le vaste champ des toxicomanies. Jeammet et al [58]
regroupent dans le concept d’addiction des conduites différentes
comme l’alcoolisme, le tabagisme, le jeu pathologique, les TCA
(anorexie, boulimie), les surconsommations médicamenteuses, en
particulier de psychotropes, mais aussi certaines conduites
suicidaires et/ou de prise de risque. Ce regroupement repose sur
des constatations cliniques qui apparaissent très voisines dans les
différents troubles :
– début à l’adolescence avec réactivation de l’histoire
événementielle de l’enfance ;
– compulsivité avec obsessions idéatives concernant l’objet et la
conduite addictive ;
– sentiment de manque ou de vide et impulsivité précédant le
recours à l’objet addictif ;
– substitution d’une dépendance à l’objet humain par une
dépendance à un objet externe inanimé, disponible et manipulable ;
– vécu de dépersonnalisation, sorte d’état second hypnotique puis
honte et culpabilité mêlées lors des crises ;
– dépressivité et lutte antidépressive lors des intervalles libres,
manifestations somatiques lors du sevrage, maintien masochique de
la conduite malgré les effets du manque et les conséquences
délétères psychologiques, biologiques et sociales ;
– fréquence des coaddictions lors de l’évolution.
Ces données cliniques traduisent une problématique narcissique
commune. C’est dire que, si le « choix » du type de conduite et les
effets de l’objet d’addiction sont radicalement différents, la genèse et
la pérennisation de la conduite comportent des points communs
(failles narcissiques, structuration psychique précaire, acte anti-
éprouvé et antipensée, mécanismes neurobiologiques de dépendance
similaires).
Les auteurs conçoivent la place, le rôle et la fonction du symptôme
addictif dans ces conduites en tant que défense contre des affects
dépressifs non structurés, pressentis dangereux, et en tant
qu’élément permettant d’accéder à une jouissance solitaire plus ou
moins masquée ou élément permettant une autostimulation face à
un sentiment de vide désorganisateur.
Sans avoir l’ampleur et la rapidité d’impact d’une drogue
proprement dite, un comportement pathologique, en particulier
alimentaire, est susceptible d’avoir certains des effets psychotropes,
que ce soit par l’apaisement qu’il peut procurer ou en étant source
d’excitations stimulantes pour le psychisme, avec pour conséquence
l’apparition d’un certain degré de dépendance (avec la difficulté de
séparer dépendance physique et psychique) mais également
d’accoutumance. Ces répercussions peuvent être le fait de
phénomènes purement psychiques, en lien avec le sens et la fonction
de ce comportement dans l’équilibre mental des patients, ou résulter
des effets psychiques propres des sensations procurées par le
comportement [9], ou de ceux des modifications biologiques, en
particulier des neuromédiateurs, secondaires à la pratique de ce
comportement. Ainsi, les mécanismes neurobiologiques de la
dépendance à un objet toxique existent de la même manière dans
les addictions comportementales tels les TCA.
On peut faire l’hypothèse qu’il en est de même des conduites
addictives alimentaires et dans d’autres conduites comportementales
où les bases et les mécanismes neurobiologiques de la dépendance
sont les mêmes que dans les toxicomanies [102]. On sait avec
Fullerton [37] et Hawkes [45] que les crises alimentaires sont à l’origine
 Psychiatrie/Pédopsychiatrie Troubles des conduites alimentaires à l’adolescence
de production intracérébrale de substances opioïdes à effet
morphinique. Pour l’anorexie, l’état d’élation et le sentiment de bien-
être physique malgré la dénutrition et l’« orgasme de la faim »
semblent correspondre de même à une sécrétion de b-endorphines
endogènes [2].
L’hypothèse essentielle est que l’anorexie mentale, comme la
boulimie, font partie des conduites de dépendance. Le fond commun
de cette problématique de dépendance crée les conditions d’un
antagonisme entre la sauvegarde narcissique et la lignée objectale
pulsionnelle. Cette situation aboutit à une sorte de paradoxe, dont
l’anorexie est le paradigme, et qui peut se formuler ainsi : « ce dont
j’ai besoin, parce que j’en ai besoin et à la mesure même de ce besoin,
c’est ce qui me menace ».
Le passage à l’acte boulimique bat en brèche cette organisation
défensive de l’anorexie mentale. Ce choix de la conduite boulimique
trouve sa spécificité à un second niveau : celui des modalités de la
régression qui accompagne ces dysrégulations narcissiques et
objectales, et plus encore celui des aménagements de cette
régression. La crise boulimique représente alors un aménagement
de la régression particulier par ses facteurs déclenchants, les
modalités de son arrêt et les réaménagements auxquels il donne
lieu :
– le détonateur en est le plus souvent la confrontation à la situation
œdipienne, à la différence des sexes, et à tout ce qui renvoie à
l’incomplétude du sujet ; il se caractérise par l’échec des zones
érogènes à stopper cette régression et à l’organiser ;
– l’aménagement postrégressif est ce qu’il y a de plus spécifique :
c’est la relation que la personne boulimique entretient avec son
objet-symptôme, la crise boulimique elle-même, toujours
potentiellement accessible.
L’aménagement de la régression correspond à une variante
d’aménagement pervers. L’utilisation du besoin physiologique
comme néo-objet [5] prend le relais des objets de la réalité externe
devenus dangereux. La conduite boulimique, comme l’anorexie ou
la toxicomanie, constitue « une voie finale commune de décharge de
toutes les excitations » [12]. L’apparition de TCA (pas plus que
d’autres conduites agies ou addictives) reflète l’instabilité de
l’organisation psychique, mais ne signe pas en elle-même la présence
d’une structure psychique particulière. En revanche, elle témoigne
d’une vulnérabilité de la personnalité à la fois suffisamment
spécifique pour être une condition nécessaire à l’apparition de telles
conduites, mais pas assez pour que celles-ci soient une réponse
inévitable ni même la seule possible. Plus qu’une organisation stable
de la personnalité, et plus encore qu’une structure définie, ces TCA
semblent réaliser un aménagement pervers d’une vulnérabilité liée
au maintien d’une dépendance excessive aux objets externes.
La perversion a pu également être évoquée, tant dans sa dimension
caractérielle de perversité avec manipulations des personnes,
mensonges, mythomanie, que dans sa dimension structurale de déni
de la castration, fétichisation du corps, réactivation de la sexualité
prégénitale. C’est ainsi, par exemple, que la boulimie a pu être
décrite comme un acting out défensif sur le corps propre d’un
fantasme sado-masochique semi-symbolique [86].
Pour Chabert [ 1 7 ] , l’aménagement pervers des mouvements
pulsionnels réalisé par la conduite boulimique constitue une
tentative de colmatage de brèches narcissiques et dépressives
d’allure mélancolique.
Tests psychologiques
Chabert [16], présentant une revue des études sur les épreuves
projectives, montre la juxtaposition chez les anorexiques de
différents niveaux de fonctionnement et d’organisation et le rôle joué
par l’étayage sur des relations dans le choix du niveau utilisé. Les
configurations psychopathologiques de la boulimie, au travers du
test de Rorschach exposées par Birot [3] , mettent en évidence
certaines constantes du fonctionnement mental :
– l’investissement massif du test et, au moment de la séparation,
l’expression d’un sentiment de vol, de dépossession de la production
fantasmatique ;
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37-215-B-65
– des altérations de l’image du corps témoignant d’une
indifférenciation partielle d’avec le corps maternel ;
– à des degrés divers, un mouvement actif d’attaques des processus
mentaux de représentation et un surinvestissement du sensoriel. Ce
mouvement peut n’intéresser qu’une partie du fonctionnement
mental, qui par ailleurs reste « normal » ;
– un mode relationnel organisé autour de l’angoisse du manque qui
condense la perte d’objet, la déperdition narcissique et la castration ;
– un registre défensif varié, mais partiellement inopérant et donnant
l’image d’un « avortement » du travail psychique.
