Le trouble alimentaire pédiatrique. De quoi parle-t-on ?

Quel traitement choisir ? Le point de vue du logopède

par Pascale GREVESSE – Logopède aux Cliniques Universitaires Saint-Luc.

Formatrice en Troubles Alimentaires Pédiatrique. Master en logopédie à l’UCLouvain

à nos patients. Quelles sont les interventions qui ont

Pierre a 4 ans ; il présente une trisomie montré leur efficacité dans la prise en charge du trouble
21 et un trouble du spectre de l’autisme. Il alimentaire pédiatrique ? Comment élaborer un plan
a un retard de développement, ne parle de soins de manière documentée ? Comment mesurer
pas mais communique avec quelques l’efficacité des pratiques ?
gestes et des pictogrammes. L’alimentation est
très compliquée. Pierre présente un retard de
développement des compétences alimentaires :
De quoi parle-t-on ?
il mange une alimentation mixée sans morceaux
Dysphagie pédiatrique, picky eater (« mangeur
ni grumeaux. Il est néophobe, refusant de goûter
chipoteur »), ARFID (Avoidant/Restrictive Food Intake
les aliments nouveaux et présente une sélectivité
Disorder), mangeur sélectif, dysoralité, trouble de
importante aux textures : ni morceaux tendres,
l’oralité alimentaire, anorexie, troubles du comportement
ni textures croustillantes ou croquantes. Il boit
alimentaire, trouble alimentaire : de nombreuses
exclusivement au biberon et refuse le gobelet.

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Enfin, ses compétences d’auto-alimentation sont
très limitées ; il ne mange que si on lui donne à
manger. Les repas et la présentation des aliments
sont perturbés par de nombreux mécanismes de
refus et de défense : il proteste, repousse la cuillère
ou l’aliment que l’adulte lui tend, se détourne, ferme
fortement la bouche. Si un aliment non familier entre
dans sa bouche, soit il le rejette, soit il présente un
réflexe nauséeux. Ses parents sont soucieux d’offrir
à leur enfant une alimentation variée mais ne
savent plus comment gérer les repas. Quelle prise
en charge proposer dans ce cas de figure ?
Plusieurs approches coexistent pour tenter d’améliorer
les compétences alimentaires chez l’enfant : approches
sensorielles, oro-motrices, comportementales, pharma-
cologiques, etc. Elles peuvent être proposées selon des
modalités différentes : intervention monodisciplinaire
ou multidisciplinaire, directe ou indirecte, en présentiel
ou en télépratique. En tant que logopède, nous avons
le devoir de fournir la meilleure intervention possible
appellations sont utilisées. Si le point commun de toutes
ces appellations est de toute évidence l’acte de manger, il
n’existe pas de consensus sur les terminologies utilisées,
leurs critères diagnostiques et leur conceptualisation
(Estrem et al., 2017).
L’évolution d’un concept
Historiquement, les troubles de l’alimentation étaient
définis sous forme d’une dichotomie entre troubles
organiques et non organiques (Esterm et al., 2017), avec
une tradition de culpabilité maternelle ou parentale bien
ancrée jusqu’au début des années 90. En 1945, Spitz
avance une carence maternelle en tant que cause du
retard de croissance ; au début des années 70, Fishoff,
(1971 in Estrem et al., 2017) soutient l’inadéquation de la
mère nourricière, un concept qui colle encore à la peau
de beaucoup de mères aujourd’hui. ll faut attendre le
début des années 90 pour voir apparaître le concept de
dysphagie pédiatrique sous l’impulsion des logopèdes,
alors que les théories de l’attachement sont encore bien
ancrées dans les mentalités (fig. 1).

Tradition de culpabilité
de la mère ou de
culpabilité
parentale 1990 2019
1980 SLP: dysphagie pédiatrique TAP (Goday
(ASHA) et al., 2019)
Dichotomie organique vs non
Théories attachement Cadre conceptuel
1970 organique (Cupoli, 1980)
encore bien ancrées transdisciplinaire
Inadéquation de la FTT (Failure to thrive): retard de
croissance ARFIF
mère nourricière
(Fishoff et al, 1971) Anorexie infantile (Chatoor, 1983) Trouble alimentaire
1945 NOFT (Non organic failure thrive): Problème alimentaire
Carence maternelle retard de croissance non organique Comportements inappropriés
cause du retard de (culpabilité parentale) (Skuse, 1985) aux repas
croissance (Spitz, 1945) Refus alimentaires

Figure 1 : Évolution du concept : traduction et adaptation personnelle d’après Estrem et al. (2017)

13 2022 • N°03
 L’alimentation, par sa complexité, se situe à un carrefour
entre de nombreuses disciplines médicales (ex :
pédiatrie, ORL, gastroentérologie, pédopsychiatrie) et
paramédicales (ex : logopédie, kinésithérapie, diététique,
ergothérapie). Chacune des disciplines a naturellement
tendance à mettre le focus sur son champ d’action
spécifique. Cette vision unilatérale n’est pas sans
conséquences pour l’enfant et sa famille ; elle risque
de retarder l’identification et le traitement des enfants
avec troubles alimentaires (Bahr & Johanson, 2013).
Ainsi, l’âge moyen du début de prise en soins spécialisés
d’un enfant présentant des troubles alimentaires est de
2 ans. Or, les parents ont souvent signalé un problème
plus tôt dans la vie de l’enfant (Rommel et al., 2003). Les
premiers signes d’alerte sont parfois hétérogènes et non
spécifiques : il n’est pas toujours évident de différencier
des difficultés d’alimentation qui s’inscrivent dans un
processus développemental, par exemple la réponse
néophobe identifiée chez près de 70 % des enfants de
24 mois (Birch, 1987), d’un réel trouble alimentaire. En
présence de signes d’alerte, convient-il de proposer
à l’enfant et à sa famille une attente attentive ou
une réelle intervention (Patel, 2013) ? Pour proposer
des soins de qualité dans ce domaine, un consensus
interdisciplinaire est indispensable. C’est pourquoi,
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Goday et al. (2019) proposent la terminologie « Pediatric
feeding disorder » ou PFD, traduit littéralement en langue
française par « Trouble alimentaire pédiatrique » ou TAP.
Cette terminologie unificatrice résultant d’un consensus
entre professionnels de différentes disciplines
(pédiatres gastro-entérologues et nutritionnistes,
neuropédiatres, dentistes, diététiciens, psychologues,
logopèdes, ergothérapeutes) s’inscrit dans le cadre de la
Classification Internationale du Fonctionnement (OMS1).
Elle s’appuie sur quatre composantes : le statut médical,
le statut nutritionnel, les compétences alimentaires et
les préoccupations psychosociales.
Qu’est-ce que le « trouble alimentaire
pédiatrique » ?
Le trouble alimentaire pédiatrique (ensuite TAP) est une
altération de l’absorption de nutriments par voie orale
qui n’est pas adaptée à l’âge (ex : un enfant de 6 ans qui
mange uniquement des purées mixées sans grumeaux) et
qui persiste au moins deux semaines. Goday distingue
le TAP aigu (entre deux semaines et trois mois) et le
TAP chronique (persistant au-delà de trois mois). Plus
précisément, cette altération consiste en une difficulté
à consommer une quantité et/ou une variété d’aliments
adéquats ; il peut s’agir d’un refus ou d’une incapacité
de manger et de boire des quantités suffisantes pour
maintenir des apports nutritionnels adéquats et assurer
la croissance de l’enfant (Yang, 2017). Cette altération
est associée à au moins un des éléments suivants : un
dysfonctionnement médical, un dysfonctionnement
nutritionnel, un dysfonctionnement des compétences
alimentaires et/ou un dysfonctionnement psycho-social.
Le trouble alimentaire pédiatrique n’est causé ni par des
processus cognitifs compatibles avec des troubles de la
nutrition (ex : anorexie, altération de l’image corporelle), ni
1
www.who.int/fr
DOSSIER • HORS-SÉRIE
par des habitudes d’absorption orale dues à un manque
de nourriture ou conformes à des normes culturelles (ex :
régimes alimentaires non adaptés).
Au niveau médical, le TAP peut être observé dans le
cadre de nombreuses pathologies, malformations et
maladies, notamment :
• Les altérations de la structure et/ou du
fonctionnement du système cardiorespiratoire et
neurologique associées à une dysphagie : les enfants
présentant une cardiopathie sont susceptibles de
vivre des hospitalisations prolongées, voire des
séjours en soins intensifs durant lesquels ils prennent
du retard dans l’acquisition de leurs compétences
alimentaires. La dysphagie peut se manifester par
des infections des voies respiratoires répétées (ex :
pneumonie), mais également par des manifestations
cliniques plus discrètes identifiées par un examen
objectif de la déglutition ou suspectées suite à
des refus de s’alimenter. Les enfants avec troubles
neurologiques ont un risque accru de TAP : avec la
croissance, leurs besoins nutritionnels augmentent
mais leurs compétences alimentaires ne se
développent pas en parallèle. Lorsqu’une dysphagie
neurogène est observée durant la petite enfance le
risque de morbidité et de mortalité par aspiration
chronique augmente.
• Un dysfonctionnement du tractus gastro-intestinal
supérieur : anomalies ou maladies gastro-intestinales
(intolérances alimentaires, vomissements chroniques),
anomalies oropharyngées et laryngées, reflux
gastro-œsophagien, œsophagite à éosinophiles,
troubles de la motilité de l’œsophage ou des
intestins, séquelles d’atrésie œsophagienne opérée,
intolérance au volume alimentaire, gastroparésie
(problème de vidange gastrique) observée chez les
enfants avec statut médical complexe.
• Les maladies des voies respiratoires et pulmonaires,
les maladies pulmonaires chroniques (ex : la dysplasie
broncho-pulmonaire du prématuré)
• Les retards de développement et troubles neuro-
développementaux : On peut observer chez
les enfants présentant ce type de trouble, en
particulier les troubles du spectre de l’autisme, une
consommation insuffisante de nutriments pour
permettre une croissance normale. Les retards
moteurs et cognitifs sévères sont généralement
corrélés à d’importantes difficultés d’alimentation.
Au niveau nutritionnel, on identifie des restrictions
au niveau de la qualité, la quantité et/ou de la variété
des aliments liquides ou solides consommés avec
pour conséquences la malnutrition, la dénutrition, des
carences ou de la toxicité et parfois la surnutrition.
Pour comprendre l’impact de ces restrictions sur la
santé de l’enfant, il convient de faire la différence
entre macro et micronutriments : les macronutriments
fournissent des calories et donnent de l’énergie ;
14
ce sont les lipides, les glucides, les protéines. Les
micronutriments n’ont pas réellement de rôle
énergétique, mais ils sont indispensables au bon
fonctionnement de l’organisme ; ce sont les vitamines
(ex : A, C, E), les minéraux (ex : fer, cuivre, magnésium)
et les oligo-éléments (ex : iode, cuivre, sélénium, fluor).
La malnutrition est caractérisée par des apports
en nutriments insuffisants pour répondre aux
besoins nutritionnels : l’enfant peut présenter des
déficits cumulatifs en énergie, en protéines ou
en micronutriments avec un impact négatif sur sa
croissance, son développement et sa santé en général.
La malnutrition concerne entre 25 à 50 % des enfants
atteints de TAP et elle est plus fréquente chez les enfants
en cas de maladies chroniques ou de troubles neuro-
développementaux. La dénutrition (Hankard et al., 2012)
s’installe de manière progressive lorsque les besoins
alimentaires de l’enfant ne sont plus rencontrés par
les apports alimentaires. Elle se base sur un diagnostic
clinique caractérisé par une perte de poids, une perte
de la masse maigre (ex : atrophie musculaire) et un