¶ Psychopathologie familiale
Dans une perspective psychanalytique, la psychopathologie
individuelle du patient, telle qu’elle s’est organisée au cours de son
histoire, est prise en compte afin d’essayer de la relier à la
personnalité respective de l’un ou des deux parents. La première
enfance y tient alors une place essentielle. Les études de la
psychopathologie individuelle de chacun des membres de la famille
ont, dans un premier temps, porté essentiellement sur le rôle de la
mère.
Rôle de la mère
Les mères sont décrites d’une façon qui peut apparaître
contradictoire :
– d’un côté, on insiste sur leur caractère de personnage fort, rigide,
dominant et même tyrannique, peu chaleureux ;
– d’un autre côté, on relève l’importance des manifestations
dépressives. Cet état dépressif peut être repéré dans les premières
années de la vie de l’enfant, empêchant la mère d’être en empathie
avec lui et de lui fournir un étayage affectif. On le retrouve parfois
dans les mois ou l’année ayant précédé le déclenchement des
troubles.
Cette contradiction n’est qu’apparente si l’on considère que la
rigidité des positions de caractère reflète une dépression sous-
jacente. Quant à la position dominante, elle peut être le fait d’une
mère déprimée qui se perçoit comme faible, débordée et dévalorisée.
Dans cette perspective, il est nécessaire, au-delà du comportement
manifeste, de considérer la place qu’occupe chacun dans le fantasme
des autres. La « future anorexique » occupe dans les fantasmes de sa
mère une place particulière : l’investissement maternel est de nature
essentiellement narcissique et valorise des performances de l’enfant
reconnues socialement au détriment de tout ce qui est plus
personnel, pulsionnel et affectif [66, 93]. Le surinvestissement apparent
de l’enfant par la mère contraste avec le caractère frustrant de celle-
ci, son manque de chaleur, son insatisfaction permanente. On a
surtout décrit la dépendance d’un enfant à l’égard d’une mère qui
lui fait prendre ses besoins à elle pour les siens propres [7]. À ce titre,
la fréquence des antécédents maternels de TCA, surtout
infracliniques, est à noter.
L’organisation fantasmatique de la mère et la place qu’y occupe sa
fille ne peuvent se comprendre que par rapport à ses relations à ses
propres parents. Les grand-mères, et notamment la grand-mère
maternelle, apparaissent ainsi comme les personnages-clés de ces
familles. Les relations de la mère à ses propres parents peuvent se
résumer schématiquement par une relation idéalisée mais
profondément ambivalente à leur mère, une vive déception
œdipienne par rapport à leur père [66]. Cette ambivalence se reflète
dans la relation de la mère à sa fille sous une forme également
masquée par l’idéalisation. Elle se manifeste parfois de façon très
violente par le rejet, notamment pendant la phase de guérison de
l’anorexie, alors que la patiente ne peut plus répondre au rôle
attendu par la mère. La mère vit sa fille tantôt comme un double
consolateur, ce que n’avait pas su être sa propre mère, tantôt comme
la représentante surmoïque de celle-ci.
Rôle du père
Le rôle éventuel du père fut pris en compte plus tardivement pour
souligner son caractère effacé, soumis, incapable de faire preuve
d’autorité, souvent exclu de fait de la vie familiale. Comme pour les
 37-215-B-65 Troubles des conduites alimentaires à l’adolescence
mères, Dally et Gomez [28] signalent la fréquence des épisodes
dépressifs chez ces pères dans les mois précédant le déclenchement
de l’anorexie. Ils nous sont apparus en difficulté personnelle, plus
encore que les mères [4]. Leur identité est plus mal assurée du fait en
particulier de la prévalence de leurs identifications féminines. Plus
encore que chez les mères, on rencontre des niveaux d’organisation
et de fonctionnement psychiques différents dont un certain nombre
proches de la psychose.
Ces difficultés se traduisent par des attitudes qui vont, d’un repli
sensitif chez les uns, à une relation plus ouverte et nuancée chez les
autres, mais avec une position contre-œdipienne massive et des
relations de séduction avec leur fille, en passant, enfin chez d’autres,
par un rôle essentiellement maternant.
Cette réalité de la relation que le père noue avec sa fille nous est
apparue corrélée avec la forme d’organisation psychopathologique
de la patiente : aux pères avec une position contre-œdipienne très
active correspondent toujours les formes avec modalités hystériques
de fonctionnement, mais aussi les formes avec boulimie et
vomissements. Plus le père fonctionne sur le versant narcissique du
repli et de la persécution, plus l’anorexie constitue le seul
aménagement défensif et plus les traits schizoïdes et dépressifs sont
présents.
L’intérêt s’est progressivement déplacé des individus qui composent
la famille sur celle-ci en tant que groupe naturel. Le tableau le plus
fréquemment décrit est celui d’une famille conventionnelle, fixée
rigidement sur les apparences, fermée sur elle-même, avec une peur
du monde externe et surtout une volonté d’éviter les conflits
internes. Sours [93] trouve que ces familles cherchent à apparaître
parfaites dans une caricature de normalité. Les auteurs retrouvent
une plus grande hétérogénéité dans le fonctionnement familial des
familles boulimiques. Ces familles sont plus chaotiques, manquent
de contrôle, les conflits et l’hostilité y sont plus intenses [107]. Igoin [52]
distingue les foyers très « unis » dont les tensions restent marquées,
des foyers « brisés » avec séparation des parents parfois violente.
Rôle de la fratrie
Reste enfin le problème de la fratrie. Plus que la place du patient
dans l’ordre chronologique, apparaissait importante sa place dans la
fantasmatique des parents et le rôle de complément narcissique joué
par un membre en général plus âgé de la fratrie. La fréquence des
cas d’anorexie mentale dans la fratrie est peu élevée, mais il semble
en revanche que les signes de difficultés psychologiques sérieuses y
soient plus répandus qu’une vue superficielle ne le laisserait croire.
La théorie familiale systémique a trouvé avec l’anorexie mentale un
champ d’application immédiat. Deux auteurs se sont
particulièrement intéressés aux TCA : Minuchin [74] et Selvini
Palazolli [87, 89].
Pour Minuchin, la famille où survient une anorexie mentale est une
famille dysfonctionnelle qui entre dans le cadre des familles
psychosomatiques. Elles se caractérisent : par l’enchevêtrement entre
les membres d’une même famille, leur excessive proximité et
l’intensité des interactions ; la surprotection ; la rigidité ; l’intolérance
aux conflits, leur évitement et leur non-résolution.
Pour éviter un conflit insupportable, les parents transforment leurs
difficultés de couple en un problème avec leur enfant. La
préoccupation concernant la nourriture est plus importante dans les
familles de boulimiques que dans les familles d’anorexiques. La
pathologie familiale serait plus grande dans les familles de
boulimiques (normopondérales ou anorexiques) que dans les
familles d’anorexies restrictives [107] .
Selvini considère comme Minuchin que le problème central réside
dans un système d’alliance et de coalition au sein de la famille. Elle
parle de « mariage à trois », chaque parent étant également dans une
relation incestueuse avec un des enfants. Elle insiste sur la
désillusion profonde qui se cache derrière l’unité de façade du
couple parental. Elle reprend les modèles d’analyse de la
communication de Watzlawick et de l’école de Palo Alto pour
repérer comment chaque membre de ces familles qualifie ses propres
communications et celles des autres. Dans les familles de
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Psychiatrie/Pédopsychiatrie
boulimiques, elle observe du côté de la patiente une disqualification
de ses messages par son comportement, et du côté de la famille, des
moments de confusion psychotique et de rupture de la
communication.