ralentissement de la croissance.
• Les carences sont consécutives à la sélectivité
alimentaire, parfois extrême, observée chez certains
enfants, notamment les enfants avec autisme, dont
le panel alimentaire est largement restreint ou qui
excluent de leur alimentation certains groupes
d’aliments (ex : fruits, légumes).
• La toxicité est caractérisée par une consommation
excessive d’aliments, de boissons ou de compléments
alimentaires spécifiques.
• La surnutrition fait référence à un apport
énergétique excessif, en particulier lorsque les
besoins énergétiques sont plus faibles, avec son
corolaire inévitable : la surcharge pondérale, voire
l’obésité.
Le pédiatre contrôle régulièrement les courbes de
croissance de l’enfant (fig. 2) et calcule l’indice de
masse corporelle (IMC), sachant qu’il existe des courbes
spécifiques à certains syndromes, comme la trisomie 21
ou le syndrome de Silver Russel.
Figure 2 : Courbe de croissance
15
Les compétences alimentaires concernent tous les aspects
sensori-moteurs en lien avec la fonction d’alimentation. Le
développement alimentaire du jeune enfant se développe
en parallèle de son développement morpho-physiologique
et moteur (Bruns & Thompson, 2012). En un peu plus
de deux ans, l’enfant passe d’une alimentation réflexe
spécifique de l’allaitement aux patterns de l’alimentation
adulte (Morris et Klein, 2000). Durant ces deux années,
l’anatomie oropharyngée et le mode de déglutition se
modifient, permettant ainsi au nourrisson de passer du
mécanisme « Suckling-Feeding-Swallowing » (SFS) vers le
mode de déglutition de l’adulte (Maynard et al., 2020).
Le mécanisme SFS est caractérisé par un comportement
d’alimentation continu durant lequel le nourrisson ne
fait pas de pause pour respirer : grâce à la position haute
du larynx, l’épiglotte vient se verrouiller contre la partie
postérieure du voile du palais (luette), permettant ainsi
de créer des canaux séparés pour une simultanéité de la
respiration par voie nasale et de la déglutition (fig. 3).
L A R E V U E DE ST I N É E AU X LOG OPÈ DE S M E M B R E S DE L’U PL F
Figure 3 : Schéma de l’anatomie du nourrisson et
du mouvement continu SFS (Maynard et al., 2020)
Progressivement, l’anatomie fonctionnelle ainsi que
la mécanique de l’alimentation et de la déglutition
évoluent vers la déglutition adulte en trois phases
(orale, pharyngée et œsophagienne) permettant une
progression dans les textures des aliments et une
adaptation des ustensiles utilisés pour boire et manger.
Figure 4 : Schéma de l’anatomie et de la déglutition
de l’adulte en trois phases (Maynard et al., 2020)
Lorsqu’ils surviennent durant les premières années
de vie, une maladie grave, un traumatisme, un retard
neuro-développemental, des anomalies ou lésions
acquises de la sphère orale, peuvent perturber les
expériences alimentaires du jeune enfant voire inhiber
ses compétences alimentaires. Des altérations du
fonctionnement sensoriel oral peuvent impacter
l’acceptation des aliments liquides et solides en fonction
de leurs caractéristiques sensorielles (goût, température,
texture, apparence, volume). On distingue l’hypo et
l’hyper sensibilité (fig. 5).
2022 • N°03
 Hyposensibilité
Faible conscience sensorielle
de l’aliment en bouche
Difficulté de formation du bolus
Fuite de nourriture
Tendance à se remplir trop la bouche
Nauséeux
Refus de textures (liquides ou solides)
fournissant une entrée sensorielle inadéquate
Préférence et recherche d’une taille de
bolus accrue, de saveurs fortes, d’aliments
épicés et/ou d’odeur forte, de températures
et textures extrêmes
Figure 5 : Différenciation entre l’hypo et l’hyper sensibilité
(définition, caractéristiques et aliments préférés)
Les troubles fonctionnels oro-moteurs génèrent des
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difficultés de contrôle du bolus ; la consommation
des liquides et/ou des solides est inefficace avec une
désorganisation de l’alimentation, une formation et une
propulsion du bolus lentes ou inefficaces et la persistance
de résidus alimentaires en bouche après déglutition. Les
troubles du fonctionnement moteur pharyngé altèrent
ou inhibent les mouvements pharyngés et diminuent la
force et la coordination des mouvements.
Ainsi, le dysfonctionnement des compétences
alimentaires peut avoir pour conséquences :
• une alimentation orale dangereuse : étouffement,
aspirations, événements cardiorespiratoires,
nausées, vomissements, fatigue, refus alimentaires ;
• un retard de développement alimentaire : incapacité
de consommer des textures adaptées à l’âge,
nécessité de modifier la texture des aliments
solides et/ou liquides, préférence pour des textures
inadaptées à l’âge, nécessité d’adapter l’équipement,
les ustensiles, le positionnement, nécessité d’utiliser
des stratégies d’alimentation ;
• une alimentation orale inefficace : allongement de la
durée des repas (durée excédant 30 minutes), prise
orale de nourriture inadéquate, nécessité d’adapter
les textures des aliments et/ou l’équipement,
utilisation de stratégies d’alimentation particulières,
nécessité d’apporter des compléments alimentaires
voire dans les situations extrêmes, de recourir à une
alimentation artificielle parentérale ou entérale.
Enfin, les facteurs psycho-sociaux peuvent être
propres à l’enfant, à la personne qui le nourrit et/ou à
DOSSIER • HORS-SÉRIE
Hypersensibilité
Réponse exagérée aux entrées sensorielles en bouche
Nauséeux pour certaines textures,
pour une taille de bolus spécifique
Mastication excessive
Sélectivité alimentaire
Préférence et recherche de saveurs douces,
de textures finement granuleuses, de bolus de petite
taille, d’aliments à température ambiante.
l’environnement alimentaire. Des dysfonctionnements
psycho-sociaux peuvent contribuer à l’émergence du
TAP en générant des comportements alimentaires
problématiques ou à entretenir le TAP en pérennisant ces
comportements. Or, les comportements problématiques
en contexte d’alimentation font partie des premières
préoccupations parentales et des soignants. Ainsi, les
troubles du comportement aux repas identifiés chez
un enfant dont le niveau de développement est faible
sont corrélés à un haut niveau de stress parental, à
une détresse parentale, à des dysfonctionnements des
interactions parents-enfant et à une perception négative
de l’enfant (enfant « difficile »). Le niveau de stress
parental est le plus élevé chez les parents d’enfants plus
âgés présentant des comportements agressifs lors des
repas (Silverman, Erato & Goday, 2020).
Les facteurs psycho-sociaux se divisent en quatre
catégories :
• les facteurs développementaux concernant les
enfants avec retard de développement ;
• les facteurs de santé mentale concernant tous les
problèmes de santé mentale et comportementaux
au niveau de l’enfant, du parent/soignant ou de la
dyade parent/enfant ;
• les influences sociales et attentes culturelles ;
• l’environnement.
La figure 6 reprend quelques exemples de perturbations
des facteurs psycho-sociaux et leurs répercussions sur
l’alimentation de l’enfant.
16
 Développement Santé mentale Influence sociale Environnement

Retard moteur. Problèmes de santé Attentes parentales Distractions (TV).

Focus

Retard langagier. mentale du parent. inadaptées en contexte Perturbation des

Retard mental. de repas. rythmes des repas.

Décalage entre les Dépression. Mauvaise interprétation Manque de

Problèmes

capacités alimentaires Anxiété. des signaux de faim et cohérence.

réelles de l’enfant et Stress. de satiété de l’enfant. L’enfant mange pour
les attentes de l’adulte Croyances culturelles de mauvaises raisons.
chargé de le nourrir. concernant la nutrition.

Aversion alimentaire Modification des Régimes alimentaires Renforcement des

acquise si le soignant interactions aux repas. inadaptés. comportements
Conséquence

persiste à nourrir Sous contrôle ou sur Conséquences sur la problématiques (en

l’enfant conformément
à son âge
chronologique plutôt
qu’en tenant compte
de son niveau
développement.
contrôle dans les
pratiques parentales.
façon dont le soignant
nourrit l’enfant et
sur les réponses de
l’enfant.
partant parfois d’une
bonne intention).
Contexte empêchant
l’enfant de fournir des
réponses appropriées.

L A R E V U E DE ST I N É E AU X LOG OPÈ DE S M E M B R E S DE L’U PL F

Figure 6 : Perturbations de facteurs psycho-sociaux et répercussions.

Le dysfonctionnement psycho-social peut avoir diverses
conséquences :
• les aversions alimentaires « apprises » : l’enfant
développe des stratégies d’évitement et des
comportements aversifs en raison de la répétition
d’expériences négatives précoces ;
• le stress et la détresse soit chez l’enfant, soit chez le
parent/soignant ;
• des comportements perturbateurs actifs (ex :
repousser les aliments, s’enfuir, frapper, crier) ou
passifs (ex : refuser, fermer la bouche) incompatibles
avec l’alimentation ;
• de la sélectivité alimentaire (« mangeur chipoteur ») :
l’enfant consomme une variété limitée d’aliments
(ex : moins de 20 aliments différents), exclut de son
alimentation une ou plusieurs catégories d’aliments
(ex : pas de fruit, pas de légume), refuse de goûter
les aliments nouveaux (néophobie) ;
• un régime et/ou des habitudes alimentaires
inadaptés à l’âge (ex : un enfant de 6 ans ne mange
que des petits pots du commerce dédiés aux enfants
de 6 mois) ;
• du « grazing » : l’enfant mange de petites quantités
de nourriture tout au long de la journée sans faire de
réel repas, conduisant à un faux sentiment de satiété
et à une consommation globale souvent réduite ;
• l’utilisation par le parent/soignant de stratégies
inappropriées (ex : forçage, présentation uniquement
des aliments préférés, biberon au-delà de l’âge
approprié, etc.). Ces stratégies ont pour intention
d’améliorer l’état nutritionnel de l’enfant, toutefois,
si elles sont inadaptées, elles contribuent à
pérenniser ou à aggraver les dysfonctionnements
de l’alimentation.
La prise en charge logopédique de
l’enfant avec TAP : choisir le meilleur
traitement possible.
L’ASHA2 recommande un panel de bonnes pratiques
qui peuvent être ventilées à la lumière des quatre
composantes de Goday (fig. 6).
La rééducation logopédique doit être fonctionnelle et se
concentrer aussi vite que possible sur l’alimentation afin
de minimiser les comportements inappropriés. La nature
multidimensionnelle des troubles de l’alimentation
chez l’enfant requiert une approche interdisciplinaire
(intégrant le logopède) tant pour l’évaluation que
le traitement. Dans tous les cas, la prise en charge
logopédique, si elle est indiquée, ne sera entamée
qu’après un examen médical et nutritionnel complet.