Approche biologique :
régulation de la prise alimentaire
Le poids corporel de l’adulte tend vers une valeur relativement
stable, ce qui suggère l’existence d’une homéostasie pondérale. En
effet, un ensemble de mécanismes régulateurs vise à corriger les
écarts produits par les variations des milieux internes et externes,
les paramètres d’équilibre étant la prise alimentaire, les dépenses
énergétiques et le niveau d’adiposité.
Le contrôle central de la régulation du poids se situe au niveau de
l’hypothalamus, ventral et médian, qui intègre les différents stimuli
et organise les réponses, surtout par la mise en jeu des systèmes
sérotoninergique et catécholaminergique.
La sérotonine est le neuromédiateur dont le rôle dans le pondérostat
est actuellement le mieux connu. L’effet le plus anciennement décrit
est la modification du comportement alimentaire, avec une variation
de la satiété. D’autre part, la sérotonine a un effet global de
diminution des ingestats caloriques par un ensemble de
phénomènes sélectifs sur la prise alimentaire. La sérotonine agit au
niveau de l’hypothalamus médian en diminuant la prise alimentaire,
en particulier celle des hydrates de carbone (la sérotonine fait partie
d’une boucle très complexe de régulation de l’absorption
glucidique). Cet effet a été remarqué chez des patients obèses
présentant en dehors des repas des compulsions sélectives pour les
hydrates de carbone (carbohydrates-cravers [CHC]) lors de moments
de tension intérieure. L’absorption de collations sucrées entraîne une
sédation de cette tension. La prescription chez ces patients de
dexfenfluramine (agoniste cérébral de la sérotonine) entraînait une
diminution de l’intensité des crises. Ainsi était suggérée l’hypothèse
hyposérotoninergique dans la boulimie. Un déficit sérotoninergique
est par ailleurs évoqué dans certains troubles dépressifs et troubles
du contrôle de l’impulsivité que l’on retrouve en clinique dans la
constellation symptomatique de la boulimie. Pour autant, l’impact
de la sérotonine dans le comportement boulimique doit être articulé
avec l’effet des autres éléments régulateurs de la prise alimentaire.
Le système catécholaminergique régule le poids de façon centrale par
l’activation des récepteurs centraux :
– a induisant une augmentation de la prise alimentaire par
l’élévation caractérisée du volume et de la durée des repas, et la
sélection de glucides ;
– b entraînant à l’inverse une diminution de la prise alimentaire.
Les travaux de recherche se développent sur les neuropeptides
impliqués dans la régulation physiologique de la prise alimentaire
et concernent essentiellement la norépinéphrine, les opioïdes
(enképhaline, brendorphine, dymorphine) et les peptides
pancréatico-intestinaux (y-yy) ; toutes sont des substances
orexigènes puissantes. Le système NPY-leptine-ghréline paraît
actuellement être un régulateur important de la prise alimentaire.
APPROCHE GÉNÉTIQUE
Une certaine vulnérabilité génétique serait corrélée étroitement avec
l’existence de troubles dépressifs majeurs dans la famille, ce qui ne
concerne qu’une minorité des troubles alimentaires. De nombreux
auteurs dont Rivinius [83] ont montré une fréquence de deux à quatre
fois supérieure des troubles thymiques chez les apparentés au
premier degré des patientes anorexiques et boulimiques par rapport
aux apparentés des sujets contrôles. Strober [101] a précisé que cette
notion s’appliquait aux familles d’anorexiques avec comportement
boulimique, et non aux familles d’anorexiques restrictives pures.
Les études sur l’association génétique au TOC [15] se développent,
mais la plupart des anorexiques et une partie des boulimiques sont
 Psychiatrie/Pédopsychiatrie Troubles des conduites alimentaires à l’adolescence
dans une logique obsessionnelle défensive [ 9 4 ] avec une
obsessionnalité plus importante en cas de comportement restrictif et
une compulsivité plus importante en cas de comportement
boulimique. La comorbidité TCA-TOC est donc importante, mais le
lien psychopathologique est non spécifique.
Il est probable que les formes endogènes avec dimension
obsessionnelle et dépressive des troubles se recrutent
préférentiellement chez les anorexies mentales restrictives pures,
tandis que les formes borderline, où l’influence de l’environnement
est prévalente, se retrouvent plus volontiers chez les anorexies
mentales purging-type et les boulimiques. À cet égard, Halmi et al [44]
estiment que le « perfectionnisme » est une caractéristique clinique
singulière et discriminante dans l’anorexie et qu’elle renvoie à une
vulnérabilité génétique.
L’anorexie mentale étant une maladie rare, les études de génétique
doivent pouvoir inclure un nombre très important de patients pour
que les données soient interprétables. L’héritabilité, c’est-à-dire le
poids des facteurs génétiques, est estimée à 50-70 %. Une forte
héritabilité ne signifie pas forcément que les gènes (connus pour le
moment) les plus impliqués aient un poids considérable. Par
exemple, l’anorexie mentale a une héritabilité estimée autour de
70 %, mais l’allèle de vulnérabilité le plus impliqué à l’heure actuelle
n’augmente le risque d’anorexie mentale que de 1,8 (risque relatif).
Collier et al [18] ont mis en évidence une association significative
entre anorexie mentale et un polymorphisme du gène codant pour
le récepteur sérotoninergique 5HT2A. Ce résultat, répliqué plusieurs
fois, apparaît très significatif chez les anorexiques avec forte
dimension obsessionnelle. L’effet est très significatif mais modéré [41].
Les études d’agrégation familiale estiment à 3 % le risque d’avoir
un enfant anorexique si un apparenté a le trouble et à 0,3 % si ce
n’est pas le cas [100].
Un sujet ayant une vulnérabilité génétique, sur le 5HT2A par
exemple, a un risque relatif faible (× 1,8) s’il ne s’y associe pas
d’autres vulnérabilités génétiques (sur d’autres gènes, il faut donc
exclure la notion de gène candidat car la transmission est
probablement oligogénétique, voire polygénétique) et des facteurs
d’environnement favorisants. Or, ces conditions d’interactions sont
rarement réunies, ce qui explique la dispersion au bout de trois
générations…, le dernier sujet ayant autant de risques que dans la
population générale.
Les études de concentration familiale tentent de spécifier le spectre
phénotypique, en regard des liens entre troubles alimentaires,
dépression et alcoolisme. Gershon et al [40] ont mis en évidence le
fait que c’est l’anorexie restrictive pure, sans vomissements
provoqués et crise de boulimie, qui augmente significativement le
risque d’anorexie mentale chez les apparentés. Maloney et al [71] ont
mis en exergue la fréquence des TCA subcliniques chez les
apparentés féminins des sujets anorexiques.
Treasure et al [103] ont retrouvé plus souvent un alcoolisme chez les
sujets souffrant de boulimie (12 %) et non d’anorexie mentale (4,8 %).
Ces données génétiques invitent donc à individualiser l’anorexie
restrictive pure des autres troubles.
APPROCHE COGNITIVISTE ET COMPORTEMENTALISTE
En ce qui concerne l’anorexie mentale, nous avons retenu le modèle
proposé par Williamson et al [109], qui postule l’existence de trois
« entités » au sein de la problématique anorexique : une perturbation
perceptive au niveau de l’image du corps, une peur de prendre du
poids et une préoccupation marquée pour la forme du corps. Les
trois éléments centraux postulés par Williamson et al entrent en
interaction avec des caractéristiques de base de la psychopathologie
de l’anorexique de la manière suivante. Les restrictions diététiques
déterminent l’apparition de la faim et une baisse de l’énergie vitale.
Cela fait interrompre la diète, mais déclenche des phénomènes
anxieux liés à la prise potentielle de poids et au sentiment de perte
de contrôle sur son alimentation. Cette étape se poursuit
« naturellement » par l’évitement de l’alimentation, qui permet une
réduction de l’anxiété et une diminution, voire une suppression de
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37-215-B-65
l’appétit. Le métabolisme se réduisant, cela renforce la nécessité de
mettre en place des restrictions diététiques, bouclant ainsi le cercle
vicieux.