2
www.asha.org

17 2022 • N°03
 Médical Nutritionnel
Prise en compte des Adaptations diététiques
éléments médicaux (ex : textures)
sous-jacents Introduction prioritaire
Précautions des aliments indispen-
sables
Figure 7 : Ventilation des recommandations de l’ASHA à la lumière
des composantes du TAP selon Goday (2019)
Intervention précoce
L’enfant au développement typique acquiert facilement
de nouvelles compétences alimentaires : chaque
nouvelle expérience est source d’apprentissage,
lorsqu’elle est réalisée dans la période critique, c’est-
à-dire entre 0 et 2 ans (Issanchou & Nicklaus, 2018). Si
L A R E V U E DE ST I N É E AU X LOG OPÈ DE S M E M B R E S DE L’U PL F
les apprentissages ne se font pas durant la période
optimale, il faut souvent mettre en place des stratégies
d’entraînement spécialisées, de la répétition (l’enfant
nécessite davantage de pratique pour acquérir des
compétences efficaces), un apprentissage structuré et
des adaptations environnementales. Il est essentiel
d’orienter précocement les enfants avec TAP vers des
traitements qui bénéficient d’un soutien empirique.
Au niveau logopédique, on identifie habituellement trois
types d’approche : sensorielle, fonctionnelle oro-motrice
ou sensori-motrice et comportementale (Morris et al. ;
2017). Les points suivants s’intéressent aux traitements
utilisés pour les troubles de l’alimentation en pédiatrie
et aux recherches actuelles sur ces approches.
1. Les approches sensorielles
Les techniques sensorielles sont populaires (Barton et
al., 2015; Morris et al., 2017; Peterson, Piazza, & Volkert,
2016 ; Zimmer et al., 2012). Elles sont souvent utilisées,
soit dans les prises en charge individuelles, soit dans les
programmes de traitement interdisciplinaires. Il s’agit
notamment de la manipulation de la nourriture avec
les mains, de stimulations orales à l’aide de vibrations,
de l’utilisation d’ustensiles texturés visant à améliorer
la conscience sensorielle, de « régimes » sensoriels, etc.
Dans l’état actuel des connaissances, il n’existe aucune
preuve qu’un traitement utilisant des techniques
sensorielles seules entraîne une amélioration de la
prise orale de nourriture. Il importe donc d’informer les
familles de l’absence de données probantes concernant
l’efficacité des thérapies sensorielles et le cas échéant,
de surveiller les effets du traitement en déterminant
des objectifs spécifiques, explicites et fonctionnels et en
fixant une date limite pour atteindre les objectifs fixés.
3
www.beckmanoralmotor.com
DOSSIER • HORS-SÉRIE
Compétences Psycho-social
alimentaires
Traitement oro-moteur Approche
Techniques posturales comportementale
Modifications de
Adaptations techniques
l’environnement
Manœuvres facilitatrices
Guidance parentale
Stratégies d’alimentation
Stimulations sensorielles
2. Les approches fonctionnelles oro-motrices
La terminologie « intervention oro-motrice » est un
terme générique regroupant différentes approches
complémentaires ; elles font partie des recommandations
de l’ASHA dans la prise en charge des troubles
alimentaires chez l’enfant.
2.1 L’intervention oro-motrice chez le bébé
prématuré
L’intervention oro-motrice chez le bébé prématuré est bien
documentée (Arvedson, 2019; Morris et al., 2017 ; Perroteau
et al., 2018 ; Liu et al., 2017). Des protocoles standardisés
d’intervention motrice orale chez le prématuré, étudiés
dans des essais randomisés contrôlés, mettent en
évidence une amélioration de la transition de la nutrition
artificielle (ex : par sonde naso-gastrique) vers l’alimentation
orale autonome et une maturation des compétences
alimentaires. L’effet synergique de solutions sucrées (ex :
Babycalmine) et de la succion non-nutritive (avec une
sucette) est démontré comme traitement médicamenteux
de la douleur lors de gestes thérapeutiques mineurs (ex :
changement de perfusion). Enfin, la consommation de lait
maternel chez les prématurés est corrélée positivement
avec une augmentation du poids, de la taille et du
périmètre crânien. En revanche, la force d’aspiration de la
succion ne semble pas affectée par les stimulations orales :
l’aspiration est plus faible chez les bébés prématurés nés
avant 32 semaines et elle augmenterait naturellement chez
tous les bébés, qu’ils aient bénéficié ou pas de stimulations
orales (Skaaning et al., 2020).
2.2 Les exercices oro-moteurs chez l’enfant
Une variété d’exercices de motricité orale est décrite
dans la littérature ; il s’agit notamment d’étirements, de
tapotements, de vibrations, de pressions, de massages,
d’effleurements, d’exercices de souffle et d’autres
exercices des muscles buccaux. Ces exercices ont pour
objectifs d’agir sur le tonus musculaire et les mouvements
de la langue, d’améliorer l’amplitude des mouvements et
d’augmenter la force et l’endurance pendant l’alimentation
18
orale. Selon la revue de littérature réalisée par Morris
(2017), quelques études soutiennent l’utilisation des
exercices oro-moteurs pour réduire la poussée de la
langue (notamment le protocole de Beckman3), mais dans
l’état actuel des connaissances, aucune preuve d’autres
avantages ne peut être mise en évidence.
2.3 L’intervention sensori-motrice
Les fonctions sensori-motrices orales concernent tous
les aspects et mouvements de la cavité orale et du
pharynx, jusqu’au niveau du sphincter œsophagien
supérieur, au moment où la nourriture entre dans
l’œsophage (Arvedson, 2019). L’intervention sensori-
motrice est multimodale : elle est directe lorsqu’elle
propose à l’enfant des exercices oraux afin d’encourager
l’exploration buccale et d’améliorer les mouvements et
patterns. Elle est indirecte, lorsqu’il s’agit notamment
d’aménager l’environnement ou de travailler sur la
posture et l’installation de l’enfant. Les stimulations des
structures orales doivent être réalisées avec précaution;
en effet, les gestes invasifs peuvent générer des
mécanismes aversifs chez l’enfant.
Le plan de soins logopédiques s’articule autour de
quelques principes généraux (fig. 8) s’inscrivant dans
une modalité tantôt directe, tantôt indirecte (Arvedson,
2019; Korth & Rendell, 2015 ; Morris & Klein, 2000).
• L’amélioration de la préparation à l’alimentation
consiste à réguler les rythmes et les routines
des repas et à aménager l’environnement pour
améliorer les capacités de compréhension et de
concentration de l’enfant (ex : réduire les distracteurs
tels que la télévision durant le repas) ou tenir compte
de ses particularités sensorielles. Ainsi, Zobel-
Lachiusa (2015) a mis en évidence l’efficacité de
stratégies sensorielles (ex : lumière tamisée, casque
anti-bruit) pour améliorer les repas des enfants
TSA, pour augmenter le confort des familles et
diminuer le stress lié aux repas. Il convient enfin
de veiller aux signaux de communication, tant au
niveau expressif que réceptif (ex : proposer une
séquence visuelle sous forme de pictogrammes), pour
soutenir la compréhension et réduire les troubles du
comportement.
• Sachant l’impact négatif du stress et de l’anxiété
autour du repas sur le bien-être des enfants et
des parents (Mitchell et al., 2013), la relation
de confiance entre l’enfant, les parents et le
logopède doit être au centre de la prise en charge.
Une intervention axée sur la guidance parentale
permet d’optimiser les pratiques parentales et le
développement alimentaire de l’enfant ; en effet, ce
sont les parents qui contrôlent la nourriture offerte
à l’enfant ; ils ont une responsabilité au niveau de
la qualité, la diversité et la quantité des aliments
présentés et peuvent influencer la manière dont se
déroule le repas. Leur rôle est crucial, notamment
pour diminuer la réponse néophobique (refus de
goûter des aliments nouveaux) de l’enfant (Wardle et
al., 2003 ; Carruth, Ziegler, Gordon, & Barr, 2004)
19
• L’enfant et sa famille sont intégrés au moment de
la planification et de l’implémentation du plan de
soin. Le clinicien tient compte des préférences et
habitudes alimentaires de la famille. La notion de
« patient partenaire » prend ici tout son sens : la mise
en commun de savoirs respectifs et complémentaires
dans un processus de concertation est indispensable
si l’on vise l’implication de la famille dans les soins et
son autonomie (Lecocq at al., 2018).
• L’objectif de la prise en charge est d’améliorer
ou de restaurer l’alimentation par voie orale. Les
exercices et aménagements proposés doivent être
fonctionnels et améliorer aussi vite que possible la
prise orale de nourriture.
• L’adaptation de la posture et de l’installation de
l’enfant visent l’alignement structurel tête-cou-
tronc afin d’améliorer la tenue de la tête, éviter
les mécanismes compensatoires pathologiques et
obtenir une déglutition sécurisée.
• Le travail du tonus et des patterns de la mandibule,
de la langue, des lèvres, des joues et du voile du
palais visent à remplacer les mouvements anormaux
et à améliorer la coordination des mouvements
durant l’alimentation.
L A R E V U E DE ST I N É E AU X LOG OPÈ DE S M E M B R E S DE L’U PL F
• L’amélioration ou la normalisation des expériences
sensorielles au repas est conditionnée à l’exposition
aux aliments. Ainsi, il convient de varier dès que
possible les caractéristiques sensorielles des
aliments présentés à l’enfant pour agir sur la
diversification alimentaire (ex : varier le timing de
présentation de la nourriture, varier les textures, les
goûts, la température des aliments, modifier la taille
et la forme du bolus, etc.).
• Les traitements sensori-moteurs sont inclus de
manière naturelle et fonctionnelle dans les routines
de la vie quotidienne, avec une priorité accordée aux
soins bucco-dentaires complets et réguliers.
Les interventions oro-motrices donnent de meilleurs
résultats en combinant une approche directe et indirecte
intégrant l’enfant, sa famille et son environnement
(Arvedson, 2010, 2019), en favorisant l’apprentissage
implicite et en maximisant les pratiques dans les routines
de la vie quotidienne et dans des environnements naturels
(Eckman et al., 2008). Enfin, l’approche multimodale
semble la plus efficace, notamment pour stimuler et
renforcer la mastication, en combinant des exercices
de motricité orale, des stimulations sensorielles, la
modification des textures, le positionnement de l’enfant
et le rythme des repas (Wilson et al., 2021).
2022 • N°03
 Améliorer la préparation à l’alimentation