Il va de soi que d’autres aspects interviennent à un niveau ou à un
autre de la chaîne que nous venons de décrire : une pathologie
anxieuse ou dépressive, des attitudes obsessionnelles compulsives,
une sensibilité interpersonnelle particulière, la présence d’éventuels
troubles de personnalité, d’une dépendance à une substance ou
encore une manière défaillante de gérer son stress.
Nombreux sont les modèles proposés pour comprendre la boulimie.
Le lecteur ayant un intérêt particulier peut consulter l’excellente
revue faite par Vanderlinden et al [105]. Pour notre propos, nous
évoquons le modèle cognitif imaginé par Fairburn [29], qui met en
son centre les préoccupations exclusives de la boulimique pour la
forme de son corps et son poids, raisons pour lesquelles elle se doit
d’être très stricte et contrôlante. La diète extrême, les vomissements,
l’abus de laxatifs, les préoccupations liées à l’alimentation et à la
nourriture, la sensibilité exacerbée pour tout changement corporel
ou du poids suivi par des pesages fréquents ou des évitements des
pesages, constituent les conséquences les plus marquantes des
préoccupations (cognitions) de ce type de patiente. De la sorte,
l’image de soi est améliorée à travers un sentiment de maîtrise
absolue, même des paramètres physiques. Nous rajoutons au
modèle de Fairburn deux types de vulnérabilité initiales et la notion
d’image de soi. Comme pour tout trouble psychique, une certaine
vulnérabilité semble exister également pour la boulimique, en
l’occurrence à caractère biologique et psychologique. De plus, la
boulimique se caractérise par une ambivalence spécifique vis-à-vis
de son environnement. Il s’agit d’un côté de montrer son corps
(visibilité), critère unique d’évaluation aux yeux des autres, et d’un
autre côté, de faire des épisodes de frénésie alimentaire avec ou sans
vomissements à l’abri des regards (invisibilité). Comme tout un
chacun, la boulimique tente de donner une image rehaussée d’elle-
même, raison pour laquelle elle se préoccupe d’une façon exclusive
ou unidimensionnelle de sa forme et de son poids. Pour cela, il lui
faut développer des stratégies d’autocontrôle strict dont la réussite
lui apporte un sentiment de maîtrise. La bonne image de soi est
ainsi donnée et le cercle vicieux fermé.
Évolution et pronostic
Les études concernant le devenir des patients souffrant de TCA ont
fait l’objet de nombreuses publications depuis les années 1980.
Cependant, la disparité des méthodes utilisées rend les résultats
difficiles à comparer. Les problèmes méthodologiques concernent
aussi bien le nombre de patientes de l’étude, le moyen de
recrutement et les critères d’inclusion, que la durée du suivi, le
nombre de perdus de vue et les moyens d’évaluation.
DEVENIR ET PRONOSTIC DE L’ANOREXIE MENTALE
¶ Analyse de la littérature
En 1988, Hsu [51], à partir d’une revue de la littérature, concernant
les principales études à moyen terme (4 à 10 ans) pouvant satisfaire
à des critères méthodologiques rigoureux, retrouve un devenir
global qui se répartit en : bonne évolution 36 à 58 % ; intermédiaire
19 à 36 % ; mauvaise évolution : 20 à 34 % selon les critères de
Morgan et Russel.
Plus récemment, à partir de l’analyse de 22 articles publiés entre
1981 et 1989, Steinhausen [95, 97] note, selon le Global Clinical Score,
les résultats suivants : bonne évolution 25 à 75 % ; intermédiaire : 1
à 47 % ; mauvaise évolution : 5 à 30 %.
Ratnasuriya [81] publie une étude à long terme, après un suivi de
20 ans, sur une population dans laquelle l’âge moyen de début de la
maladie est 18 ans, il retrouve : 30 % de bonne évolution ; 32,5 %
d’évolution intermédiaire ; 37,5 % de mauvaise évolution
comprenant les décès et les évolutions chroniques. Il n’utilise comme
 37-215-B-65 Troubles des conduites alimentaires à l’adolescence
critère que le poids et les menstruations et la population étudiée
mêle adolescents et adultes jeunes. Il note par ailleurs un moins bon
devenir parmi les patients ayant débuté leur anorexie après 18 ans.
Lowe [69], en 2001, a publié une étude portant sur le devenir de
84 patients souffrant d’anorexie mentale, sur une période de 21 ans ;
50 % présentent une bonne évolution, 21 % une évolution
intermédiaire et 10 % une évolution défavorable.
Neumärker [76], en 1997, à partir d’une vaste méta-analyse, a retrouvé
un taux de mortalité de 5,9 % dont les principales causes étaient le
suicide et la mort subite suite à des complications somatiques, en
particulier du rythme cardiaque.
Sur le plan psychosocial, l’insertion professionnelle ou scolaire est
bonne [59]. Si les relations interpersonnelles sont en général assez
préservées, les patientes ont cependant souvent des difficultés dans
les relations sexuelles (20 à 45 %) [47, 81]). Enfin, il est fréquemment
retrouvé la persistance d’un lien de dépendance vis-à-vis de
l’entourage familial [81].
¶ Principaux facteurs pronostiques
– Âge de début de l’anorexie.
Des résultats contradictoires ont été constatés, mais une majorité
d’auteurs (Morgan [75], Garfinkel [38], Herpetz [47], Bryant Waugh [13],
Steinhausen [95]) ne retrouve pas de corrélation par rapport à l’âge
de début.
– Attitude familiale.
Dès 1983, Morgan a montré que si les relation familiales étaient
difficiles, elles étaient corrélées à un pronostic défavorable. Ces
résultats ont été confirmés par les travaux de Jeammet [59],
Ratnasuriya [81], North [78].
– Poids.
Gowers [42], en 2000 et Lowe [69] en 2001, ont montré que plus le poids
ou l’indice de masse corporelle (IMC) est bas lors du début de prise
en charge, plus le risque d’une évolution défavorable est grand, en
particulier lorsque l’IMC est inférieur à 13.
– Hospitalisation.
Dans plusieurs études, la durée et le nombre d’hospitalisations
constituent des variables de pronostic défavorable [42, 59, 97].
– Comorbidité.
L’existence d’un trouble de la personnalité est un facteur de
pronostic défavorable [47, 75, 81]. Il en serait de même en ce qui
concerne un diagnostic de dépression [92, 95].
– Vomissements.
Des résultats contradictoires ont été retrouvés, mais l’existence de
vomissements représente pour plusieurs auteurs l’indice d’un
pronostic défavorable [38, 59].
Devenir et pronostic de la boulimie
La description plus récente de la boulimie nerveuse [84] explique le
fait que nous disposons de peu de données en comparaison avec
l’anorexie mentale.
Keel [61] a conclu, à partir d’une revue de 88 articles de 1988 à 1995
sur des études de 5 à 10 ans d’évolution, que 50 % des patientes
avaient une évolution favorable et 20 % d’entre elles évoluaient vers
une forme chronique. En 1999, Steinhausen a montré dans une méta-
analyse que 47,5 % des patients avaient une évolution favorable,
26 % une évolution intermédiaire et 26 % une évolution défavorable.
Le taux de mortalité est estimé entre 0,3 et 0,5 % [61, 62].
Les études portant sur les facteurs pronostiques ont trouvé des
résultats contradictoires et inconstants. Seule l’existence d’une
comorbidité telle qu’une consommation d’alcool, un trouble de la
personnalité type borderline, des antécédents de tentatives de suicide
est un facteur de pronostic défavorable [95, 97]. La durée d’évolution
de la maladie a fait l’objet de nombreuses controverses sans qu’il
soit possible aujourd’hui de pouvoir trancher cette question.
10
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Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Concernant les complications somatiques observées dans les TCA et
la conduite à tenir face à celles-ci, nous renvoyons les lecteurs
intéressés à l’article de Corcos et al [21].
Soulignons pour conclure que le devenir et le pronostic de l’anorexie
mentale et de la boulimie demeurent dans une large mesure affaire
de physiopathologie individuelle et de possibilité de prise en charge
précoce.
Traitement
PRINCIPES GÉNÉRAUX
Il est important de considérer simultanément la conduite
symptomatique en tant que telle et l’ensemble de la personnalité de
la patiente avec les conflits familiaux favorisant le trouble et
auxquels participe la patiente. Il faut souligner d’emblée qu’il est,
d’une façon générale, plus facile de lever une conduite de restriction
comme l’anorexie que d’inhiber une conduite de décharge comme
la boulimie.
La réponse thérapeutique doit être graduée et adaptée à chaque cas
et à chaque étape de l’évolution. De très nombreuses méthodes
peuvent être utilisées et il est important de pouvoir diversifier les
réponses en une palette favorisant une large répartition des
investissements. Mais quel que soit le choix de la méthode, il est
important de se rappeler que, chez ces personnalités, la suggestion
de type hypnotique comme le négativisme jouent un très grand rôle.
Le fait de s’intéresser à elles peut être plus important que le moyen
de le faire, ce qui peut aider à rendre compte du succès spectaculaire
obtenu à leur début par des méthodes en apparence opposées quand
elles sont appliquées par des thérapeutes qui ont à cœur de prouver
l’efficacité de leur méthode.
Cette diversité des méthodes doit permettre de composer avec le
danger potentiel que représente pour les patientes la relation duelle.
Face à ce danger, prend aussi toute son importance l’introduction
d’un personnage tiers [64], de dispositifs de prise en charge
bifocaux [57] comme pour le traitement des états limites et de
certaines psychoses. C’est dans cette même perspective qu’il faut
souligner l’intérêt de l’introduction de différentes médiations dans
la relation, dont le plus exemplaire est représenté par le contrat [53],
qu’il soit établi dans un traitement ambulatoire ou dans le cadre de
l’hospitalisation.
La prise en compte de l’environnement familial, non pas tant dans
l’évaluation de son éventuel rôle pathogène, mais surtout dans sa
fonction souhaitable d’allié thérapeutique, doit être un souci
constant.
Dans tous les cas et dès le départ, une personne référente doit
assurer la cohérence du projet thérapeutique et apparaître comme le
garant de la propre compétence et valeur de la patiente.
L’importance de la dépendance et de la vulnérabilité narcissique de
ces patientes expliquent également l’effet tout particulier de la
première rencontre thérapeutique ou de la première hospitalisation.
Tout au long du traitement, il est nécessaire de donner la priorité au
soutien narcissique, au renforcement du Moi, à la restauration des
capacités hédoniques sur l’interprétation des conflits.
Enfin, la gravité des troubles sous-jacents de la personnalité peut
nécessiter une action thérapeutique très longue.
MÉTHODES THÉRAPEUTIQUES
¶ Traitements ambulatoires
Le recours à un contrat de poids pour les anorexiques peut
s’appliquer en dehors de l’hospitalisation et constituer une limite
qui autorise la famille, comme les thérapeutes, à avoir une plus
grande liberté d’action.
Les thérapies bifocales ou multifocales donnent la possibilité
d’engager des actions individuelles et/ou familiales tout en assurant
la prise en compte du symptôme.
 Psychiatrie/Pédopsychiatrie Troubles des conduites alimentaires à l’adolescence
Certaines équipes [106] ont pu mettre en place des dispositifs de soins
des TCA en hôpital de jour. Le projet thérapeutique peut y associer
des approches nutritionnelles, psychologiques et sociales et
représente une intéressante alternative à l’hospitalisation.
Psychothérapies
Elles sont très largement utilisées mais suivant des modalités
pratiques et des références théoriques si différentes qu’il est difficile
de les classer et d’en apprécier les résultats. Les psychothérapies de
soutien et d’invigoration sont les plus répandues. La continuité
relationnelle, associée à l’idéalisation habituelle du thérapeute,
contribue à assurer à la patiente l’apport narcissique nécessaire à la
restauration de son propre sentiment de continuité. La relation peut
d’autant se maintenir qu’elle est médiatisée par un discours portant
essentiellement sur les éléments de la réalité externe et rendue
tolérable par la méconnaissance du transfert [10].
Les psychothérapies d’inspiration psychanalytique, beaucoup plus
souvent que des cures psychanalytiques classiques, ont pu être
proposées, en veillant à l’aménagement des modalités techniques et
du cadre comme dans le cas des états limites.
Le psychodrame psychanalytique est une variante intéressante de
cette méthode [65].
La relaxation et les différentes méthodes d’approche corporelle
peuvent représenter une médiation intéressante dans l’abord de ces
patientes, qu’elles restent très techniques ou qu’elles soient un
moyen d’introduire une relation psychothérapique.
Chimiothérapie
Une chimiothérapie psychotrope n’a que peu de place dans le
traitement de l’anorexie mentale, en dehors d’une utilisation
d’appoint d’anxiolytiques ou d’antidépresseurs. Soulignons la très
mauvaise tolérance de ces patientes aux neuroleptiques, et l’absence
de gain pondéral stable dans les recherches utilisant ce type de
psychotropes.
Soulignons par ailleurs la nécessité, en cas d’affect dépressif
survenant lors de l’hospitalisation, de ne pas se précipiter vers la
prescription d’un traitement antidépresseur en dehors des cas
d’effondrement dépressif sévère. En effet, cette phase constante de
l’évolution constitue un moment privilégié d’élaboration pour la
patiente, qui s’autorise, privée de sa « carapace comportementale »,
à exprimer ses émotions, ses doutes, voire son désarroi.
Insistons enfin sur l’utilité parfois de contrôler, par des anxiolytiques
à doses filées, des débordements anxieux (pouvant prendre dans les
formes extrêmes un aspect de confusion, ou une tonalité « panique »
avec dépersonnalisation et déréalisation), lors de la séparation
instituée par l’hospitalisation, en faisant attention à l’action
désinhibitrice des benzodiazépines.
Un traitement par agoniste sérotoninergique (fluoxétine [Prozact]
ou Deroxatt) à dose optimale (40 à 60 mg) peut permettre l’abrasion
transitoire d’une symptomatologie boulimique par un effet direct
sur le contrôle de la satiété. Si leur efficacité n’apparaît pas
supérieure à celle observée avec les tricycliques, ils sont mieux
tolérés et moins à risque en cas de tentative de suicide.
L’échappement au traitement est cependant souvent observé après
quelques mois et à l’arrêt, surtout si la prescription ne s’accompagne
pas d’une prise en charge psychothérapeutique. Les études les plus
récentes [108] montrent bien que les résultats thérapeutiques sous
traitement par agonistes sérotoninergiques à 5 ans ne sont pas
meilleurs que ceux observés lors d’une évolution spontanée, qu’ils
soient associés ou non à une psychothérapie cognitivo-
comportementale.
Il faut noter l’importance d’éviter la prescription chez ces patientes
dépendantes de toute substance amphétamine-like (libération de
dopamine).
Signalons enfin que la sensibilité aux effets indésirables, en
particulier de type digestif (nausées, vomissements), semble
importante et que l’appétence toxicomaniaque et le risque de
tentative de suicide avec le traitement ne sont pas négligeables.
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37-215-B-65
L’ensemble des auteurs soulignent la fréquence réelle d’une
comorbidité addictive chez les patients souffrant de boulimie :
drogues, alcool et, à un moindre degré, médicaments psychotropes
comme les amphétamines, les tranquillisants, voire les barbituriques.