Privilégier la relation (confiance) Enfant / feeder /environnement

Intégrer l’enfant et sa famille Planification / implémentation

Améliorer/restaurer l’alimentation Fonctionnalité

Adapter la posture et les mouvements corporels Améliorer la motricité orale

Améliorer le tonus et les patterns Remplacer les mouvements anormaux

Améliorer la coordination

Normaliser les expériences sensorielles orales au repas En lien avec les aliments

Inclure les traitements sensorimoteurs dans les routines Fonctionnalité

Figure 8 : Principes généraux de l’intervention sensori-motrice,

traduction et adaptation d’après Arvedson (2019)
L A R E V U E DE ST I N É E AU X LOG OPÈ DE S M E M B R E S DE L’U PL F

2.4 L’implémentation de l’apprentissage moteur
Sheppard (2008) met en évidence quelques stratégies
influençant l’efficacité de l’apprentissage oro-moteur et
l’adéquation des performances en cas de déficience oro-
motrice :
• fournir une rétroaction extrinsèque : l’adulte agit
comme un guide pour l’enfant en lui donnant des
informations sur l’adéquation des performances.
Ainsi, le plaisir de l’adulte lors de la performance de
l’enfant est particulièrement utile aux débutants et
fait office de renforcement (McKirdy et al., 2008).