L’abus de substances psychoactives est estimé entre 30 et 37 % des
cas chez les patientes boulimiques, et entre 12 et 18 % des cas chez
les patientes anorexiques. La comorbidité avec l’abus (voire
dépendance) de drogue et d’alcool, et à un moindre degré, de
tranquillisants et d’amphétamines avec la boulimie n’est pas
négligeable (la consommation de psychotropes étant moindre chez
l’anorexique). Corcos et al [25] montrent que les anorexiques sont plus
consommatrices régulières de psychotropes (51,7 %) que les
boulimiques (41,5 %). Cela est cependant à mettre en lien avec la
prescription médicale plus fréquente chez les boulimiques. Si l’on
considère l’autoprescription, il apparaît alors que les boulimiques
consommant régulièrement des psychotropes le font dans 30 % des
cas par autoprescription contre 13 % des cas pour les anorexiques.
Dans un certain nombre de cas, il apparaît nettement une corrélation
entre restriction calorique et usage d’amphétamines, ou gravité de
la conduite boulimique et abus de tranquillisants, purge et prise
d’alcool et de cigarettes.
Approche nutritionnelle et diététique.
Thérapies comportementales et cognitivistes
Les conseils et le suivi diététique peuvent être une étape importante
de la restauration d’une alimentation normale. Le risque est de
renforcer les obsessions alimentaires de ces patientes en prescrivant
des mesures diététiques trop strictes.
Cette approche semble surtout utile dans le cas des conduites
boulimiques où, comme le souligne Aimez [1], « elle comporte une
dimension didactique et une composante de restructuration
cognitive s’adressant aux distorsions de l’image du corps et du
rapport à l’aliment » (le contrat, le programme, les consignes, le
carnet alimentaire, etc).
Les TCA représentent un champ d’application privilégié de ces
méthodes. D’abord appliquées à l’anorexie mentale, deux types de
méthodes ont été employés : le déconditionnement de l’anxiété sous-
jacente par la désensibilisation suivant le modèle appliqué aux
phobies, et le conditionnement opérant avec renforcements positifs
et négatifs. L’appréciation des résultats varie beaucoup d’un auteur
à l’autre. Des critiques ont été faites à ces méthodes, leur reprochant
d’aggraver le sentiment d’incapacité, de dépendance et de solitude
de ces patientes.
Il semble plus intéressant de les considérer comme des indications
utiles à certaines phases de l’évolution des TCA et surtout comme
un élément d’appoint dans un traitement diversifié dans le dessein
de tenter de se libérer rapidement du handicap parfois extrême que
représente le symptôme. La nature même de ces troubles oblige en
effet les thérapeutes à prendre à un moment de l’évolution des
mesures de contrainte et à s’engager sur le plan comportemental [82].
Ces méthodes ont été complétées par d’autres qui cherchent à
obtenir, outre la rééducation nutritionnelle, une « restructuration
cognitive » par correction des erreurs de certains raisonnements. Les
contre-propositions positives sont opposées au propos du sujet au-
delà de la question du comportement alimentaire, et concernant
l’image négative que le sujet a de lui-même et de son corps.
L’efficacité de l’approche comportementale sur certains aspects du
comportement alimentaire semble donc bien démontrée par
certaines études. Les résultats des programmes diffèrent, en ce qui
concerne les anorexiques, en fonction des différences entre les deux
types cliniques restrictif ou boulimique. Comme dans le cas des
conduites addictives, il semble intéressant d’associer une approche
corporelle à ces approches cognitives et comportementales.
Groupes
Comme dans toutes les pathologies narcissiques et les conduites
d’addiction, il est souvent souhaitable de fournir des appoints
narcissiques qui respectent les aménagements défensifs et laissent le
temps de trouver des formes d’équilibre plus acceptables. Les
11
 37-215-B-65 Troubles des conduites alimentaires à l’adolescence
groupes d’entraide que l’on voit se multiplier, notamment dans les
pays anglo-saxons, les thérapies de groupe, surtout celles gérées par
les patients eux-mêmes, tels les groupes de Weight Watchers,
peuvent donner des résultats appréciables qui répondent peut-être
à ce besoin.
Les thérapies de groupe de l’anorexie mentale semblent en revanche
assez rarement mises en œuvre. Les groupes ont pourtant démontré
leur intérêt dans une prise en charge multimodale et leur riche
complémentarité avec l’abord individuel, une fois passée la période
aiguë ou de grande maigreur [ 8 2 ] . Signalons l’importance
incontestable des groupes de parents d’adolescentes anorexiques [54].
¶ Hospitalisation
Elle n’est ni un passage obligé ni le seul cadre possible dans le projet
de soins des TCA. Toujours considérée comme une aide possible,
elle ne doit jamais être présentée comme une menace, mais plutôt
comme un outil.
Elle peut être gardée en réserve comme moyen ultime afin de lui
conserver toute sa portée mutative, même si l’on ne peut éviter sa
répétition. Si elle est rendue nécessaire par l’état de la patiente, elle
ne doit pas renforcer les défenses de cette dernière, mais être au
contraire utilisée pour modifier sa personnalité et l’ouvrir à des
modalités relationnelles nouvelles. C’est la vie même de l’institution,
les échanges entre individus occupant des statuts différents, les
règles explicites et implicites, les activités qui sont utilisés à des fins
thérapeutiques. Les modalités du recours à l’hospitalisation sont
différentes en fonction de la prévalence du TCA.
Quand l’anorexie mentale est au premier plan
L’hospitalisation répond essentiellement au retentissement physique
de la conduite anorexique. Elle comporte alors plusieurs versants et
peut avoir plusieurs objectifs.
Traiter le symptôme majeur, le TCA, est la démarche prioritaire car
celui-ci a des conséquences physiques graves, parfois mortelles,
surtout dans le cas de l’anorexie mentale (les indications urgentes
d’hospitalisation sont figurées dans le tableau I, les facteurs de
décompensation aiguë dans le tableau II), une tendance à
s’autoentretenir et à s’autorenforcer sur un mode toxicomaniaque,
et enfin des effets psychologiques négatifs.
• Réalimentation
Elle peut devenir une nécessité et une urgence car il n’est pas rare
que la malade, sa famille, et parfois les médecins attendent l’extrême
limite pour mettre en place le traitement. Chaque fois que cela est
possible, cette réalimentation se fait par des moyens naturels et le
plus souvent en n’ayant recours qu’au repas normal commun à tous
les patients.
L’aggravation de la perte de poids, la persistance de vomissements
provoqués nécessitent parfois une surveillance plus stricte du repas,
son accompagnement par un soignant, une période de repos de
2 heures après chaque repas.
Une dénutrition extrême ou un refus total de s’alimenter entraînent
la mise en place d’une alimentation assistée. Les difficultés et les
dangers d’une réalimentation trop brutale par voie parentérale
engagent à l’éviter au maximum et à ne l’envisager que dans des
situations tout à fait extrêmes ; dans ces cas, il faut avoir recours à
des services spécialisés dans la réanimation des dénutris.
Des perturbations métaboliques graves (refeeding syndrome) sont
fréquentes lors de la renutrition : hypophosphorémie (complications
multiples secondaires à la déplétion des stocks d’adénosine
triphosphate [ATP]), hypokaliémie et hypomagnésémie. Enfin, la
renutrition, en entraînant un déplacement d’eau vers le secteur
cellulaire et plasmatique (élimination des œdèmes), va augmenter la
diurèse, ce qui entraîne une perte de poids.
D’une façon générale, il faut lui préférer une alimentation par sonde
nasogastrique, en veillant à éviter tout caractère violent et punitif à
cette mesure. La bonne adaptation des patients à ce type
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Psychiatrie/Pédopsychiatrie
Tableau I. – Signes cliniques et paracliniques de gravité au cours de
l’anorexie mentale, imposant l’hospitalisation [46, 48, 96, 98].