• respecter la séquence du développement

alimentaire de l’enfant typique (ce qui implique de
maîtriser cette séquence) ;
• proposer des tâches d’entraînement spécifiques
en lien avec la compétence-cible ; dans un premier
temps, la tâche peut être simulée (ex : simuler le
geste masticatoire au moyen de Chewy-Tubes® (fig.
9) puis transférer le plus rapidement possible la tâche
entraînée dans un contexte d’alimentation, avec un Figure 9 : Chewy-Tubes®
objectif de fonctionnalité) ;
• proposer un apprentissage implicite privilégiant 3. Les approches comportementales
l’action aux explications, avec façonnage des
comportements attendus et renforcement de toute Les manifestations comportementales du TAP sont
réussite ; nombreuses ; les repas sont souvent décrits par les
parents comme une « bataille » : mécanismes de refus
• maximiser les stratégies de répétition et les
et de défense actifs ou passifs, allongement de la
opportunités de pratiquer : l’intensité et la répétition
durée des repas, nauséeux ou vomissements fréquents
permettent d’acquérir une représentation du(des)
durant le repas, sélectivité parfois extrême (ex : 3 à 10
mouvement(s) à réaliser et d’intégrer la coordination
aliments différents), stockage de la nourriture en bouche
de mouvements impliqués dans la tâche. Au fur
(packing), etc. Ces manifestations peuvent survenir
et à mesure de la progression de l’apprentissage,
de manière secondaire, après guérison de problèmes
les mouvements sont mieux construits, l’adulte
médicaux primaires (ex: fistule, lymphangiome), lorsque la
peut diminuer le soutien à apporter et l’enfant
période optimale d’apprentissage est dépassée, après un
commence à s’autocorriger, pour enfin automatiser
épisode d’ étouffement ou encore suite à des manœuvres
les mouvements ;
invasives au niveau de la sphère orale (Swigert, 2000).
• alterner les pratiques : les séquences alimentaires
sont présentées dans un ordre aléatoire en alternant Les interventions comportementales (fig.10) ont pour
les pratiques différentes acquises précédemment principe de modifier le comportement de l’enfant
(ex: mâcher un chips, l’avaler, puis boire de l’eau à en augmentant les actions et/ou les comportements
petites gorgées au gobelet, puis boire à la paille). La appropriés et en réduisant les comportements
pratique aléatoire soutient la capacité de récupérer inadaptés ou indésirables (ASHA). Elles suggèrent donc
ce qui a été appris précédemment et de le refaire de d’enseigner à l’enfant le comportement attendu. Dans
manière appropriée (Schmidt & Wrisberg, 2004) ; le domaine du TAP, les interventions comportementales