Indice de Quetelet [indice de masse grasse = BMI (Body Mass Index) :
Poids (kg)/taille (mètre) au carré] < 14 kg/m2
Amaigrissement important et rapide (brutal) ; arrêt total de prise alimentaire,
aphagie et vomissements
Épuisement physique souligné par la patiente
Troubles de la conscience et de la vigilance, céphalées, malaises orthostatiques
Tension artérielle systolique < 80 mmHg ; diastolique < 50 mmHg
Bradycardie < 50 ou fréquence cardiaque > 90/min
Température < 35,5 °C
Leucocytes < 1 500/mm3, neutrophiles < 1 000/mm3, plaquettes < 50 000/mm3
Hypokaliémie < 3 mmol/L malgré l’apport de potassium per os
Natrémie < 125 mmol/L ou > 150 mmol/L
Créatininémie < 100 µmol/L ; urée > 15 mmol/L
Hypophosphorémie
Augmentation des transaminases, taux de prothrombine < 50 %
ECG : anomalies électriques
Péricardite, prolapsus mitral avec insuffisance mitrale
ECG : électrocardiogramme.
Tableau II. – Facteurs pouvant précipiter une décompensation soma-
tique aiguë au cours de l’anorexie mentale.
Séjour en altitude > 1 500 m
Effort physique intense
Diarrhée
Maladie infectieuse intercurrente (en particulier gastroentérite)
Prise de psychotropes
d’alimentation va dans le sens de leurs défenses. C’est un danger
potentiel car il favorise le caractère artificiel de la reprise alimentaire
et amène souvent les patientes, en cas de rechute, à obliger les
soignants à recourir à nouveau à ces moyens. Le caractère
mécanique et dépersonnalisant de cette méthode doit être pondéré
par la présence régulière et fréquente des soignants. Après une
phase d’opposition, parfois atténuée par un traitement sédatif à
doses filées, les soignants peuvent trouver dans cette présence
patiente, fidèle et cadrante, l’occasion privilégiée de montrer la
fiabilité de l’équipe et de nouer une relation plus confiante.
La réalimentation par sonde gastrique est réservée aux cas de
patients très dénutris, en situation de danger vital, ou qui ne
répondent pas aux mesures de séparation habituelles. Soulignons
que les modalités thérapeutiques centrées sur la séparation ne sont
pas la règle dans les services de nutrition, et sont plus délicates dans
leur faisabilité dans les services de pédiatrie. La nutrition par sonde
y est plus fréquemment observée.
Compte tenu des complications décrites dans la littérature et de
notre expérience, il nous est apparu possible de préciser les examens
utiles chez les sujets dénutris (tableau III).
Certains examens, jugés ici non fondamentaux, n’en sont parfois pas
moins utiles dans certains services de spécialité habitués à un outil
de travail (impédancemétrie). Certaines investigations, comme
l’ostéodensitométrie, constituent des outils nécessaires à une
amélioration de la prévention des complications.
Nous souhaitons insister sur un point majeur : si un suivi somatique
et un bilan médical sont indispensables, l’excès de prescriptions
paracliniques, de surveillance rapprochée et/ou la déclinaison à la
patiente et à sa famille de toutes les complications potentielles ont
des effets contre-productifs et délétères (fascination, accentuation du
déni, décompensation anxiodépressive, installation d’un rapport
sadomasochiste).
• Abord des troubles de la personnalité
et des facteurs familiaux de dysfonctionnement
Cet objectif est étroitement lié à l’usage du contrat d’hospitalisation.
Il s’agit le plus souvent, dans le cas d’anorexie mentale, d’un contrat
en deux temps, élaboré autour du repère de deux poids :
 Psychiatrie/Pédopsychiatrie Troubles des conduites alimentaires à l’adolescence
Tableau III. – Examens à réaliser dans l’anorexie mentale.
Chez tous les patients
- Examen clinique complet incluant fréquence cardiaque et tension artérielle
- Évaluation du stade pubertaire chez l’adolescent (appréciation d’un retard puber-
taire)
- Ionogramme sanguin avec natrémie, kaliémie, chlorémie et réserve alcaline
- Urée et créatinine plasmatique
- Électrocardiogramme
- Ostéodensitométrie « initiale », à répéter une fois par an (évolutivité parfois rapide)
En cas de dénutrition sévère (indice de masse corporelle [BMI] < 13 kg/m2)
- La température doit être surveillée et une hypotension orthostatique recherchée
- Évaluation métabolique : phosphorémie, magnésémie, glycémie
- Recherche d’une souffrance multiviscérale : transaminases (ASAT, ALAT), taux de
prothrombine, CPK, numération-formule sanguine, numération plaquettaire
- Échographie cardiaque
- Bandelette urinaire avec recherche de protéines, leucocytes, hémoglobine, nitrites,
acétone et contrôle de la densité urinaire et du pH
Au cours d’une renutrition orale (ou entérale par sonde)
Surveillance clinique
- Pesée au moins deux fois par semaine pour éviter une prise de poids trop rapide
(> à 1,5 kg/semaine en dehors de la correction d’une déshydratation)
- Recherche d’œdèmes
- Test de l’acidité gastrique par bandelette réactive ou radiographie pulmonaire
après pose d’une sonde gastrique
- Repère bien visualisable sur la sonde pour contrôler à vue un éventuel déplace-
ment
Surveillance biologique
- Ionogramme sanguin, phosphorémie, magnésémie et transaminases une fois par
semaine
- Examens perturbés lors de l’évaluation initiale à répéter à un rythme fonction de
l’importance des perturbations
Cas particuliers
Amylasémie
- Discutable si volonté du référent psychiatre ou somaticien de surveiller l’évolution
des vomissements
- Indispensable devant un syndrome douloureux abdominal aigu, une amylasémie
élevée conduisant à demander les isoamylases pancréatiques et une lipasémie
Potomanie
- Surveillance de la diurèse, de l’ionogramme urinaire, de la densité urinaire
- Vomissements connus : examen stomatologique
En l’absence d’antécédents personnels ou familiaux ou des signes évocateurs, un
bilan lipidique et une évaluation des axes thyréotrope, gonadotrope, somatotrope ou
corticotrope nous semblent inutiles
CPK : créatine phosphokinase ; ALAT : alaline aminotransférase ; ASAT : aspartate aminotransférase.
– un premier poids qui correspond à une période de séparation
d’avec l’environnement habituel (et non pas seulement avec les
parents). Cette séparation n’est pas synonyme d’isolement dans la
mesure où l’hospitalisation va permettre d’ouvrir des possibilités de
relations nouvelles au travers de la vie institutionnelle avec l’équipe
et avec les autres patients ;
– un second poids, à partir duquel la sortie peut être envisagée.
Cette deuxième période permet d’évaluer dans quelle mesure de
nouvelles modalités relationnelles ont pu s’élaborer pendant la
séparation.
Ce contrat est l’instrument privilégié et indispensable de cette
modalité d’utilisation de l’hospitalisation. Il est établi, négocié,
discuté au moment de l’indication d’hospitalisation entre l’équipe,
la patiente et les parents. Une fois négocié et accepté, il demeure
invariable et indépendant des désirs de chacun. C’est dans ces
conditions qu’il peut :
– représenter une médiation, une limite qui s’interpose entre la
patiente et les autres, et constituer une barrière à l’interpénétration
de leurs désirs réciproques ;
– témoigner par sa permanence de la fiabilité des soignants ;
– créer un espace propre à la patiente, condition de son autonomie
et du respect de son individualité ;
– permettre l’expression d’attaques violentes dont les effets
destructeurs potentiels sont démentis par sa permanence.
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37-215-B-65
La contrepartie nécessaire au maintien de l’intangibilité du contrat
est la possibilité concomitante qui leur est offerte de nouer des
relations vivantes et personnalisées et d’éviter de les laisser dans
une solitude mortifère.
La durée de l’hospitalisation peut être très variable et n’a pas de
valeur pronostique. Elle semble osciller dans les diverses
publications entre 3 et 6 mois. Dans certains cas très graves et avec
un passif d’hospitalisations antérieures inefficaces, elle nous a paru
devoir être beaucoup plus longue.