DOSSIER • HORS-SÉRIE 20
bénéficient d’un soutien empirique solide : l’efficacité
des thérapies alimentaires comportementales est
démontrée par des paramètres objectifs et mesurables
et pour des pathologies de base variées : trisomie 21
et enfants avec histoire médicale complexe (Eckman et
al., 2008), TSA (Peterson, 2016), mangeur « chipoteur »
(Babik, 2021), syndrome de charge (Smith, 2021), etc.
Les prises en charge comportementales impliquent un
entraînement des parents : en effet, les parents ne sont
pas nécessairement conscients qu’ils peuvent renforcer
les comportements négatifs de leur enfant. Par ailleurs,
les parents sont en première ligne pour le transfert et la
généralisation des acquis. Ces interventions sont toujours
réalisées en parallèle avec une surveillance médicale et
nutritionnelle des enfants ; en effet, il est requis que le
patient soit jugé physiologiquement prêt (ex : s’autoriser
une légère perte de poids le temps de l’apprentissage).
Les méthodes par renforcement sont axées sur la
contingence caractérisée par la vitesse de réaction de
la réponse donnée à l’enfant. Le renforcement peut
être positif : l’adulte félicite, récompense l’enfant
lorsque le comportement cible est observé dans
l’optique d’augmenter la probabilité de reproduction
du comportement. Dans ce cas, il s’agit d’un stimulus
motivant. Le renforcement négatif inversement augmente
la fréquence d’un comportement souhaité en supprimant
la condition rendant le comportement improbable (ex :
réduire la taille des bouchées, ne plus acheter de chocolat,
de sorte que l’enfant ne mange plus de chocolat).
But Stratégie
thérapeutique
Renforcement positif
Renforcement négatif
Augmentation des
comportements
alimentaires appropriés
Structuration de
l’environnement en
contexte de repas
Estompage
Diminution des
comportements Procédure d’extinction
alimentaires indésirables
Renforcement des
Entraînement des
compétences du
parents
« feeder »
Figure 10 : Synthèse des approches comportementales
(traduction et adaptation d’après Arvedson, 2019)
21
Les méthodes par inhibition ont pour objet de réduire
la fréquence des comportements alimentaires
problématiques, par la mise en place de différentes
procédures telles que l’extinction qui consiste à négliger
le comportement problématique, à ne pas y prêter
attention (ex : ignorer les cris, le nauséeux) ; l’application
d’une conséquence négative après l’observation
du comportement problématique (ex : ramasser les
aliments jetés par terre) et la désensibilisation en
exposant progressivement l’enfant au stimulus-cible
jusqu’à l’acceptation de sa présence (ex : approcher
progressivement la cuillère de la bouche de l’enfant, laisser
l’aliment devant l’enfant jusqu’à ce qu’il s’apaise).
Les méthodes environnementales mettent l’accent sur
l’environnement lors des repas, en contrôlant les stimulus
et en privilégiant un cadre sans distracteurs. Elles visent
un régime alimentaire et des ustensiles adaptés au
développement de l’enfant. Elles mettent en place le
principe d’exposition répétée, en présentant de manière
répétée les aliments-cibles à l’enfant : l’appréciation d’un
aliment est un apprentissage (Issanchou & Nicklaus, 2018).
En termes de timing, elles déterminent les horaires des
repas pour tenter de promouvoir la motivation par la
faim, limitent la durée des repas (maximum 30 minutes)
L A R E V U E DE ST I N É E AU X LOG OPÈ DE S M E M B R E S DE L’U PL F
et soignent les transitions, notamment par la mise en
place de routines visant à faciliter le passage à table.
Exemples
Félicitations lors de l’acceptation des bouchées.
Récompense sous forme de nourriture préférée ou d’un
jeu/jouet.
Proposer une pause immédiatement
après l’acceptation de la bouchée.
Réduire la taille des bouchées.
Adaptation des chaises, des ustensiles.
Organisation des rythmes des repas.
Environnement tenant compte des particularités
sensorielles de l’enfant (lumières, bruits)
Commencer par de petites bouchées (0,5 CC) et
augmenter progressivement la taille des bouchées.
Négliger les cris.
Maintenir la cuillère ou la bouchée à proximité de la
bouche de l’enfant sans faire de commentaires.
Associer progressivement le parent en tant que
« nourrisseur » en lui fournissant des conseils sur la
manière de mettre en œuvre le plan de traitement.
2022 • N°03
 Premièrement, il appartient au clinicien d’essayer
de comprendre pourquoi l’enfant a un trouble du
comportement alimentaire (ex : cracher), à quel moment
cela se produit (ex : avec quel type d’aliments), quelles
en sont les manifestations et ce que l’enfant cherche à
obtenir ou à éviter par son comportement. Comprendre
et analyser le trouble du comportement alimentaire
implique l’observation d’un repas en contexte naturel
en s’intéressant d’une part à l’enfant et d’autre part
aux réponses que donne le parent à l’enfant. Une fois
la situation cernée, le clinicien peut aider les parents à
comprendre le comportement de l’enfant pour réagir
de manière appropriée et ainsi permettre à l’enfant de
réagir adéquatement.
Comme dans toute prise en charge logopédique, les effets
de la prise en charge sont contrôlés par des variables
objectives et mesurables. Dans le domaine du TAP, citons
par exemple la taille des bouchées acceptées (de 0,5 CC
à 2 CC), le pourcentage de bouchées acceptées (nombre
de bouchées acceptées divisé par le nombre de bouchées
présentées * 100), la propreté de la bouche après
déglutition, à vérifier avec un écouvillon ou « Toothette
» (fig. 11) , une grille d’observation des comportements
aux repas, le nombre d’aliments acceptés, les quantités
L A R E V U E DE ST I N É E AU X LOG OPÈ DE S M E M B R E S DE L’U PL F
absorbées (ex : Protocole d’évaluation du TAP, Grevesse,
Morsomme, Hermans, 2022).
Figure 11 : Écouvillon pour soins buccaux
Et les parents ?
Les pratiques alimentaires parentales et le stress
parental influencent le développement alimentaire de
l’enfant (Hubbs-Tait et al., 2008; Mitchell et al., 2013).
En effet, les stratégies mises en place par les parents
pour faire goûter à l’enfant un aliment nouveau ont des
répercussions sur ses préférences alimentaires souvent
à long terme (Nicklaus, 2009). La modélisation parentale
(ex : manger avec l’enfant, manger le même aliment) et
le principe d’exposition répétée (présenter plusieurs fois
de suite le même aliment, même si au départ cet aliment
est rejeté par l’enfant) sont des principes robustes
associés à l’acceptation d’aliments nouveaux chez
l’enfant (Issanchou, S., & Nicklaus, 2018). Inversement,
des pratiques d’alimentation trop permissives ou trop
autoritaires sont davantage associées à des difficultés
d’alimentation chez l’enfant (Hubbs-Tait et al., 2008).
Manger est pour la plupart des enfants une fonction
naturelle, associée au plaisir. Lorsqu’un enfant présente
un TAP, la formation, le soutien et l’entraînement
parental par des cliniciens spécialisés sont indispensables
(Eckman et al., 2008 ; Manikam, 2000, Lamm, Hallström &
Landgren, 2021). En séance logopédique, ce soutien peut
se faire en trois temps :
DOSSIER • HORS-SÉRIE
• modélisation de l’intervention par le logopède,
le(s) parent(s) observe(nt) ;
• intervention conjointe, le logopède donne un
feedback au(x) parent(s) ;
• reproduction de l’intervention par le(s) parent(s) à
domicile le jour même.
Cet entraînement parental vise notamment à augmenter
les compétences parentales dans le domaine alimentaire, à
leur enseigner des techniques de présentation d’aliments
efficaces, à augmenter la modélisation et à gérer la
néophobie. Lorsque les difficultés sont trop importantes,
avec des répercussions graves sur la santé de l’enfant ou la
santé mentale de la famille, il convient parfois de recourir à
des programmes de guidance multidisciplinaires intensifs
à domicile, ambulatoires ou résidentiels, dont l’efficacité à
court et long termes est démontrée (Shalem, et al., 2016 ;
Silverman et Begotka, 2018).
Des sessions collectives de guidance, permettent à des
couples de parents de comprendre le TAP, d’apprendre les
techniques de présentation des aliments, de s’entraîner
aux stratégies enseignées dans un environnement
structuré et de les généraliser à domicile. La dynamique
de groupe suscite un soutien et une motivation entre
pairs et le partage d’un vécu souvent commun (Evrard,
Thomas, Grevesse, Leybaert, 2019). Dans ce domaine,
la télépratique, à condition qu’elle soit dispensée
par des cliniciens spécialisés permet d’observer des
améliorations sur des variables comportementales,
telles que la mise en place de routines lors des repas,
l’acceptation d’ustensiles en bouche, l’acceptation
d’aliments nouveaux , sur des variables fonctionnelles,
telles que le contrôle salivaire ou la consommation des
liquides à la paille et enfin sur la qualité de vie des familles
(Hill et Miller, 2012, Malandraki et al., 2014, Raatz, 2021).
Conclusion
Le trouble alimentaire pédiatrique est une problématique
complexe et multifactorielle nécessitant une intervention
interdisciplinaire tant au niveau de l’évaluation que
du suivi. Cette approche interdisciplinaire s’appuie
sur quatre composantes : le statut médical, le statut
nutritionnel, les compétences alimentaires et les
préoccupations psychosociales. L’orientation précoce
des enfants avec TAP vers des cliniciens et équipes
spécialisés est essentielle. Dans l’état actuel des
connaissances, seules les approches comportementales
bénéficient d’un soutien empirique solide. Elles doivent
se situer au cœur de la prise en charge interdisciplinaire.
Les interventions fonctionnelles sensori-motrices sont
également recommandées bien qu’il existe encore des
controverses quant à leur spécificité. Les cliniciens ne
doivent pas exclure les approches novatrices , à condition
toutefois de vérifier les effets du traitement à court et
moyen terme avec des variables objectives, spécifiques
et fonctionnelles. Enfin, la prise en charge de l’enfant
avec TAP englobe ses parents et plus largement son
environnement, dans un partage de connaissances et
une relation de confiance mutuelle.
22
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