Cette hospitalisation peut déboucher sur une formule permettant de
prolonger l’aménagement de cette distance entre l’adolescente et ses
parents (internat, foyer...). La séparation trouve aussi parfois des
limites. Dans certaines situations de fragilité narcissique particulière,
on peut être amené à observer une véritable désorganisation
psychique, un effondrement des défenses de la patiente qui nécessite
d’aménager cette première phase de séparation. Il est alors possible,
par exemple, de limiter les échanges à des entretiens familiaux
réguliers espacés qui ne remettent pas nécessairement en cause le
contrat. Enfin, dans certains cas, le besoin de maîtrise peut atteindre
de telles proportions qu’il amène à une confrontation constante et à
une pervertisation progressive du contrat qui perd sa valeur de
médiation pour représenter un véritable objet fétiche. Dans ces
situations, on peut être amené à aménager des solutions de
compromis pour ne pas se laisser enfermer dans une relation
d’emprise réciproque.
Quand la conduite boulimique est au devant de la scène
L’indication de l’hospitalisation doit être soigneusement évaluée.
Elle peut être rendue nécessaire par le désarroi du patient ou de sa
famille secondaire, à la fréquence accrue des accès ou à l’importance
de l’état dépressif. Un cadrage nutritionnel et relationnel est souvent
efficace sur le moment, mais pour une courte durée.
Le contrat reste une médiation nécessaire, mais il ne peut s’articuler
sur des repères symptomatiques de poids ou de comportement. Il
est souvent préférable de l’envisager en termes de contrat de durée
d’hospitalisation, considérée comme un moment nécessaire mais
clairement délimitée dans le temps.
Les risques de pervertisation de l’hospitalisation par des
transgressions permanentes (frénésie alimentaire, vols...) sont
particulièrement importants.
• Place de la famille dans le traitement
Traiter les dysfonctionnements familiaux est le plus souvent
nécessaire. Préexistant et/ou découlant du trouble, ils jouent un rôle
plus ou moins grand dans leur entretien. Leur abord et leur
traitement exigent au minimum un travail de consultations
parentales et parents-patiente, parfois une véritable thérapie
familiale (systémique ou d’inspiration psychanalytique). Les
objectifs sont, schématiquement, d’aider à se dégager de la
polarisation sur les symptômes alimentaires, d’assouplir les
modalités les plus rigides et les plus pathogènes de communication,
de faciliter la restauration d’une identité propre et de limites plus
satisfaisantes chez chaque membre de la famille. Le groupe de
parents est également une formule intéressante en ce qui concerne
les anorexiques [54].
Il est difficile de ne pas inclure les parents dans les perspectives
thérapeutiques et ce, quelles que soient les positions sur leur
éventuel rôle pathogénique. Ils interviennent en effet à toutes les
phases du traitement :
– dans l’établissement du diagnostic et le retard apporté au
traitement en participant inconsciemment au déni ou à la
minimisation des troubles de la patiente ;
– dans la décision thérapeutique, du fait de leurs difficultés à
prendre une décision, à l’imposer et à la maintenir. Il leur est difficile
de supporter une situation de conflit avec leur enfant et d’assurer
une position de parents ;
– dans le maintien de la conduite thérapeutique et sans une aide
appropriée, ils répondent en écho aux passages à l’acte de leur fille
et aux tentatives de celle-ci de rompre le contrat thérapeutique ;
13
 37-215-B-65 Troubles des conduites alimentaires à l’adolescence Psychiatrie/Pédopsychiatrie

– enfin, ils sont fréquemment intolérants aux changements de
comportement et aux troubles du caractère qui accompagnent
l’abandon du TCA et l’évolution au cours du traitement.
L’établissement du projet de soins et tout particulièrement du
contrat nécessite un accord et une collaboration des parents. C’est là
l’une des conditions essentielles du succès. Cela nécessite des
contacts fréquents avec les parents et une compréhension de leur
part de l’importance de leur rôle sans pour autant accroître une
culpabilité et une ambivalence à l’égard des médecins, déjà grandes
au départ.
Les modalités de cette action auprès des parents varient suivant les
auteurs, mais doivent tenir compte de la spécificité des cas et
s’adapter à la personnalité des parents, ainsi qu’au moment de
l’évolution de la patiente et à la nature et la durée d’éventuels soins
antérieurs.
Les thérapies familiales proprement dites peuvent être également
une indication intéressante. Leur objectif commun, quelles qu’en
soient les modalités d’application, est de se dégager de la
désignation d’un symptôme concernant une patiente pour se centrer
sur les règles qui régissent les échanges et les communications au
sein du système familial [74, 87, 89].
Certains auteurs pensent que cette approche n’est efficace que pour
des formes légères prises au début, et surtout chez les très jeunes
adolescentes [85].
Il semble surtout intéressant de considérer ces thérapies familiales
comme une approche complémentaire d’un projet thérapeutique
plus complexe. Leur intérêt peut être plus de dégager des
hypothèses sur le mode de fonctionnement familial, de rétablir les
limites de l’identité de chacun, que de proposer des interventions
plus actives ou des prises de décisions qui relèvent plutôt du rôle
du référent du projet de soins.
Prévention
Les premiers essais de prévention ont été d’ordre éducatif. Ces
programmes (patient education and counselling) adoptent un modèle
comportemental où se mêlent des informations sur la nutrition, les
effets négatifs des restrictions alimentaires et de l’obésité, des
« enseignements » sur la reconnaissance et l’expression des
émotions, des informations sur la pression sociale…, en particulier
sur l’obsession de la minceur. Rapidement, ces programmes se sont
enrichis grâce à l’aide des anciens patients ou des patients en voie
de guérison pour informer leurs camarades. Or, tous ces travaux
d’information pédagogique se sont avérés inefficaces, et ce pour
deux raisons :
– la première est l’absence de restructuration cognitive préalable des
patientes à qui ils s’adressaient. Ainsi l’information, aussi juste soit-
elle, ne « passait pas » auprès de patients enfermés dans un système
cognitif clos ;
– la seconde est l’effet de fascination qu’ont exercé ces informations,
en particulier lorsque l’on soulignait les dangers de ces
comportements.
Cette approche pragmatique, collective, plaquée fait l’impasse sur
l’histoire individuelle et les aménagements économiques consentis
par l’appareil psychique et contribue à couper le sujet de sa
problématique interne.
Quant aux programmes éducationnels pour les parents, les
professeurs, les médecins afin de permettre une détection précoce,
les dangers sont similaires. Il vaut mieux selon nous privilégier la
réflexion sur les comportements à risque plutôt que de cibler
l’attention sur des troubles spécifiques et ainsi les valoriser. Dans
cette réflexion, il s’agit d’élaborer les paradoxes tels que la nécessité
impérieuse pour certains de se mettre en danger pour s’épanouir et
la culpabilité quant au plaisir ressenti qui génère l’attaque du corps.
Au total, il importe de promouvoir dans les recherches une
perspective systémique écologique du développement humain, et
de favoriser des stratégies de prévention fondées sur une meilleure
compréhension développementale.
Pour les auteurs psychanalytiques mettant en exergue l’interaction
de la psychopathologie parentale sur le développement de l’enfant,
c’est à ce niveau que la prévention serait la plus efficace.
Plus que de grandes campagnes ciblées sur les troubles du
comportement, il semblerait que l’intérêt de la société serait de
maintenir vivantes un certain nombre de valeurs telles que
l’importance de l’environnement et des échanges marqués par le
plaisir pour le développement de l’enfant ; l’importance de la
fonction de l’appareil psychique, qui prend le relais des parents dans
la mission de veiller sur eux et qui demeure la ressource essentielle
pour arriver à gérer les risques inhérents à la vie sans tomber dans
une folie de la maîtrise.

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